3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кузин_Учебник_Хирургические_болезни
.pdfпенно прогрессирует, разрушает ткани грудной стенки. Так как гнойный экссудат не всасывается, то он может прорваться в бронх или разрушить ткани грудной клетки и выйти за пределы плевральной полости. В послед нем случае образуются гнойники между мышцами грудной клетки, под ко жей, которые могут выходить через кожные покровы наружу (empyema ne cessitatis).
Обильные отложения фибрина и спайки на плевре при торпидном тече нии воспалительного процесса в плевральной полости, как правило, рых лые, грануляции вялые, образование соединительной ткани и отграничение воспаления швартами бывают замедлены. В толще рыхлых шварт и вялых грануляций появляются новые мелкие очаги инфекции. При таких измене ниях создаются условия для перехода острого процесса в хронический. Пер востепенное значение для превращения острой эмпиемы в хроническую имеет постоянное инфицирование плевральной полости. Оно возникает при открытой эмпиеме, когда имеется сообщение полости эмпиемы с оча гами деструкции в легких (абсцесс, гангрена и др.), с гнойниками в тканях грудной клетки, с бронхоплевральными свищами.
Микробная флора при эмпиеме плевры обычно смешанная — аэробная (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, синегнойная па лочка и др.) и анаэробная. Наиболее часто встречается неклостридиальная анаэробная инфекция (пептострептококки и др.), в большинстве случаев обнаруживаемая при абсцессах легких и других гнойных процессах.
Классификация эмпием
По клиническому течению эмпиемы плевры подразделяют на острые и хронические.
А.Острые (длительность заболевания до 8 нед).
Б.Хронические (длительность заболевания более 8 нед). Как острые, так и хронические эм пиемы разделяют следующим образом.
I.По характеру экссудата: а) гнойные; б) гнилостные.
II. По характеру микрофлоры: а) специфические (туберкулезные, грибковые, т. е. микотические); б) неспецифические (стафилококковые, диплококковые, анаэробные и др.); в) вы званные смешанной микрофлорой.
I I I . По распространенности процесса: а) свободные эмпиемы: тотальные (при рентгеноло гическом исследовании легочной ткани не видно), субтотальные (определяется только верхуш ка легкого); б) ограниченные (осумкованные вследствие образования шварт).
IV. По локализации ограниченные эмпиемы разделяют на: а) пристеночные, б) базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого), в) интерлобарные (в междолевой борозде), г) апи кальные (над верхушкой легкого), д) парамедиастинальные (прилежащие к средостению), е) мно гокамерные, когда гнойные скопления в плевральной полости расположены на разных уровнях
иразделены между собой спайками (рис. 6.16).
V. По характеру патологического процесса в легком, являющегося причиной эмпиемы: а) парапневмонические (сочетание эмпиемы с пневмонией); б) сочетанные с деструктивным про цессом в легком (абсцесс, гангрена легкого); в) метапневмонические (нагноение абактериального парапневмонического плеврита или гидроторакса).
VI. По характеру сообщения с внешней средой: а) закрытые, не сообщающиеся с внешней средой; б) открытые эмпиемы с плевроорганным, бронхоплевральным или плеврокожным свищом.
Клиническая картина и диагностика. Все формы острой эмпиемы плевры имеют общие симптомы: кашель с выделением мокроты, одышка, боли в груди, повышение температуры тела, а также признаки интоксикации орга низма. По современным представлениям, клиника эмпиемы плевры укла дывается в картину тяжелого синдрома системной реакции на воспаление, которая при несвоевременных лечебных мероприятиях может дать начало развитию сепсиса и полиорганной недостаточности.
При закрытой эмпиеме кашель сопровождается выделением небольшого количества мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением
значительного количества мокроты, как правило, свидетельствуют о нали чии бронхоплеврального свища. Особенно большое количество мокроты боль ные отделяют в положе нии на здоровом боку, ко гда создаются условия для улучшения оттока гноя.
