!Учебный год 2024 / Юридическая психология / Дормашев Ю.Б. и др. (ред.-сост.)- Общая психология. Тексты. В трёх томах -2013 / PDF / ТОМ II / Дормашев Ю.Б. и др. (ред.)-Общая психология. Тексты. Т.2, Кн.3-2013

Те же доводы можно привести в отношении групп сензитивности и подоб­ ных им техник, которые рекламируются как новые чудотворные способы до­ стижения психологического здоровья. С помощью этих групп некоторые люди действительно обретают более богатую и реализующую их возможности жизнь. Другие покидают их, так и не испытав внезапных озарений и всплесков само­ актуализации. Третьи заканчивают тренинг в худшем состоянии, чем в начале. Конечно, то же самое можно сказать о семи рецептах психологического здоро­ вья, рассмотренных в данной книге.

Их эффекты, приближающие к здоровой личности, будут различными не только для разных людей, но и для одного человека в разном возрасте. При переходе с одной стадии развития на следующую наши ценности, желания, по­ требности, страхи и надежды сильно меняются. Наши личности продолжают расти на всем протяжении от детства к подростковому возрасту, от юности к среднему возрасту и далее к старости. То, чего хочешь в двадцать лет, может стать неуместным в сорок. Я не копия вас, и точно так же я не могу быть копией того, кем был двадцать лет тому назад.

Разумеется, это также означает, что рецепт психологического здоровья, действенный наилучшим образом в одном возрасте, может привести к полному неуспеху в другом. Например, можно стать психологически здоровым в двадцать лет по Перлзу, т.е. стать личностью «здесь-и-сейчас», погруженной в удоволь­ ствия и переживания текущего момента, не думать о будущем и других людях. Но в сорок лет мы можем достичь самореализации только посредством встречи

сбессознательным или в результате нахождения смысла жизни.

Видеале наш личностный рост продолжается непрерывно. (Это можно считать еще одной характеристикой психологического здоровья, поскольку лич­ ность невротиков находится в застое). Если мы действительно открыты миру, то постоянно испытываем новые переживания и в результате меняемся. Одежда, занятия и ценности семнадцатилетних уже не устраивают тридцатипятилетних. Следует ли нам в таком случае предполагать, что пути к здоровой личности под­ ростка и взрослого совпадают?

Но как на каждой стадии личностного роста обнаружить правильный путь? Я думаю, что точно так же, как мы находим то, что подходит для нас в любой другой сфере жизни. Мы опробываем различные стили жизни, мнения и со­ циальные роли, чтобы определить, насколько они подходят нам. По-видимому,

сбольшей вероятностью психологически здоровым станет тот, кто достаточ­ но свободен (достаточно уверен в самом себе), чтобы экспериментировать с различными рецептами, и в результате понять, какие из них подтверждаются в лаборатории его повседневной жизни. Конечно, другие люди могут вам посо­ ветовать идти по какому-то пути, но определить, насколько этот путь хорош, можете только вы.

Г. Глейтман, А. Фридлунд, Д. Райсберг

Оценка эффективности терапии*

Итак, мы рассмотрели методы различных терапевтов. Но действительно ли эти методы приносят облегчение пациентам? Этот вопрос вызывает возгласы протеста у некоторых терапевтов, которые считают, что их методы очевидно эффективны. Эти убеждения разделяются многими пациентами, которые аб­ солютно уверены в том, что им помогли, и поэтому не видят никакого смысла сомневаться в очевидном1. Но одних уверений не достаточно. Единственное, в чем одинаково убеждены и пациенты, и терапевты, так это в том, что психоте­ рапия работает. А если признать, что она не работает, значит, пациент впустую потратил свои деньги, а врач просто притворялся2. При подобном подходе ни пациент, ни терапевт не могут быть объективными в оценке результата.

Если изменения появляются по истечении нескольких недель (месяцев) те­ рапии, то что явилось их причиной? Рассмотренные нами выше способы оценки лекарственной терапии заставляют задать ряд вопросов. Связаны ли эти изме­ нения непосредственно с психотерапией или они так или иначе все равно бы произошли? У большинства людей жизнь — это череда взлетов и падений, и обычно они обращаются за лечением в фазе падения. Но после падения может наступить взлет, поэтому весьма вероятно, что улучшение в процессе терапии может наступить просто с течением времени. Если даже мы сможем исключить это самопроизвольное улучшение, по-прежнему останется ряд вопросов. Если у пациента наблюдается улучшение, то насколько оно связано с терапевтическим

Psychology and psychotherapy built on myth. N.Y.: Free Press, 1994.

воздействием? Возможно, пациенту помог сам факт наличия союзника в борьбе с болезнью — то, что мы упоминали выше как терапевтический альянс. А может быть, улучшение связано с решением начать жизнь с нового листа или с ожида­ нием выздоровления? Прежде чем мы поймем, эффективна ли психотерапия, нам предстоит ответить на эти вопросы.

