Терапия 78

Источником мочевой кислоты являются пуриновые основания (аденин и гуанин) – составные части нуклеиновых кислот, а также пуриновые нуклеозиды, из которых образованы АТФ и подобные соединения. Метаболизм пуриновых оснований регулируется несколькими ферментами.

У больных первичной подагрой причиной заболевания являются нарушения выведения мочевой кислоты почками.

Выведение уратов через почки включает четыре фазы: фильтрацию в клубочках, реабсорбцию в проксимальных канальцах, секрецию уратов, постсекреторную реабсорбцию. У больных подагрой наблюдаются как изолированные дефекты различных фаз выведения мочевой кислоты (снижение секреции, повышение реабсорбции), так и комбинированные нарушения.

Стойкая многолетняя гиперурикемия является обязательным и главным условием развития подагры, максимальной выраженности достигает уже к 25 годам. Однако средний возраст начала подагры составляет только 47 лет, т.к. для развития первичной подагры, как правило, необходимо сочетание гиперурикемии с такими приобретенными факторами, как употребление в пищу большого количества продуктов, содержащих много пуринов; избыточная масса тела.

Известен афоризм: «Партнерами гиперурикемии являются друзья изобилия».

Причины развития вторичной подагры обусловлены повышенным образованием уратов, замедлением выведения уратов почками или комбинацией этих нарушений.

Причины повышенного образования мочевой кислоты:

истинная полицитемия, вторичная полицитемия у больных с врожденными «синими» пороками сердца и с хроническими заболеваниями легких;

острые и хронические лейкозы, множественная миелома, лимфомы, карцинома почек и другие злокачественные опухоли;

гиперпаратиреоз;

псориаз (гиперурикемия связана с площадью поражения кожи);

гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия, талассемия и др.), врожденная гемолитическая анемия, пернициозная анемия и другие мегалобластные анемии;

некоторые врожденные дефекты коагуляции (болезнь Виллебранда);

инфекционный мононуклеоз (гиперурикемия в первые 10 дней);

гипоксемия;

значительная перегрузка скелетных мышц;

избыточное употребление в пищу продуктов, богатых пуринами;

злоупотребление алкогольными напитками;

гликогеноз I, III, V и VII типа.

Причины замедления выведения мочевой кислоты почками:

терминальная почечная недостаточность;

заболевания почек, не сопровождающиеся почечной недостаточностью, характеризующиеся преимущественно интерстициальными (канальцевыми) изменениями (поликистоз почек, анальгетическая нефропатия, гидронефроз);

кетоацидоз; ацидоз, обусловленный избытком молочной кислоты;

прием диуретических средств;

обезвоживание;

бериллиоз.

Другие (не вполне выясненные) причины:

-свинцовая интоксикация (в том числе, использование суррогатов алкогольных напитков, контакт с красителями, использование керамической посуды);

-гиперпаратиреоз;

-саркоидоз;

-гипотиреоз;

-нерациональное и неконтролируемое применение различных медикаментов (адельфан и его аналоги, препараты, содержащие тиазиды, и сам гипотиазид, малые дозы салицилатов, сульфаниламидные средства, антибиотики широкого спектра действия, кофеин, теофиллин (эуфиллин), циклоспорин, пиразинамид, этамбутамол);

-артериальная гипертензия.

Патогенетические механизмы

1.Кристаллизация уратов

2.Фагоцитоз кристаллов мочевой кислоты лейкоцитами

3.Высвобождение большого количества лизосомальных ферментов +4. Участие кининов и простагландинов

·Приступ развивается внезапно (обычно ночью).

·Характерны сильные боли, чаще всего в I-ом плюснефаланговом суставе, его припухлость, яркая гиперемия кожи с последующим шелушением.

·Лихорадка (иногда до 40 градусов), озноб, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

·Через 5-6 дней признаки воспаления полностью исчезают.

·Продолжительность приступов от 3 дней до 1,5 месяцев.

·Острые приступы повторяются с различными интервалами, захватывая все большее количество суставов, развивается хронический подагрический артрит со стойкой припухлостью и деформацией.

·Раньше всего вовлекаются мелкие суставы стоп

38. Первично-деформирующий остеоартроз. Этиология. Патогенез. Клиника.

Дифференциальная диагностика. Основные виды лечения.