При тотальной эмпие ме больные из-за резкой боли и одышки не могут лежать и принимают по ложение полусидя. При отграниченных эмпиемах болевой синдром выражен слабее. Не принимая вы нужденного положения, больные чаще лежат на пораженной стороне груд ной клетки, что ограничи вает ее дыхательные экс курсии, а вместе с этим уменьшает боль.
У большинства больных имеются одышка в покое, цианоз губ и кистей рук,
Рис. 6.16. Виды эмпиемы плевры.
1 — верхушечная (апикальная); 2 — междолевая (интерлобарная); 3 — базальная; 4 — пристеночная; 5 — пневмоторакс; 6 — прорыв гноя под кожу (осложнение эмпиемы плевры).
свидетельствующие о выраженной дыхательной недостаточности, кислород ном голодании и ацидозе. Пульс обычно учащен до 110—120 в 1 мин. Темпе ратура тела, как правило, высокая и иногда, особенно при гнилостной и неклостридиальной анаэробной инфекциях, имеет гектический характер. Кли ническая картина похожа на сепсис (необходимы неоднократные посевы при выявлении инфекции). При положительном результате можно с уверенно стью говорить о сепсисе. Отсутствие температурной реакции свидетельствует обычно об ареактивности организма, но не исключает сепсис.
При исследовании грудной клетки отмечают отставание пораженной по ловины при дыхании. Межреберные промежутки расширены и сглажены вследствие давления экссудата и расслабления межреберных мышц. При сравнении двух складок кожи, взятых на симметричных местах обеих поло вин грудной клетки, можно отметить, что на больной стороне кожная складка несколько толще, а исследование более болезненно.
При образовании субпекторальной флегмоны мягкие ткани грудной стенки в области начинающегося прорыва гноя из плевры становятся плот ными, пальпация болезненна; в последующем появляется флюктуация.
Для скопления экссудата в плевральной полости характерно ослабление или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов. Перкуторно вы пот в плевральной полости можно определить при содержании в ней не ме нее 250—300 мл экссудата. Если содержимым плевральной полости является только экссудат, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса—Да- муазо—Соколова. Скопление большого количества гноя приводит к смеще нию средостения в здоровую сторону и сдавлению здорового легкого. По этому внизу у позвоночника на здоровой стороне определяют треугольной
181
формы участок укорочения перкуторного звука (треугольник Грокко—Раух- фусса). Жидкость оттесняет и частично коллабирует кортикальные отделы легкого.
При отграниченных эмпиемах скопление гноя иногда перкуторно опре делить трудно.
При пиопневмотораксе выявляют тупой перкуторный звук над участком с верхней горизонтальной границей, соответствующей скоплению гноя, и тимпанический звук над участком скопления воздуха. При аускультации оп ределяют ослабление или почти полное отсутствие дыхательных шумов и усиленную бронхофонию в зоне скопления экссудата. При наличии бронхоплеврального свища и хорошо дренируемой через бронх полости отмеча ют усиленное бронхиальное дыхание (амфорическое), обусловленное резо нансом, который создается в большой полости при прохождении воздуха через бронхиальный свищ.
В крови отмечается высокий лейкоцитоз (свыше 10 000), резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Нередко наблюдается анемия. Содержание белка в плазме уменьшается до 50—60 г/л главным об разом за счет альбумина; увеличивается количество а,- и (32-глобулинов. По тери белка (в первую очередь альбумина) с экссудатом снижают онкотическое давление крови, что приводит к потерям жидкости, гиповолемии.
Развитие эмпиемы плевры сопровождается нарушением функций сер дечно-сосудистой системы, дыхания, печени, почек и эндокринных желез. Эти нарушения могут развиваться остро или постепенно. Особенно тяжелые нарушения возникают при прорыве в плевральную полость абсцесса легко го, имеющего широкое сообщение с воздухоносными путями. Возникаю щий при этом пиопневмоторакс сопровождается тяжелыми расстройствами, которые могут быть охарактеризованы как шок.
