Клинические рекомендации / лимфомы+у+взрослых+гепатиты+В+и+С

2

КР128

Ключевые слова

Лимфома

Вирусный гепатит В

Вирусный гепатит С

Диагностика

Химиотерапия

Иммунохимиотерапия

Лечение

3

КР128

Список сокращений

АН - аналоги нуклеоз(т)идов ВДХТ – высокодозная химиотерапия

ЛКМЗ – лимфома из клеток маргинальной зоны\

НХЛ – неходжскинские лимфомы ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

HCV-вирусный гепатит С

4

КР128

Термины и определения

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Уровень достоверности доказательств – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и\или как метод лечения заболевания.

5

КР128

1. Краткая информация

1.1 Определение

Вирусные гепатиты В и С могут быть ассоциированы с большинством видов лимфом (диффузной В-крупноклкточной лимфомой, фолликулярной лимфомой, лимфомой из клеток маргинальной зоны, хроническим лимфолейкозом и др.).

Реактивация вирусного гепатита, индуцированная химиотерапией, наблюдается значительно чаще при инфицировании вирусом гепатита В, редко встречается при HCVинфекции.

1.2 Этиология и патогенез

Патогенетические механизмы лимфогенеза разные. К ним относятся:

хроническая антигенная стимуляции В-лимфоцита,

взаимодействие через поверхность иммуноглобулина с родственным антигеном

HCV.

Также в патогенезе участвует белок Е2, вирусы гепатита С, которые имеют высокое родство к СТ81 и рецепторам низкой плотности. Связывание белка Е2 с СТ81 вызывают различные изменения в В-лимфоците, активируя патогенный каскад реакций.

1.3 Эпидемиология

В мире насчитывается 350-400 миллионов человек, которые хронически инфицированы вирусом гепатита В, и ежегодно около 1 млн человек умирают от связанных с вирусом гепатита В инфекций. Распространенность гепатита С в разных странах колеблется от 0,1-. Около 150 млн человек хронически инфицированы вирусом гепатита С, и ежегодно более 350 тыс. человек умирают от связанной с гепатитом С патологии печени.

Распространенность вирусного гепатита у гематологических больных тоже колеблется от 0,5-. Международной группой Интерлиф, которая базируется в Европе, в Северной Америке и Австралии, было сделано контролируемое исследование, и было показано, что в группе с неходжкинскими лимфомами инфицированность вирусным гепатитом С выше, чем в контрольной группе.

1.4 Кодирование по МКБ 10

С81 – болезнь Ходжкина

С82 – фолликулярная(нодулярная) неходжкинская лимфома

С83 – Мелкоклеточная (диффузная) лимфома

6

КР128

С84периферические и кожные Т-клеточные лимфомы

С85другие и неуточненные типы неходжкинских лимфом

1.5 Классификация

В-клеточные опухоли из периферических (зрелых) В-лимфоцитов:

Хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов (лимфоцитарная лимфома)

В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз Лимфома маргинальной зоны селезенки (+/-ворсинчатые лимфоциты)

Волосатоклеточный лейкоз Лимфоплазмоцитарная лимфома Болезни тяжелых цепей Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома

Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа

Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (+/- моноцитоидные В-лимфоциты)

Фолликулярная лимфома Лимфома из клеток мантийной зоны

Диффузная В-крупноклеточная лимфома Медиастинальная диффузная В-крупноклеточная лимфома Первичная лимфома экссудатов Лимфома/лейкоз Беркитта

Т- и ЕК-клеточные опухоли из клеток-предшественников Т-лимфоцитов:

Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников (Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников)

Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) Т-лимфоцитов Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

7

КР128

Т-клеточный лейкоз из больших гранулосодержащих лимфоцитов

Агрессивный ЕК-клеточный лейкоз

Т-клеточная лимфома/лейкоз взрослых (HTLV-1)

Экстранодальная ЕK-/T-клеточная лимфома, назальный тип

Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией

Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома

Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки

Грибовидный микоз/синдром Сезари

Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т-/0-клеточная, с первичным поражением кожи

Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная

Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома

Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т-/0-клеточная, с первичным системным поражением

