4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

Классификация разделяет кровотечения в послеродовом периоде по времени возникновения:

•раннее — в течение 24 ч после родов;

•позднее — после 24 ч после родов до 42 дней (6 нед).

Кроме того, в отечественном акушерстве выделяют кровотечение в раннем послеродовом (2 ч после родов).

Классификация ВОЗ (WHO’ classification):

•первичное послеродовое кровотечение;

•вторичное послеродовое кровотечение;

•задержка отделения и выделения плаценты.

18.5.1.Кровотечения в раннем послеродовом периоде Early postpartum haemorrhage

18.5.1.1.Определение Definition

Кровотечением в раннем послеродовом периоде называют патологические кровяные выделения из половых путей, возникающие в течение первых 2 ч после родов.

18.5.1.2.Статистика Statistics

Кровотечения в раннем послеродовом периоде встречаются в 2–5% родов.

18.5.1.3.Этиология Etiology

В отечественном акушерстве выделяют следующие основные причины, вызывающие кровотечение:

•гипотония и атония матки;

•задержка в полости матки частей плаценты;

•травмы мягких тканей родового канала;

•нарушения свертывающей системы крови, приобретенные и врожденные.

NB! Для определения этиологии кровотечения используют условное обозначение — «4Т»:

«тонус» — снижение тонуса матки (tonus);

«ткань» — наличие остатков детского места в матке (tissue);

«травма» — разрывы мягких родовых путей и матки (trauma);

«тромбин» — врожденные коагулопатии, нарушение гемостаза (thrombine).

Сточки зрения практического акушерства следует прибавить еще одно «Т» — терапия (массивная инфузия растворов, длительный прием спазмолитических и токолитических ЛС или дезагрегантов, антикоагулянтов и др.).

Кровотечение может быть вызвано сочетанием нескольких перечисленных причин, тогда оно принимает угрожающий характер.

18.5.1.4.Патогенез Pathogenesis

Физиологический послеродовый период, включая остановку послеродового кровотечения обеспечивается многими факторами. В первую очередь это сокращение мышц матки и образование тромбов в сосудах плацентарной площадки. При контракции и ретракции мышечного слоя матки происходят сжатие маточных сосудов и их втягивание в толщу миометрия, что способствует их сдавлению и остановке кровотечения. Одновременно сокращается мышечный слой самих маточно-плацентарных артерий, вновь трансформируемых в спиралевидные. Под влиянием факторов свертывания крови и тканевых активаторов из плаценты в маточных артериях плацентарной площадки начинают формироваться тромбы, закрывающие просвет сосудов. Сначала тромбы рыхлые, непрочно связаны со стенками сосудов и могут легко отрываться и вымываться истекающей из плацентарной площадки кровью при пониженной сократительной способности матки. Формирование плотных фибриновых тромбов, надежно соединенных с сосудистой стенкой, требует времени. Надежный гемостаз с участием тромбообразования достигается спустя 2–3 ч. Нарушение одного из двух указанных факторов приводит к кровотечению в раннем послеродовом периоде.

18.5.2. Гипотония и атония матки Uterine hypoand atonia

Наиболее частая причина послеродовых кровотечений — нарушение сократительной способности матки, когда она теряет свой тонус, не сокращается, и физиологическая остановка кровотечения становится невозможной. Вторая основная причина послеродовых кровотечений — травмы мягких родовых путей.

18.5.2.1.Определение Definition

Гипотония матки (uterine hypotonia) — резкое снижение тонуса и сократительной способности матки.

Атония матки (uterine atonia) — полное отсутствие тонуса и сократимости гладкой мускулатуры матки: ее нервно-мышечный аппарат находится в состоянии паралича. Матка не реагирует на средства, повышающие ее тонус. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

В целом подобное разделение условно. Трудно сразу отличить гипотоническое кровотечение от атонического, поэтому целесообразно пользоваться единым термином «гипотоническое кровотечение», а об атонии матки говорить после того, как все мероприятия оказались неэффективными, и кровотечение продолжается. Гипотония матки — обратимое состояние.

18.5.2.2.Этиология Etiology

Этиология гипотонического и атонического кровотечения разнообразна. Одни факторы риска послеродового кровотечения связаны с предшествующими беременностями и гинекологическими заболеваниями, другие — с настоящей беременностью, а некоторые появляются в процессе родов. Тщательный первоначальный опрос и обследование роженицы позволяют выявить факторы риска, попытаться кровотечение предупредить и быть готовыми к оказанию помощи.

