!Учебный год 2024 / Юридическая психология / Дормашев Ю.Б. и др. (ред.-сост.)- Общая психология. Тексты. В трёх томах -2013 / PDF / ТОМ II / Дормашев Ю.Б. и др. (ред.)-Общая психология. Тексты. Т.2, Кн.3-2013

Но настоящей проблемой является вопрос, какое лечение является наиболее подходящим для каждого пациента в данных конкретных обстоятельствах18.

Мета-анализ, скорее всего, не даст ответа на этот вопрос, поскольку он объединяет различные заболевания. Очевидно, существуют весьма тонкие раз­ личия, когда одни терапевтические методы более подходят в одних случаях, а другие — в других; эти различия могут быть проигнорированы мета-анализом. Конечно же, многие критики считают, что мета-анализ как раз и есть смеше­ ние яблок и апельсинов, предлагающий лишь одно положительное решение в пользу фруктов.

Ответственность в психотерапии

Наряду с исследованиями эффективности психотерапии, важным является и вопрос ее экономической рентабельности. Начиная с 1970 г. частные страховые компании, которые на протяжении многих лет возмещали пациентам затраты на лечение в стационаре и на амбулаторную психотерапию, стали подвергать сомнению затраты каждого. Поскольку организации медицинского обеспече­ ния гарантировали охрану здоровья людей, они также начали требовать, чтобы психотерапевты доказали, что время, которое они потратили на пациента, со­ ответствует оплате. В конце концов, государственные организации поставили вопрос о том, следует ли финансировать психотерапию19.

Действительно ли один вид психотерапии помогает пациенту больше, чем другой, а 12 лет терапии более эффективны, чем 12 недель? Эти вопросы, ска­ зывающиеся на бумажнике как пациента, так и практикующего врача, при­ вели к решительным переменам в практике психотерапии. Психотерапевтам пришлось доказывать, что они улучшают состояние пациентов, используя все возможные факторы, и отвечать на самые разные вопросы. Как быстро может пациент прекратить терапию? Как скоро он может вернуться к работе? Как долго пациент сможет жить в дальнейшем без обращения за профессиональной помощью? Если терапия должна быть оплачена службой медицинского обе­ спечения или страховой компанией, они заинтересованы в том, чтобы терапия была эффективной. И если терапия не помогает пациенту, следует немедленно ее прекратить.

Аналогичные вопросы возникают и в юридическом контексте. Можно ли обвинить терапевта в злоупотреблении служебным положением, если он не предлагает пациенту лучшее или, по крайней мере, апробированное лечение? Этот вопрос был поставлен в одном судебном разбирательстве, которое проти-

18См.: Paul G.L. Insight versus desensitization in psychotherapy two years after termination // Journal of Consulting Psychology. 1967. \bl.31. P. 333—348.

19См.: Garfield S.L. Major issues in psychotherapy research // History of psychotherapy / D.K. Freedheim (Ed.). Washington: American Psychological Association, 1992.

вопоставляло биологическое лечение депрессии психоаналитической терапии. Случай касался больного, страдавшего тяжелой депрессией и направленного в психоаналитически ориентированную частную клинику, где он не получал никаких антидепрессантов. За время пребывания в больнице его состояние ухудшилось. Несмотря на это, курс психотерапии продолжался, а ухудшение состояния пациента интерпретировалось как отражение трудностей «в борьбе с психологической защитой». Через 7 месяцев семья больного начала беспо­ коиться, перевела его из этой клиники в другую, где было немедленно начато лечение антидепрессантами. Пациент выздоровел в течение 3 месяцев и начал судебный процесс против первой клиники20.

Этот инцидент встряхнул медицинское сообщество и заставил сформиро­ вать набор критериев эффективного лечения. Одними из первых были разра­ ботаны критерии приемлемого лечения депрессии. Они предусматривали, что лучшим лечением больных депрессией является сочетание медикаментозного лечения и психотерапии. Изолированно психотерапия может применяться толь­ ко в легких случаях и только если улучшение достигается очень быстро, иначе должно быть назначено лечение антидепрессантами21. Аналогичные стандар­ ты — правда, немного более мягкие в отношении психотерапии — были затем приняты как Американские правительственные руководящие принципы здра­ воохранения22. Эти стандарты разработаны для регулирования деятельности всех практикующих врачей; сейчас разрабатываются стандарты и в отношении других заболеваний.

Зная эти юридические и экономические факторы, большинство психоте­ рапевтов сегодня редко предлагают пациентам долгосрочную психоаналити­ ческую или гуманистическую терапию. Вместо этого они стараются разработать лечение, которое сработает быстро и наверняка. Содержание психотерапии се­ годня — это не только ее теоретическая основа, но и прагматическое беспокой­ ство о стоимости и целесообразности. Часто курс лечения состоит из коротких сеансов (посвященных, например, таким проблемам, как совладание со стрес­ сом) и ограниченной по времени поведенческой терапии23.

20См.: Klerman G.L., OsheroffV. Chestunt Lodge. 1990.