Большие нарушения выявляют в белковом и водно-солевом обмене. Нередко изменяется иммунореактивность организма. Понижаются пока
затели гуморального и клеточного иммунитета, как при всяком тяжелом гнойном процессе.
Наряду с симптомами, характерными для всех эмпием плевры, отдель ные формы ее имеют свои особенности. Отграниченные эмпиемы характе ризуются болезненностью и укорочением перкуторного звука только в об ласти скопления гноя. При апикальной эмпиеме нередко отмечают отек ру ки и надключичной области, явления плексита, синдром Бернара—Горнера. При базальном плеврите боли локализуются в нижней части грудной клет ки, подреберье, верхней части живота. Боль нередко иррадиирует в лопатку, плечо и другие части тела в зависимости от того, какой нерв вовлечен в вос палительный процесс.
Диагностика эмпиемы плевры основывается на данных анамнеза, физикального и инструментального исследования. При полипозиционном рент генологическом исследовании выявляют гомогенную тень, обусловленную экссудатом. О наличии воздуха свидетельствует горизонтальный уровень жидкости и скопление воздуха над ним.
При отсутствии воздуха экссудат в плевральной полости определяется в виде затемнения с дугообразной (косой) верхней границей. Большое скоп ление гноя дает интенсивное гомогенное затемнение соответствующей по ловины грудной клетки, при этом средостение смещается в здоровую сто рону, диафрагма оттесняется книзу и купол ее не дифференцируется.
При отграниченных пристеночных эмпиемах тень экссудата имеет полу веретенообразную форму с широким основанием у грудной стенки. Внут ренний контур ее выпуклый и как бы "вдавливается" в легкое. При отграни-
182
|
|
ченных эмпиемах в других отделах |
|||||||
|
|
плевральной |
полости |
тень |
может |
||||
|
|
быть различной формы (треугольная, |
|||||||
|
|
полушаровидная и т. д.). |
|
|
|||||
|
|
Рентгенологические |
методы |
ис |
|||||
|
|
следования |
и |
особенно компьютер |
|||||
|
|
ная томография помогают уточнить |
|||||||
|
|
характер изменений в легких (абс |
|||||||
|
|
цесс, бронхоэктазы, пневмония), что |
|||||||
|
|
необходимо для выбора метода лече |
|||||||
|
|
ния (рис. 6.17). |
|
|
|
||||
|
|
Диагноз уточняется |
при пункции |
||||||
|
|
плевры. |
Полученный |
экссудат |
на |
||||
Рис. 6.17. Схема компьютерной томограм |
правляют |
для |
бактериологического |
||||||
(определение вида микрофлоры и ее |
|||||||||
мы легких. |
|
||||||||
1 — абсцесс легкого: 2 |
эмпиема плевры; 3 — |
чувствительности к антибиотикам), а |
|||||||
также цитологического исследования |
|||||||||
бронхоэктаз. |
|
||||||||
|
|
(могут |
быть |
обнаружены |
раковые |
||||
|
|
клетки, друзы актиномицет, сколек- |
|||||||
сы эхинококка при разрыве нагноившейся кисты и т. д.). |
|
|
|
При тотальной эмпиеме пункцию производят по заднеаксиллярной ли нии в шестом-седьмом межреберьях, при ограниченных эмпиемах — в месте наибольшего укорочения перкуторного звука и определяемого рентгеноло гически затемнения.
Во время пункции плевры павильон иглы соединяют со шприцем с по мощью короткой резиновой трубки, чтобы не впустить в плевральную по лость воздух. При отсоединении шприца трубку пережимают. Откачивание жидкости производят вакуум-отсосом или шприцем Жане. Во избежание осложнений не рекомендуется за один прием удалять более 1500 мл жид кости.