1.6 Клинические признаки

Обычно лимфомы проявляются стойким безболезненным увеличением периферических лимфоузлов. Часто имеются B-симптомы— лихорадка, ночные поты, потерю массы тела более 10% за последние полгода. Возможно появление жалоб утомляемость и зуд. Первые симптомы лимфом могут быть связаны с поражением лимфоузлов грудной или брюшной полости, а также с экстранодальным ростом опухоли. Если первичный очаг располагается в средостении, больные чаще всего жалуются на постоянный кашель и неприятные ощущения в груди. Изредка при обращении выявляют синдром верхней полой вены. Иногда поражение лимфоузлов средостения протекает бессимптомно и обнаруживается только при рентгенографии грудной клетки. Поражение забрюшинных, брыжеечных и тазовых лимфоузлов наблюдается при очень многих лимфомах. До тех пор, пока лимфоузлы этих локализаций не достигнут гигантских размеров или не вызовут сдавление полых органов, заболевание может протекать бессимптомно. Поражение лимфоузлов брюшной полости, а также значительная спленомегалия проявляются постоянными болями в животе, чувством тяжести в животе и чувством распирания в животе, быстрым насыщением. Возможны кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение и даже перфорация. Симптомы, вызванные экстранодальным ростом опухоли, особенно характерны для некоторых лимфом высокой степени злокачественности. Изредка первые

8

КР128

симптомы заболевания бывают обусловлены анемией. Лимфомы высокой степени злокачественности могут проявляться сыпью, объемным образованием яичка, поражением костей, сдавлением спинного мозга, изредка диффузной опухолевой инфильтрацией мозговых оболочек. Поражение печени при лимфомах встречается часто, но редко бывает массивным и клинически проявляется далеко не всегда. Спленомегалия наблюдается более чем у 50 % пациентов.

Клиническая картина при вирусных гепатитах может быть разнообразной и зависит от активности воспалительного процесса в печени и длительности заболевания. В начале заболевания чаще появляются слабость, утомляемость, усиливающиеся при физических нагрузках, раздражительность, нарушение сна и настроения. Возникает головная боль, головокружения, потливость, длительное невысокое увеличение температуры тела.

Диспепсический синдром характеризуется жалобами на чувство тяжести и неприятные ощущения в области печени, тошноту, отрыжку, боли в животе, вздутие живота и метеоризм. Некоторые пациенты жалуются на плохой аппетит и непереносимость жирных блюд. Желтуха возникает еще у меньшего числа больных и не бывает интенсивной, чаще всего встречается легкая желтушность белковой оболочки глаз. Примерно, у половины пациентов возникает геморрагический синдром. Он проявляется кожными точечными кровоизлияниями на лице, туловище, легкостью возникновения синяков, частыми носовыми кровотечениями. В крови обнаруживаются нарушения в свертывающей системе.

У двух третей пациентов обнаруживают так называемые «печеночные знаки». Это телеангиоэктазии, которые имеют вид сосудистых звездочек размером от одного до 10 мм. Это капилляриты – расширенные мелкие сосуды – капилляры. Чаще они возникаю на щеках и спине. Может возникнуть расширение вен в области грудной клетки. И это пальмарная эритема – покраснение внутренних поверхностей кистей рук – «печеночные ладони». Ладонные поверхности кистей и стоп пациента покрыты мелкими розовыми пятнышками. Печень увеличена и уплотнена, иногда болезненна. У некоторых пациентов увеличение печени может быть единственным признаком заболевания. Часто обнаруживается и увеличенная селезенка.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется при сборе анамнеза заболевания выяснять следующее:[1-4].

1.Наличие бессимптомного увеличения лимфоузлов любой локализации.

2.Наличие жалоб, связанных с вовлечением слизистых оболочек глаза, желудочнокишечного тракта – боль, локальный отек, дисфагия.

3.Наличие жалобы на слабость, потливость, потерю веса.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

9

КР128

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется:

1.Проведение пальпации всех групп периферических лимфатических узлов, печени, селезенки, осмотр миндалин и полости рта, конъюнктивы глаз.

2.Определение наличия В-симптомов.

3.Определение статуса по ECOG (0-4)[1,3,4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендуется для диагностики лимфом, ассоциированных с вирусными гепатитами проведение обязательных лабораторных тестов.[1, 3, 4-5].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: получение максимального количества данных способствует правильной диагностике лимфом, ассоциированных с вирусными гепатитами.

Рекомендуется общий (клинический) анализ крови [1, 3, 4-5]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1++)

Комментарии: развернутый клинический анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов.

Рекомендуется биохимический анализ крови.[1, 3, 4-5].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1++)

Комментарий: включает обязательное определение следующих параметров - ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, электролиты, кальций.

Рекомендуется выполнить общий анализ мочи [1, 3, 4-5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Рекомендуется коагулограмма. [1, 3, 4-5]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –1++).

Рекомендуется исследование крови на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), антител к вирусам гепатитов В и С и проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) на эти вирусы. [1, 3, 4-5].

10