Работает ли психотерапия?

Первым толчком к исследованиям в этой области была массивная атака, начатая британским психологом Гансом Айзенком (1916—1997). Айзенк был особенно обеспокоен эффективностью психоанализа и аналогичных «инсайт-терапий». Чтобы оценить их, Айзенк проанализировал две дюжины статей, описывавших пациентов с «неврозами» (преимущественно с депрессией или тревожным рас­ стройством, по современной терминологии), у которых наблюдалось (или не на­ блюдалось) улучшение вследствие психотерапии. В целом, около 60 процентов отмечали улучшение; подобный результат может считаться вполне впечатляю­ щим. Но Айзенк полагал, что здесь нечему радоваться. Согласно его анализу, спонтанное улучшение у так называемых «невротиков» (т.е. количество боль­ ных, отмечающих улучшение безо всякого лечения) было даже выше, около 70 процентов. А если это так, то психотерапия не давала никакого лечебного эффекта3.

Создается впечатление, что суждения Айзенка были чрезмерно резкими, и сегодня его исследование во многом подвергнуто критике4. В частности, он переоценил процент спонтанного улучшения. Согласно одному из исследова­ ний, среднее количество пациентов, отмечающих улучшение без терапии (в за­ висимости от диагноза пациентов), составляет около 30 процентов. Это вполне сравнимо со средним улучшением у 60 процентов больных, которые обратились к психотерапевтам; разница и составляет то, что Бергин назвал «весьма скром­ ным доказательством того, что психотерапия работает»5.

Мета-анализ эффективности терапии

Некоторые последние исследования эффективности терапии рисуют нам бо­ лее оптимистическую картину. Большинство этих исследований подвергались статистическому мета-анализу. В процессе самого всестороннего мета-анализа

3См.: Eysenck H.J. The effects of psychotherapy // Handbook of abnormal psychology / H.J. Eysenck (Ed.). N.Y.: Basic Books, 1961. P. 697-725.

4См.: Jacobson N.S., Christenson A. Studying of effectiveness of psychotherapy // American Psychologist. 1996. Vol. 51. P. 1931-1039.

5См.: Bergin Л.Е. The evaluation of therapeutic outcomes // Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis /A.E. Bergin, S.L. Garfield (Eds.). N.Y.: Wiley, 1971. P. 229.

в среднем человек, получавший терапию, демонстрирует гораздо более значи­ тельное улучшение, чем 80 процентов больных, не получавших ее7.

Более поздние работы, использовавшие несколько более строгие критерии в отборе исследований для включения их в мета-анализ, дали аналогичные ре­ зультаты8. Последующие исследования показывают, что аналогичные улучше­ ния обнаруживаются и при обследовании пациентов спустя месяцы или годы после лечения9.

Посудомоечные машины и психотерапия: изучение отзывов потребителей

Заслуживает ли психотерапия внимания? Действительно ли люди, получа­ ющие психотерапевтическую помощь, перестают страдать, меньше беспокоятся и больше удовлетворены своей жизнью? В 1994 г. Союз потребителей, издающий журнал «Отзывы потребителей», попытался ответить на эти вопросы довольно грубым способом, тем самым, с помощью которого они обычно оценивают по­ судомоечные машины и автомобили, — посредством опроса потребителей.

Каждый год вышеупомянутый журнал рассылает своим подписчикам опро­ сник, спрашивая, покупают ли они определенные товары в течение года, и если да, то насколько качественны эти товары: «Насколько Вы удовлетворены Вашей новой посудомоечной машиной?» «Часто ли она нуждается в ремонте?». И так далее.

В 1994 г. в своем опроснике журнал спрашивал подписчиков, «испытыва­ ли ли они в последние три года стресс или другие эмоциональные проблемы, прибегали ли к какому-то из видов помощи: друзей, родных, представителей духовенства и специалистов по душевному здоровью, например, психологов или психиатров; своего семейного врача; группы поддержки». Если подписчики об­ ращались за той или иной помощью, тогда их просили ответить на ряд вопросов, чтобы оценить удовлетворенность ею. Результаты были опубликованы в ноябрь­ ском выпуске журнала 1995 г.10

7См.: Smith M.L., Glass G V., Miller R.I. Tile benefits of psychotherapy. Baltimore: Johns Hop­ kins Press, 1980. P. 87.

8См.: Andrews G, Harvey R. Does psychotherapy benefit neurotic patients? A reanalysis ofthe Smith, Glass, and Miller data // Archives of General Psychiatry. 1981. Vol. 38. P. 1203—1208; Sha­

piro D.A., Shapiro D. Meta-analysis ofcomparative therapy outcome studies: A replication and refinement // Psychological Bulletin. 1982. Vol. 92. P. 581-604.

Seligman M.E.P. The effectiveness of psychotherapy: The Consumer Reports study // American Psy­ chologist. 1995. Vol. 50. P. 965-974.