•Факторы, связанные с предшествующими беременностями и гинекологическими заболеваниями и вызывающие анатомическую неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миома матки, рубцы на матке после операций (консервативная миомэктомия, ушивание перфоративного отверстия после искусственного аборта, кесарево сечение), перенесенные в прошлом воспалительные заболевания и инфекционные заболевания в послеабортном и послеродовом периодах. Многократные аборты и роды приводят к замене значительной части мышечной ткани матки соединительной тканью, что снижает сократительную способность и эластичность миометрия. Наиболее угрожаемы по кровотечению первородящие и многорожавшие, которые имели затянувшиеся или затрудненные предыдущие роды или аномалии отделения и выделения плаценты. Фоновые экстрагенитальные заболевания (СД, ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушения свертывающей системы крови, анемия) влияют на сократительную способность матки и определяют компенсаторные возможности организма женщины в случае кровотечения.

•Факторы, проявившиеся в течение данной беременности и вызывающие функциональную неполноценность матки: чрезмерное растяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода; функциональная неполноценность матки и ее нижнего сегмента при ПОНРП, предлежании и низком прикреплении плаценты. Тяжелая ПЭ, эклампсия и смерть плода часто сопровождаются коагулопатическими кровотечениями из матки.

•Факторы, проявившиеся в процессе родов: утомление в родах в результате длительных и болезненных схваток, упорной слабости родовой деятельности, быстрых и стремительных родов. Нарушению сократительной способности матки способствуют быстрое извлечение плода при акушерских операциях и чрезмерно активное ведение последового периода. На сократительную способность миометрия влияет хориоамнионит в родах, длительное применение окситоцина и токолитиков, общая анестезия и ЭДА.

Гипо- и атония матки, вплоть до шоковой матки, может развиться вторично при состояниях или заболеваниях матери, сопровождающихся полиорганной недостаточностью (тяжелая ПЭ, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции, экстремальные состояния — травмы, тяжелые инфекции). Кровотечение может сопровождать шок различной этиологии (токсический, болевой, анафилактический), синдром сдавления нижней полой вены, ЭАЖ.

Гипо- и атония матки может быть вызвана сочетанием нескольких перечисленных причин.

18.5.2.3.Клиническая картина Clinical features

Клиническая картина гипотонии матки представлена основным симптомом — массивным кровотечением из послеродовой матки. Алая кровь вытекает струей или выделяется большими сгустками. Кровотечение может быть непрерывным или волнообразным.

•При непрерывном кровотечении матка остается дряблой, не реагирует на попытки повысить ее тонус (введение утеротоников, наружный массаж, ручное обследование стенок полости). При массивном кровотечении быстро появляются симптомы, связанные с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Постепенно развивается картина геморрагического шока.

•При чередовании эпизодов кровотечения с временным восстановлением тонуса матки нарушение сократительной способности миометрия продолжает постепенно нарастать. Несмотря на то что матка отвечает на консервативное лечение, объем кровопотери увеличивается. При волнообразном кровотечении небольшими порциями происходит временная адаптация родильницы к незаметно развивающейся гиповолемии. АД обычно не снижается, но появляются тахикардия и бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек.

NB! Выраженность клинической картины зависит от скорости и длительности кровотечения и исходного состояния родильницы.

При массивной (2% от массы тела), но медленной кровопотере симптомы острого малокровия бывают менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой потере того же или даже меньшего количества крови.

NB! Основная доля материнских смертей является результатом не быстрых и массивных кровопотерь, а обусловлена неэффективным лечением волнообразно текущего длительного кровотечения низкой интенсивности, при котором врач психологически откладывает принятие стратегических решений.

При длительном и необильном кровотечении, когда общее состояние пациентки «явно не нарушено», на определенном этапе происходит срыв механизмов компенсации, более выраженный и необратимый.

Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное (0,3% от массы тела), не превышающее физиологическую норму кровотечение может вызвать тяжелую клиническую картину (геморрагический шок) у пациенток с дефицитом ОЦК (ПЭ, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение) и анемией.

вание стенок полости матки позволяет диагностировать разрыв матки и задержку части плаценты в матке.

При коагулопатиях кровь, вытекающая из матки, алая, жидкая и не образует сгустков.

18.5.2.6.Лечение Treatment

Лечение направлено на остановку кровотечения и восполнение ОЦК, своевременную диагностику гиповолемического шока, поддержку функций жизненно важных органов.

NB! Главная задача лечения — остановка кровотечения.

Лечение при гипотоническом кровотечении включает консервативные и хирургические методы, его начинают без промедления. Лечение будет эффективным при быстром оказании квалифицированной помощи в определенной последовательности.

NB! Среднее время от начала послеродового кровотечения до гибели родильницы составляет 2 ч.

Сначала необходимо убедиться в целости родившегося последа. При подтверждении целости последа приступают к консервативным методам остановки кровотечения.

Если эти методы малоэффективны, незамедлительно переходят к хирургическим методам вплоть до чревосечения и удаления источника кровотечения — матки. Правило «большого пальца»1 (rule of thumb) — при кровопотере до 1 л проводят консервативное лечение; кровопотеря более 1 л требует перехода к хирургическому этапу.