Деформирующий остеоартроз (ДОА) – хроническое дегенеративное заболевание суставов, в основе которого лежит первичная дегенерация суставного хряща с последующим изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, что влечет за собой деформацию сустава

Этиология и патогенез

В развитии ДОА ключевую роль играют нарушения метаболизма хряща, воспаление и изменения субхондральной кости. Воспалительный процесс затрагивает практически все

структуры сустава с формированием хондрита, синовита и остеита. Хронический воспалительный процесс в синовиальной оболочке способствует изменению метаболизма хондроцитов и нарушению баланса между анаболическими и катаболическими процессами с преобладанием последних. В основе нарушения метаболизма хряща лежат количественные и качественные изменения протеогликанов – белково-полисахаридных комплексов, обеспечивающих стабильность структуры коллагеновой сети, которая является основой хрящевого матрикса.

Пороговое значение суммы усл. ед

ДОА определённый 8 ДОА вероятный 4–7 Диагноз отвергается <3

Примечание: Для диагноза ДОА необходимо наличие хотя бы одного из первых трёх признаков

В клинической картине ключевыми симптомами для деформирующего остеоартроза любой локализации являются следующие.

Это боль в суставах механического типа, она возникает при нагрузке на сустав, больше к вечеру, затихает в покое и ночью. Боли обусловлены трабекулярными микропереломами, костным венозным стазом и внутримедуллярной гипертензией, раздражением окружающих тканей остеофитами, спазмом околосуставных мышц. При развитии венозных стазов в субхондральном отделе возможны тупые «сосудистые» боли, возни кающие ночью и исчезающие при утренней активности.

Характерны «стартовые» боли в суставах, появляющиеся при первых шагах больного, затем исчезающие и вновь возникающие при продолжающейся нагрузке. Они могут быть признаком реактивного синовита. Развитие синовита сопровождается усилением боли, припухлостью сустава.

Периодическое «заклинивание» сустава («блокадная» боль) – внезапная резкая боль в суставе при малейшем движении, обусловленная суставной «мышью» – ущемлением кусочка некротизированного

хряща между суставными поверхностями. Боль исчезает при определенном движении, ведущем к удалению «мыши» с суставной поверхности. Регулярно встречается крепитация при движениях в суставе, стойкая деформация суставов, обусловленная костными изменениями,

сравнительно небольшое ограничение подвижности суставов, за исключением тазобедренного.

В анамнезе имеются механическая перегрузка сустава или травмы, воспалительных или метаболических заболеваний суставов, нарушения статики, нейроэндокринные заболевания,нарушения местного кровообращения, артроз у родителей.

Лечение ДОА

Общие задачи лечения деформирующего остеоартроза сводятся к предотвращению прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости, уменьшению боли и проявлений

синовита, улучшению функции суставов.Схематично лечение остеоартроза может быть представлено следующим образом.

А. Лекарственная терапия:

-«базисные» (хондропротективные) средства; -противовоспалительные препараты; -нестероидные противовоспалительные препараты; -кортикостероиды (внутрисуставно);

-средства, уменьшающие венозный стаз в субхонд-ральной кости.

B. Немедикаментозные методы:

-иглорефлексотерапия; -физиотерапевтические процедуры.

C. Реабилитация больных:

-медицинская (консервативная и хирургическая); -социальная.

39. Ревматоидный артрит. Определение, патогенез ревматоидного воспаления. Классификация.

Особенности суставного синдрома. Диагностические критерии. Лечение.

Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани, Сопровождающееся преимущественным поражением периферических суставов и развитием в них эрозивно-деструктивных изменений.

Этиологические факторы

Генетические факторы, тесная корреляция между развитием РА и антигенами системы

гмстосовместимости HLA DR1, DR4, DRW4, DW4, DW14.

Инфекционные агенты:

вирус Эпштейна-Барра

Ретровирусы(Т-лимфотропный вирус типа I человека)

Вирус краснухи

Вирус герпеса

3. Течение без заметного прогрессирования: сопровождается слабо выраженным

полиартритом с незначительной, но стойкой деформацией мелких суставов кистей

IV. По степени активности

1. Степень(минимальная активность)- небольшие боли в суставах, скованность по утрам до 30 минут, незначительные экссудативные явления в суставах, незначительная гипертермия над суставами. СОЭ до 20 мм\ч, α2-глобулины до 12 %, СРП ,показатели фибриногена, сиаловых кислот несколько повышены.