Лечение. Независимо от этиологии и формы острой эмпиемы плевры при лечении необходимо обеспечить: 1) раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или дренированием ее; 2) ско рейшее расправление легкого применением постоянной аспирации, лечеб ной гимнастики (раздувание резиновых баллонов и т. д.); в результате рас правления легкого висцеральный и париетальный листки плевры приходят в соприкосновение, происходит их спаяние и полость эмпиемы ликвидиру ется; 3) рациональную антибактериальную терапию (местную и общую); 4) поддерживающую терапию — усиленное питание, переливание компо нентов крови (при анемии, гипопротеинемии, гипоальбуминемии) и кровезамещающих жидкостей. Не следует забывать о поддержании сердечной деятельности назначением соответствующих препаратов. До определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам целесообразно при первых пункциях вводить антибиотики широкого спектра действия, подавляющие как аэробную, так и анаэробную микрофлору: цефалоспорины последнего поколения (фортум-цефтазидим и др.), карбапенемы (тиенам, имипенем и др.), метронидазол или антисептики (диоксидин до 100 мг в 100—150 мл физиологического раствора и др.). При туберкулезной эмпиеме вводят туберкулостатические препараты.
При свободных эмпиемах плевры применяют постоянное промывание плевральной полости через две трубки (плевральный лаваж). Антисептиче скую жидкость вводят через задненижнюю трубку (седьмое-восьмое межреберья), а отсасывают — через верхнепереднюю (установленную во втором
183
межреберье). Спустя 2—3 дня после улучшения отсасывание жидкости про водят через обе трубки и добиваются полного расправления легких. При на личии бронхиального свища этот метод противопоказан из-за возможности попадания жидкости в бронхиальное дерево.
Широкая торакотомия с резекцией ребер, санацией плевральной поло сти и последующим дренированием показана только при наличии больших секвестров и сгустков свернувшейся крови. При подозрении на наличие не скольких участков отграниченной эмпиемы показана видеоторакоскопия для проведения тщательного удаления напластований фибрина, разрушения разграничивающих шварт, промывания плевральной полости антибактери альными препаратами и последующим дренированием. Аналогичная проце дура проводится при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости, при необходимости проведения декортикации легкого. Торакото мия показана, если нет видеоторакоскопической аппаратуры. При отсутст вии эффекта от указанных мероприятий, когда становится очевидным, что легкое, замурованное плевральными рубцами (швартами), расправить не возможно, показана ранняя декортикация легкого (торакотомия с удалени ем измененной висцеральной плевры, спаек или шварт), что приводит к бы строму расправлению легкого и облитерации полости плевры.
6.5.2.3. Хроническая эмпиема
При длительности заболевания более 2 мес (8 нед) эмпиему плевры счи тают хронической.
Этиология и патогенез. Хроническая эмпиема является исходом острой. Причиной этого могут быть особенности патологического процесса и ошиб ки, допущенные при лечении больного острой эмпиемой плевры.
К первой группе причин относят наличие большого бронхоплеврального свища, препятствующего расправлению легкого и обусловливающего посто янное инфицирование плевры; распространенную деструкцию легочной ткани с образованием больших легочных секвестров; многополостные эм пиемы; снижение реактивности организма больного.
Ко второй группе причин относится недостаточно полное удаление экс судата и воздуха из плевральной полости при проведении лечебных пункций
идренирования; нерациональная антибактериальная терапия; недостаточно активное проведение мероприятий, направленных на расправление легкого
илечение процесса, обусловившего развитие эмпиемы плевры; ранние ши рокие торакотомии, после которых не создаются условия для герметизации плевральной полости.
Длительный воспалительный процесс в плевре способствует образова нию толстых неподатливых рубцовых спаек, которые удерживают легкое в спавшемся состоянии и сохраняют гнойную полость. Это приводит к посте пенному истощению больного вследствие потерь белка с гнойным отделяе мым и амилоидозу органов и тканей.
Клиническая картина и диагностика. При хронической эмпиеме темпера тура тела может быть субфебрильной или даже нормальной. Если наруша ется отток гноя, она становится гектической, больного беспокоит кашель с гнойной мокротой.