NB! Все манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения проводит одновременно весь персонал (по отработанной «партитуре»). Они направлены на повышение тонуса и сократительной способности мышцы матки на фоне восполнения ОЦК и объема циркулирующих эритроцитов.

Мероприятия по остановке кровотечения Measures to stop the bleeding

Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии обязательно сопровождаются постоянным подсчетом кровопотери. На предварительном этапе обязательны следующие мероприятия (10 шагов).

•Мобилизация свободного персонала. Не оставляя пациентку без присмотра, необходимо позвать на помощь опытного акушера-гинеколога,

1 Некий общий принцип, который может применяться к ситуации, недостаточно прописанной в правилах.

владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реа- ниматолога, лаборанта, гемотрансфузиолога.

•Начальная оценка объема кровопотери: визуально или с помощью почкообразного лотка +20% (при доставке пациентки машиной скорой помощи можно использовать шоковый индекс при отсутствии тяжелой формы ПЭ) (рис. 18.19). Из-за специфики родового акта и послеродового периода попытки создания приборов (весов и других инструментов) для измерения величины кровопотери успехом не увенчались. Так называемый гравиметрический метод с применением лотков имеет погрешность около 20%, причем почти всегда в сторону уменьшения. В связи с этим к величине, полученной гравиметрически, необходимо добавить эти 20%, что приблизит вычисляемый объем потерянной крови к реальному.

•Начальная оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура тела, ЧДД).

•В зависимости от тяжести состояния женщины определить место оказания помощи и доставить туда пациентку.

•Установление аллергоанамнеза (если позволяет состояние пациентки).

•Опорожнение мочевого пузыря с оставлением постоянного катетера.

•Катетеризация двух периферических вен (катетеры № 14–16G) для начала инфузии.

•При необходимости определить группу крови, Rh-фактор, взять кровь для анализа на совместимость; если необходимо — для «прикроватного теста».

•Проверить наличие и при необходимости заказать препараты крови (в соответствии с группой и Rh-принадлежностью).

•По возможности установить причину кровотечения («4Т»: тонус, ткань, травма, тромбин).

Рис. 18.19. Лоток для сбора крови

Мероприятия определяются величиной кровопотери. При кровопотере не более 300–400 мл производят наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку: дно матки охватывают ладонью и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки. Массаж продолжают до тех пор, пока матка полностью не сократится и кровотечение не прекратится. Оценивают состояние родильницы (пульс, АД, цвет кожи и слизи-

Клеммирование маточных сосудов по Н.С. Бакшееву, Генкелю–Тиканадзе, И.Д. Квантилиани считают неприемлемыми ввиду малой эффективности и травматичности.

Недопустима повторная ручная ревизия матки, не дающая эффект и оттягивающая время начала оперативного лечения.

В случае отсутствия эффекта от перечисленных методов следует, не теряя времени, приступить к хирургическим методам остановки кровотечения.

NB! Если кровотечение прекратилось, следует закрепить успех другими консервативными методами, помогающими сохранить тонус сократившейся матки. Для этого внутривенно вводят Карбетоцин♠, а в полость матки можно ввести внутриматочный баллон из латекса (гидротампонада матки). Допустимо только после остановки кровотечения!

При сильном кровотечении нужна немедленная мануальная компрессия аорты под контролем пульсации бедренной артерии. При адекватной компрессии аорты пульс на бедренной артерии не определяется, и тогда кровотечение должно уменьшиться.

NB! Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки — возобновление или продолжение кровотечения (объем 1,5% массы тела и более) — позволяет поставить диагноз атонического кровотечения и приступить к чревосечению и хирургическим методам остановки кровотечения. Недопустима повторная ручная ревизия матки.

Алгоритм введения утеротоников представлен в табл. 18.3.

Оперативный этап Surgical phase

Хирургические методы лечения (surgical treatment) всегда связаны с чревосечением. Хирургические методы остановки гипотонического кровотечения:

•ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки маточных и маточно-яичниковых артерий;

•гемостатические компрессионные швы на матку [Б-Линча (B-Lynch), Перейра и в модификации Рымашевского–Радзинского];

•перевязка внутренних подвздошных артерий;

•ангиографическая эмболизация маточных артерий или баллонная тампонада внутренних подвздошных артерий — при отсутствии серьезных гемодинамических нарушений у пациентки (в клиниках, где имеются соответствующее оборудование и персонал);

•ампутация или экстирпация матки.

Этап хирургической помощи включает перевязку маточных сосудов. После вскрытия брюшной полости накладывают лигатуры на маточные артерии и маточно-яичниковые артерии (собственные связки яичника) с обеих сторон и выжидают некоторое время (30–40 мин).