2 . Степень(средняя активность)-боли в суставах и в покое, скованность продолжается до полудня, умеренные стабильные экссудативные явления, умеренная гипертермия кожи над суставами, поражение внутренних органов выражено нечѐтко, СОЭ=25-40 мм\ч; лейкоциты крови-8-10х109\л α2-глобулинов до 15 %, СРП ++, заметное повышение сиаловых кислот, фибриногена.

3. Степень (высокая активность)-сильные боли в покое, выраженные экссудативные

явления в суставах , скованность в течение всего дня, выраженное ограничение подвижности, активный воспалительный процесс во внутренних органах (плеврит, перикардит, кардит, нефрит), СОЭ более 40 мм\ч, лейкоцитов крови – 15-20х109\л; α2глобулинов более 15 %; СРП +++; резко увеличено содержание фибриногена, сиаловых кислот.

V. Рентгенологическая стадия артрита

I. Околосуставной остеопороз

II. Остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные узуры

III. Остеопороз + сужение суставной щел множественные узуры

IV. Остеопороз + сужение суставной щели+ множественные узуры + костные анкилозы

VI. Функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата

ФН 0 – отсутствуют.

ФН I – незначительные ограничения движений в суставах, профессиональная пригодность

обычно сохранена.

ФН II – ограничение движений в суставах, стойкие контрактуры, затрудняется самообслуживание, профессиональная пригодность потеряна.

ФН III – тугоподвижность либо полное отсутствие движений в суставах, потеряна способность самообслуживания, больной нуждается в постоянном уходе.

Клиническая картина.

Продромальный период длится от нескольких недель или месяцев и характеризуется

слабостью, повышенной утомляемостью, умеренным похуданием, снижением

аппетита, потливостью, мышечными болями, онемением или «покалыванием» в кистях и

стопах. Медленное и постепенное начало заболевания наблюдается у 50-70 % больных. Первыми симптомами бывают: длительно ьеспокоящие больного боли в суставах и

ощущение утренней скованности в них, затем в течение нескольких дней постепенно развиваются симметричные артриты

Суставной синдром.

При РА может развиться воспаление любого сустава, имеющего синовиальную мембрану.

Для ранней стадии болезни характерно поражение суставов кистей – пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых и запястных, а также плюснефаланговых суставов у 50 %

больных.Развивается припухлость и покраснение кожи над поражѐнными суставами. В дальнейшем в патологический прцесс вовлекаются лучезапястные,

коленные, плечевые, тазобедренные, локтевые, голеностопные, шейный отдел

позвоночника. Для РА характерен полиартрит, т.е. воспаление 5 и более

суставов, но может быть и олигоартрит(воспаление 2-4 суставов), и даже моноартрит.

Утренняя скованность может длиться от 30 минут до нескольких часов, а в тяжѐлых случаях и в течение дня. Наблюдается ограничение активных и пассивных

движений в поражѐнных суставах в связи с болевым синдромом, а также в результате развивающихся мышечных контрактур. Артриты характеризуются деформациями, стойкими контрактурами, анкилозами и подвывихами суставов.

Поражение суставов кистей характеризуется формированием ревматоидной кисти: отклонение всей кисти в ульнарную сторону(«плавник моржа»), сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава и одновременное переразгибание в дистальном межфаланговом суставе; сгибательная контрактура пястно-фалангового сустава с переразгибанием в проксимальном межфаланговом и сгибании в дистальном межфаланговом суставах,укорочение фаланг.

Лечение РА.

I. Медикаментознаятерапия

1.Интермиттирующая пульс-терапияциклофосфамидом (2-5 мг\кг\сут) и метилпреднизолоном (1 г\сут) каждые 2 недели в течение 6 недель.

2.Базисная терапия, включающая в себя следующие группы препаратов:

I. Иммуномодуляторы: иммуноглобулин, вобэнзим, ликопид, миелопид, тимаптин, левомизол, азатиоприн(обладает ещѐ цитостатическим эффектом

II. Глюкокортикостероиды: преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон, метилпреднизолон(метипред), триамцинолон.

III. Препараты золота используются только при суставной форме. Основные представители: тауредон, ауропофин, кризанол, сауноризин.