21См.: American Psychiatric Association. Practice guidelines for major depressive disorder in adults//American Journal of Psychiatry. 1993. \bL 150 (Supplement). P. 1—26.

22См.: Depression Guideline Panel. Clinical Practice Guideline Number 5: Depression in primacy care. 2: Treatment of major depression. AHCPR publication 93-0551. Rockville, Md.: U. S. Dept. of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research. 1993; Persons J. В., Thase M.E., Crist-Christoph P. The role of psychotherapy in the treatment ofdepression: Review oftwo practice guidelines//Archives of General Psychiatry. 1996. Ш.53. P. 283—290.

23См.: VandenbosG.R., CummingsN.A., DeLeon P. H. A century ofpsychotherapy: Economic an environmental influences// History ofpsychotherapy / D.K. Freedheim (Ed.). Washington: American Psychological Association, 1992.

Век терапии

Прошло уже более ста лет с тех пор, как Крафт-Эббинг открыл, что прогрес­ сирующий паралич вызывается сифилисом, и со времени классического изу­ чения истерии Фрейдом и Брейером. Что мы можем сказать сегодня о лечении психических расстройств?

Начнем с психотерапии. Нет никаких сомнений в том, что психотерапия обладает рядом серьезных достоинств. Она помогает людям обрести кого-то, кому они могут довериться, кто дает советы относительно беспокоящих во­ просов, кто слушает их и вселяет надежду на улучшение. Критики могут воз­ разить, что подобные результаты — лишь отражение эффекта плацебо или чегото в этом роде. Согласно этой точке зрения, положительный эффект достигается не вследствие применения специфического психотерапевтического метода; он вполне может быть достигнут мудрой тетушкой, понимающим семейным врачом или священнослужителем.

Даже если все это так, к делу это не относится. Мудрые тетушки сегод­ ня — большой дефицит. Большие семьи, в которых тети, дяди, племянники, племянницы и бабушки живут рядом, уже давно в прошлом. То же относится и к семейным врачам, которые фактически сошли со сцены. Сегодня люди очень редко обращаются к служителям церкви как к пожизненному доверенному лицу. Все это предполагает, что психотерапия появилась для того, чтобы заполнить со­ циальный вакуум. Конечно, многие психотерапевтические эффекты сродни эф­ фекту плацебо, но это лучше, чем ничего. И в настоящее время психотерапевты официально имеют право их применять.

Но психотерапия — это нечто гораздо большее, чем эффект плацебо. По­ мимо этого эффекта, есть ряд психотерапевтических методов, вызывающих улучшение (к сожалению, гораздо реже — полное излечение). Специфические компоненты, обеспечивающие этот процесс, пока окончательно не выявле­ ны, но, вероятнее всего, они включают в себя эмоциональную разрядку, меж­ личностное научение и инсайты — все, что возникает в процессе психотерапев­ тической сессии и определенным образом ассоциируется с жизненным опытом пациента.

А что можно сказать о биологическом лечении? Здесь прогресс налицо. Антипсихотические средства помогают при лечении наиболее тяжелых про­ явлений шизофрении. Антидепрессанты и антиманиакальные препараты (а где возможно, ЭСТ) весьма эффективны при лечении больных с перепадами настроения, а анксиолитики — при лечении больных, страдающих от тревоги. Эти успехи, безусловно, еще далеки от полного триумфа. Лекарства начинают действовать не сразу, и у каждого из них есть побочные эффекты. Но никто не будет спорить с тем, что за столетие мы далеко продвинулись.

Насколько далеко? Как всегда, это зависит от точки отсчета. Если срав­ нивать современное лечение с лечением времен Американской гражданской войны, когда Бенджамин Раш окунал своих пациентов в ледяную воду или вра­ щал их, пока они не теряли сознание, то, конечно же, мы проделали долгий путь. Но если мы смотрим вперед, в некоторый диагностический справочник будущего, в котором остались шизофрения, тревожные расстройства, наруше­ ния настроения, а также все остальные расстройства, перечисленные в DSM-IV, где каждому аккуратно подобрана соответствующая терапия, мы должны при­ знать, что намного более длинный путь нам еще предстоит пройти. И все-таки, оценивая наш прогресс за последние сто лет, нам есть что отпраздновать.

Учебное пособие

ОБЩАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Тексты В трех томах

Том 2

Субъект деятельности

Книга 3

Редактор О. А Захарова Корректор & Я Субботина

Верстка О. В. Кокорева

Дизайн обложки АД Ентинзон

Издательство «Когито-Центр» 129366, Москва, ул. Ярославская, 13, корп. 1

Тел.:(495)682-61-02

E-mail: post@cogito-shop.com, cogito@bk.ru www.cogito-centre.com

Подписано в печать 08.10.12 Формат 70 х 100/16. Бумага офсетная. Печать офсетная

Печ. л. 36,5. Усл. печ. л. 47,31 Тираж 500 экз. Заказ

Отпечатано с готовых диапозитивов в ППП «Типография „Наука" 121099, Москва, Шубинский пер., 6