При осмотре выявляют деформацию грудной клетки на стороне эмпие мы вследствие сужения межреберных промежутков. У детей развивается сколиоз с выпуклостью в здоровую сторону.
Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем.
184
Дыхательные шумы над полостью эмпиемы не выслушиваются.
Для уточнения размеров эмпиематозной полости производят плеврографию в положении лежа на спине и на больном боку; если возможно, вы полняют компьютерную томографию. При подозрении на бронхоплевральный свищ показана бронхография.
Лечение. При хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесо образно попытаться провести повторную видеоторакоскопическую опера цию для санации плевральной полости и выяснения причин задержки за живления. После этого необходимо наладить хорошее дренирование плев ральной полости с более активной аспирацией и промыванием полости ан тисептическими средствами. Одновременно проводят дыхательную гимна стику, направленную на расправление легкого.
При неэффективности этих мероприятий для ликвидации гнойной по лости производят плеврэктомию или ограниченную торакомиопластику (резекцию 3—5 ребер над полостью) и тампонаду санированной остаточной полости мышечным лоскутом на ножке ("живая пломба"), который несколь кими швами фиксируется к плевре. При этом ликвидируется бронхоплевральный свищ. Эта операция дает сравнительно хорошие функциональные и косметические результаты. В последние десятилетия обширная торако пластика с удалением 8—10 ребер не применяется.
При больших размерах гнойной полости выполняют плеврэктомию (де кортикацию) легкого. Операция заключается в иссечении всех спаек, по крывающих легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют. Функция его восстанавливается.
При бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое нагноение в плевральной полости, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову). При множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса (хронический абсцесс, бронхоэктазы) показана плеврэктомия с одновременной резекцией пораженной части легкого.
6.5.3. Опухоли плевры
Различают первичные и вторичные опухоли плевры. Первичные опухоли могут начать свой рост из любых тканей плевры или грудной клетки.
Вторичные опухоли представляют собой метастазы злокачественных опу холей других органов в плевру.
6.5.3.1. Первичные опухоли плевры
Доброкачественные и злокачественные опухоли исходят либо из соедини тельнотканной пластинки плевры (мезенхимомы), из мезотелия (мезотелиомы) или из тканей грудной стенки (фибромы, хондромы, остеомы, нейриномы, ангиомы, саркомы и др.). Опухоли, исходящие из тканей грудной клетки, не отличаются от аналогичных опухолей, возникающих в других областях те ла. В процессе роста они распространяются в плевральную полость.
Опухоли, исходящие из мезотелия, подлежащей соединительной ткани и содержащихся в ней кровеносных и лимфатических сосудов, по строению трудноотличимы друг от друга. Мезотелиомы могут быть доброкачествен ными и злокачественными.
Мезотелиомы возникают из мезотелия плевры, клетки которого облада ют свойствами эпителия и одновременно свойствами клеток соединитель-
185
ной ткани. Поэтому по классификации ВОЗ мезотелиомы разделяют по харак теру клеток, преобладающих в опухоли. В соответствии с гистологической структурой выделяют мезотелиомы эпи телиальные, фиброзные и смешанные.
Злокачественные опухоли мезотелиального происхождения по структуре также разделяют на опухоли с преобла данием эпителиального (рак) или со единительнотканного (саркома) компо нента. Иногда они имеют смешанный
Рис. 6.18. Мезотелиома плевры. характер и содержат в структуре элемен ты рака и саркомы (карциносаркомы).