IV. Цитостатики(метотрексат, циклофосфамид, циклофосфан, азатиоприн, лейкерон, проспидин)

V. Д-пеницилламин

VI. Болезнь модифицирующие препараты(арава, ремикейд)

VII. Сульфасалазин

3. Симптоматическая терапия проводится НПВС(ибупрофен, кетопрофен, напроксен,

индометацин, вольтарен, мелоксикам, нимесулид, целекоксиб)

4.В те дни, когда не принимаются цитостатики необходим приѐм фолиевой кислоты.

5.Локальная терапия включает в себя:

a. Внутрисуставное введение препаратов

Дипроспан – по 1 мл в плечевые и коленные суставы, по 0,5 мл –в локтевые, лучезапястные и голеностопные на курс – 3-4 введения

Кеналог – 40, депо-медрол вводят 1 раз в 2-4 недели в дозе 20-80 мг в зависимости от

размеров суставов;

Гидрокортизон – по 50-125 мг в крупные суставы, 20-50 мг в средние и 5-10 мг в мелкие, 4-5 инъекций на курс с интервалом в 5-7 дней.

Аппликации 50 % димексида изолированно или в сочетании с анальгином(0,5 г),

гепарином(5000ЕД), эуфиллин(24 % р-р 1 мл), дипроспаном(1 мл), никотиновой кислоой(1мл) ежедневно по 25-30 минут, 8-10 процедур на курс лечения; использование НПВС в виде мазей, гелей, кремов, паст на область пораженных суставов.

6.Экстракорпоральное лечение :

Плазмофорез

Иммунофорез Экстракорпоральная иммунофармакотерапия

7.Физиотерапевтическое лечение назначается после стихания островоспалительных явлений:

Ультрафиолетовое облучение суставов Фонофорез гидрокортизона

Электромагнитные поля ультра- и сверхвысоких частот Переменные магнитные поля высокой частоты Парафино- и озокеритотерапия Лазероили магнитно-лазеротерапия ЛФК массаж

Хирургические методылечения РА:

Синовэктомия

Артродез

Артропластика Резекция пораженного сустава с

последующим эндопротезированием

40.Ревматоидный артрит. Поражение внутренних органов. Диагностика и дифференциальная

диагностика. Лечение. Показания и основные виды базисной терапии.

Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани, Сопровождающееся преимущественным поражением периферических суставов и развитием в них эрозивно-деструктивных изменений.

Системные проявления РА.

Снижение массы тела, достигающие 10-29 кг за 4-6 мес., иногда вплоть до развития кахексии

Повышение температуры тела,сопровождающееся повышенной утомляемостью, адинамией, общим недомоганием

Поражение мышц проявляется миалгиями, миозитами и атрофиями

Поражение кожи при РА проявляется нарушением трофики (сухость и истончение кожных покровов), подкожными кровоизлияниями и мелкоочаговым некрозом вследствие развивающегося васкулита. Вазомоторные нарушения проявляющиеся снижением температуры и цианозом кожи кистей и стоп (Синдром Рейно) обнаруживают у 40-70 %.

Ревматоидные узелки встречаются у 20-30 % больных, обычно развиваются в подкожной клетчатке в местах подверженных давлению и травматизации.

Обычная локализация – область локтевого сустава и разгибательная поверхность предплечья, нередко располагаются на кистях рук в области межфаланговых и

пястно-фаланговых суставов. Они безболезненные, размером от нескольких мм до 3-4 см, твѐрдые, подвижные, иногда спаяны с апоневрозом или костью.

Ревматоидный васкулит встречается у 8-20 % больных, ассоциируется с обострением

ревматоидного воспаления; характерные кожные проявления(множественные

экхимозы, полиморфная сыпь), носовые и маточные кровотечения, поражение

внутренних органов с развитием абдоминального синдрома (мезентериальный тромбоз, инфаркт кишечника)

Периферическая лимфаденопатия наблюдается у 40-60 % больных РА, чаще поражаются передние и задние шейные, подчелюстные, под- и надключичные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, выраженность лимфаденопатии

зависит от активности иммуновоспалительного процесса, размеры лимфоузлов от 1 до 3 см, умеренной плотности, безболезненные, не спаяны с кожей, легко смещаемы

Поражение лѐгких при РА развивается у 3050 % больных, в 10 % случаев это поражение является причиной летального исхода. Основными формами поражения лѐгких является :

Плеврит(сухой или экссудативный)

Хронический интерстициальный пневмонит

Ревматоидные узелки в легочной ткани