ОВС Лаб 11

Додаток 1

до Ліцензійних умов Державна служба України з питань

безпечності харчових продуктів та захисту споживачів

(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА

про отримання ліцензії на провадження господарської діяльності з ветеринарної практики

Здобувач ліцензії: Київська міська лікарня ветеринарної медицини

(повне найменування,

вул. Електротехнічна 5а, м. Київ, 02232

місцезнаходження

50607600, (044) 566 66 62

ідентифікаційний код, контактний телефон - для юридичної особи)

Фока Катерина Леонідівна, м. Київ, вул. Кошова, 85, кв. 3

(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), дані про місце проживання,

6578945375, БК 54722, 12.11.2016, 8024 (Святошинським відділом Державної міграційної служби України)

реєстраційний номер облікової картки платника податків (не зазначається для осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника

податків, повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають

відмітку у паспорті), серія та номер паспорта, ким і коли виданий - для фізичних осіб)

Прошу видати ліцензію на провадження господарської діяльності з ветеринарної практики.

Місце провадження діяльності вул. Іорданська, 21, м. Київ

(повна адреса)

У разі наявності у заявника - юридичної особи філій, інших відокремлених підрозділів, за місцем розташування яких провадитиметься заявлений вид господарської діяльності, а у заявника - фізичної особи - підприємця - місць провадження заявленого виду господарської діяльності у заяві зазначається їх місцезнаходження.

поштовим відправленням з описом вкладення

(бажаний спосіб отримання документів)

З порядком отримання ліцензії, Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності з ветеринарної практики ознайомлений і зобов’язуюся їх виконувати.

Даю згоду на обробку персональних даних.

Фока К.Л. 2023 р.

(підпис) (прізвище та ініціали)

Дата і номер реєстрації цієї

заяви в органі ліцензування 19.11.2023 р. № 536

Печатка

Примітка. Печатка ставиться у разі її наявності у здобув