Доброкачественные опухоли, исходя щие из тканей грудной клетки, не нуждаются в рассмотрении, потому что не отличаются от аналогичных опухолей другой локализации. Опухоли, произрастающие из плевральных листков (мезотелиомы и мезенхимомы), по характеру роста делят на доброкачественные и злокачественные. По мак роскопическому виду мезотелиомы разделяют на локализованные (преиму щественно доброкачественные) и диффузные (преимущественно злокачест венные)
Мезотелиома локализованная в большинстве случаев бывает доброкачест венной с выраженным фиброзным строением. Однако наблюдаются иногда и злокачественные формы. Для доброкачественной мезотелиомы характерны медленный рост, четкое отграничение узла опухоли, имеющего круглый или овальный вид. Опухоль имеет хорошо выраженную васкуляризованную кап сулу. Своей свободной поверхностью она выступает в просвет плевральной полости и иногда имеет довольно длинную ножку. Это дает ей возможность в некоторых случаях, при достаточно длинной ножке, проникать в междоле вую щель легкого и имитировать опухоль легкого. Если основание мезотелио мы широкое, то оно стелется по плевре, при этом плевральный листок зна чительно утолщается и интимно срастается с грудной стенкой.
При небольших размерах локализованные мезотелиомы клинически себя не проявляют. При значительных размерах опухоли она сдавливает легкое и вызывает умеренное нарушение дыхания, кашель, боль в груди, повышение температуры тела. Иногда бывает заметно выбухание грудной стенки соот ветственно локализации опухоли, отставание пораженной части груди при дыхании. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в этой области. При локализации опухоли в куполе плевры боль иррадиирует в плечо, появляется синдром Бернара—Горнера.
Наибольшую информацию о локализации и распространенности мезоте лиомы дают компьютерная томография и рентгенологическое исследование (рис. 6.18). Для дифференциальной диагностики необходимо произвести пункцию новообразования с последующим гистологическим или цитологи ческим исследованием. При локализованной злокачественной мезотелиоме с преобладанием фибробластических элементов цитологическое исследова ние пунктата плевры и экссудата не всегда позволяет уточнить диагноз. В труд ных для диагностики случаях целесообразно произвести торакоскопию и прицельную биопсию.
Доброкачественная мезенхимальная опухоль исходит из соединитель нотканной пластинки плевры, расположенной под слоем мезотелия. Опу холь бывает различных размеров и локализации. Опухоли больших размеров
186
вызывают компрессию прилежащих органов. Сдавление легкого вызывает одышку, боли в боку. Прорастание и сдавление межреберных нервов сопро вождается межреберной невралгией, а при сдавлении средостения развива ется синдром верхней полой вены.
Лечение. Необходимо возможно раннее удаление опухоли, после чего, как правило, исчезают явления остеоартропатии и симптомы, обусловлен ные компрессией органов средостения.
Злокачественные опухоли. Диффузная мезотелиома протекает, как прави ло, злокачественно. Диффузный рост опухоли ускоряет ее распространение по плевре и ее лимфатическим путям. Она прорастает в междолевые щели, ле гочную ткань, лимфатические узлы корня легкого и средостения. Распростра няясь на легкое, опухоль словно панцирем сковывает легкое, уменьшает объ ем легочного поля. Наиболее ранним рентгенологическим признаком диф фузной мезотелиомы является асептический плеврит — скопление жидкости в плевральной полости, часто геморрагического вида. Раннее накопление экс судата в плевральной полости мешает выявлению изменений в плевре при рентгенологическом исследовании. Точность исследования может быть улуч шена после удаления экссудата, так как позволит увидеть неравномерный ха рактер утолщения плевры, бугристость ее, напластования и тяжи на плевре. Раннему выявлению диффузной мезотелиомы может способствовать компь ютерная томография, с помощью которой даже без удаления экссудата можно распознать характерные для этой опухоли патологические изменения в плев ральных листках, распространенность опухоли по плевре, взаимоотношения ее с тканями грудной стенки, легкими, средостением. Наиболее точно изме нения в плевральной полости можно выявить с помощью торакоскопии. Она помогает при всех видах поражений плевры рано выявить опухоль, опреде лить степень ее распространенности и взаимоотношения с другими органами, взять материал для биопсии и произвести некоторые манипуляции.
Определить с большой достоверностью толщину плевральных листков, жидкость и ее количество в плевральной полости можно с помощью УЗИ.
При злокачественной мезотелиоме болезнь развивается быстро и, как правило, в течение нескольких месяцев завершается летальным исходом.
При локализации опухоли в области купола плевры возможны боли в об ласти плеча (синдром Бернара—Горнера).
Классификация стадий мезотелиомы плевры (1997 г.)
Т — первичная опухоль
Тх — первичная опухоль не выявлена. ТО — нет признаков первичной опухоли.
Т1— ограниченная опухоль париетальной плевры.
Т2 — опухоль распространяется на легкое, внутригрудную фасцию, диа фрагму, перикард.
ТЗ — опухоль прорастает в мышцы грудной стенки, ребра, клетчатку сре достения, его органы.
Т4 — опухоль распространяется на противоположную плевру, легкие, брюшину, внутрибрюшные органы, ткани шеи.
N — регионарные метастазы
Nx — регионарные метастазы не выявлены.
N0 — нет регионарных метастазов.
187
N1 — метастазы в перибронхиальные лимфатические узлы или лимфа тические узлы корня легкого на стороне поражения.
N2 — метастазы в медиастинальные или в лимфатические узлы в области карины на стороне поражения.
N3 — метастазы в лимфатические узлы средостения, в корень легкого, прескаленные и подключичные лимфатические узлы противоположной сто роны.
М — отдаленные метастазы
Мх — отдаленные метастазы не выявлены. МО — нет отдаленных метастазов.
Ml — имеются метастазы в отдаленных органах.
Диагностика мезотелиомы основана на особенностях клинической карти ны, данных компьютерной томографии, торакоскопии, рентгенологическо го исследования, при которых обнаруживают плоскую пристеночную тень. Данные торакоскопии и биопсии подтверждают диагноз.
Первичная саркома плевры вырастает из субмезотелиальной соединитель нотканной пластинки. Опухоль распространяется диффузно по плевре, по ходу кровеносных и лимфатических сосудов легкого и плевры. Клиническая симптоматика при ней развивается быстрее, чем при злокачественной мезотелиоме (раке плевры). Дифференцировать опухоли плевры необходимо с опухолями грудной стенки, осумкованными плевритами, метастазами опу холей, исходящими из других, отдаленных органов.
Лечение. Основным методом лечения локализованных опухолей плевры является хирургический, предусматривающий удаление опухоли в пределах здоровых тканей. При прорастании опухоли в грудную стенку или легкое производится резекция этих органов. Результаты операции, как правило, малоутешительные. При диффузных (обычно злокачественных) мезотелиомах, как правило, проводят симптоматическое лечение. Применяют обезбо ливающие средства, разгрузочные пункции плевры с удалением экссудата и введением в плевральную полость химиотерапевтических препаратов для снижения темпа экссудации и стимуляции процесса облитерации полости.
6.5.3.2. Вторичные метастатические опухоли
Возможны три пути распространения опухоли на плевру: имготантационный (из опухолей окружающих органов и тканей), лимфогенный (наиболее часто встречается при раке молочной железы, желудка, матки) и гематоген ный. Наиболее часто метастазирование в плевру проявляется в виде раково го лимфангита или в виде множественных солитарных узелков.
Клиническая картина и диагностика. В начальной стадии клиническая картина вторичного опухолевого процесса в плевре схожа с таковой при су хом плеврите. На пораженной стороне появляются боли, иногда шум тре ния плевры, асимметричность дыхательных движений. В дальнейшем в плевральной полости быстро накапливается экссудат, приобретающий ге моррагический характер; возникает одышка, не соответствующая количест ву экссудата. Диагностика основана на особенностях клинической картины, данных компьютерной томографии и рентгенологического исследования, при которых обнаруживают плоскую пристеночную тень. Нахождение рако вых клеток при цитологическом исследовании экссудата, полученного во время пункции плевры или торакоскопии, подтверждает диагноз опухоли
188
метастатического происхождения. С помощью современных методов иссле дования выявляют первичную опухоль органа, послужившую источником отдаленных метастазов.
Лечение. Проводят симптоматическую терапию. Применяют также цитостатические препараты для уменьшения количества экссудата или облите рации плевральной полости.
Г л а ва 7. ПИЩЕВОД
Пищевод — мышечная трубка длиной около 35 см, по которой пища из глотки поступает в желудок, изнутри он выстлан слизистой оболочкой, снаружи окружен соединительной тка нью. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и достигает XI грудного позвонка. Выделяют три части: шейную, грудную и брюшную. Шейная часть, включая фарингоэзофагеальный сегмент, простирается от перстневидного хряща (С5) до яремной вырезки грудины (Th,), грудная — от яремной вырезки рукоятки грудины (Th2) до пищеводного отверстия диа фрагмы (Th10). Брюшная длиной 2—3 см соответствует переходу пищевода в желудок (Thn ). В грудном отделе пищевода выделяют: 1) верхнегрудной отдел— до дуги аорты; 2) среднегрудной — соответствующий бифуркации трахеи и дуге аорты; 3) нижнегрудной — от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.
Вход в пищевод расположен на уровне перстневидного хряща и отстоит от переднего края верхних резцов на 14—16 см (рот пищевода). В этом месте имеется первое физиологическое сужение, второе находится на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом, третье соответствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы.
В шейном и начале грудного отдела (до уровня дуги аорты) пищевод расположен слева от средней линии. В среднегрудном отделе он отклоняется вправо и лежит справа от аорты, а в нижнегрудном отделе вновь отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой располо жен спереди от аорты. Такое анатомическое расположение следует учитывать при операцион ных доступах: к шейному отделу — левосторонний, к среднегрудному — правосторонний, к нижнегрудному — левосторонний трансплевральный.
Слизистая оболочка пищевода образована многослойным плоским эпителием, который пе реходит в однослойный эпителий желудочного типа на уровне зубчатой линии, расположенной несколько выше анатомической кардии. Подслизистая основа представлена рыхлыми соедини тельнотканными и эластическими волокнами, слизистыми железами. Мышечная оболочка со стоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон. В верхних 2/3 пищевода мыш цы поперечнополосатые, в нижней трети — гладкие. Снаружи пищевод окружен рыхлой во локнистой соединительной тканью, в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы. Серозную оболочку имеет только брюшной (абдоминальный) отдел пищевода.
Кровоснабжение шейного отдела пищевода осуществляется из нижних щитовидных арте рий, грудного — из собственно пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветвей бронхиаль ных и межреберных артерий, абдоминальный — из восходящей ветви левой желудочной и вет ви нижней диафрагмальной артерий. В грудном отделе кровоснабжение пищевода носит сег ментарный характер.
Отток венозной крови из нижнего отдела пищевода происходит в левую желудочную вену (часть воротной вены) и далее — в воротную вену, из верхних отделов пищевода в нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены, далее — в систему верхней полой вены. Таким образом, в области пищевода имеются анастомозы между системой воротной и верхней полой вен. Лимфоотток от шейного отдела пищевода осушествляется к околотрахеальным и глубо ким шейным лимфатическим узлам, от грудного отдела — в трахеобронхиальные, бифуркаци онные, паравертебральные лимфатические узлы. Для нижней трети пищевода регионарными лимфатическими узлами являются паракардиальные, а также узлы, расположенные в области левой желудочной и чревной артерий. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается не посредственно в грудной проток. Этим можно объяснить то, что в некоторых случаях вирховский метастаз появляется раньше, чем метастазы в регионарные лимфатические узлы.
Иннервацию пищевода осуществляют ветви блуждающих нервов, образующие на его поверх ности переднее и заднее сплетения. Интрамуральные нервные сплетения — мышечно-кишеч- ное (ауэрбахово) и подслизистое (мейснерово) — состоят из волокон, отходящих от этих спле тений. Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы, грудную — ветви блуждаю щих нервов и волокна симпатического нерва, брюшную — ветви чревного нерва. Парасимпа-
189