что обращались за помошью к специалистам по душевному здоровью, врачам или группам поддержки. Кроме того, они были весьма довольны полученной помощью. Более 400 респондентов отметили, что перед началом терапии они чувствовали себя «очень плохо», и фактически все они отметили последующее улучшение: на момент проведения опроса 87 процентов чувствовали себя «очень хорошо», «хорошо» или хотя бы «более или менее хорошо». Из 800 человек, чувствовавших себя в начале лечения «неважно», 92 процента отметили, что чувствуют себя значительно лучше на момент опроса.

Чтобы измерить это улучшение, журнал использовал широкую шкалу от 0 («все стало намного хуже», «абсолютно неудовлетворен») до 300 («все стало очень хорошо», «полностью удовлетворен»). Согласно полученным ответам, психоло­ ги, психиатры и социальные работники оказывали значительную помощь — их оценки достигали примерно 225. Брачные консультанты оценивались несколько ниже, приблизительно на 208. Продолжительная психотерапия оценивалась бо­ лее высоко, чем краткосрочная: те, кто получал лечение более 2 лет, оценивали свое лечение цифрой 241 ; эта цифра уменьшалась до 224 у тех, кто лечился 7—11 месяцев, и до 207 у тех, кто лечился всего 1—2 месяца.

Журнал исследовал и отношение своих подписчиков к психотерапии с помощью вопросов типа: «Это была Ваша идея обратиться за помощью?» или «Старались ли Вы во время терапии быть максимально откровенным?». Резуль­ таты, полученные с помощью этих вопросов, показывали, что активные участ­ ники получали более благоприятные впечатления от лечения, чем пассивные. Те респонденты, чей выбор терапевта был ограничен страховкой, имели менее позитивные впечатления, чем те, кто имел неограниченный выбор.

Эти результаты подтверждают значение психотерапии: подавляющее боль­ шинство респондентов оценивают ее как «удовлетворенные покупатели» и, не колеблясь, порекомендуют ее своим друзьям. Фактически все они отмечали существенное улучшение, сравнивая свое состояние до и после терапии. Это, по-видимому, свидетельствует о том, что психотерапия заслуживает серьезного внимания.

Тем не менее, многие специалисты весьма скептически относятся к этому исследованию. С одной стороны, подписчики журнала принадлежат преимуще­ ственно к среднему классу и хорошо образованны; более того, это люди, кото­ рые в основном активно строят свою жизнь. (Иначе зачем им подписываться на «Отзывы потребителей» ?) Следовательно, можно утверждать, что это исследова­ ние отражает лишь отношение к психотерапии данной специфической выборки и вполне возможно, что результаты будут совершенно иными, если провести исследование на более широкой выборке.

Кроме того, исследование, проведенное журналом, полностью основывает­ ся на данных, предоставленных самими респондентами, а это значит, что данные

могут быть не вполне точны. Существует вероятность того, что респонденты, описывая свое состояние до и после терапии, переоценили степень улучшения своего состояния. В конце концов, они затратили значительное количество де­ нег и времени и, возможно, стараются убедить себя в том, что эти вложения хорошо окупились.

Как мы можем судить о состоянии респондентов в настоящий момент? Представим себе человека, который в конце курса психотерапии настаивает на том, что ему стало гораздо лучше и что он гораздо больше удовлетворен своей жизнью, даже если он по-прежнему пьет, не в ладах с семьей и плохо выпол­ няет свою работу. Должны ли мы доверять его самоотчету в этом случае? Или, наоборот, нам нужно в первую очередь принять во внимание эти поведенческие проявления? Не являются ли эти сложности причиной, заставляющей многих исследователей предпочитать объективные критерии самоотчетам? В иссле­ довании, проведенном Союзом потребителей, объективных данных нет.

В конце концов, возможно, что подписчики журнала «Отзывы потребите­ лей» почувствовали бы себя гораздо лучше, решили бы свои проблемы, скор­ ректировали бы свою жизнь и без психотерапии. А если это так, то терапия не имеет никакого отношения к улучшению их состояния.

Все эти вопросы затрудняют оценку исследования, проведенного журна­ лом. В то же время, значительную удовлетворенность подписчиков сложно про­ игнорировать: если люди после психотерапии чувствуют себя лучше и воспри­ нимают свою жизнь в более ярких красках, это уже само по себе ценно. Правда многие исследователи резко расходятся в этом вопросе, и дискуссия, вызванная этим экспериментом, еще не окончена11.

Сравнение различных видов психотерапии

Нет никаких сомнений в том, что пациенты, получающие психотерапию, в среднем чувствуют себя лучше, чем больные, которые не лечатся. С этой точки зрения психотерапия работает. Но, как мы уже убедились, существуют различ­ ные виды психотерапии. Какие из них наиболее эффективны? Этот вопрос горя­ чо обсуждается психотерапевтами. Приверженцы психодинамической терапии

1 ' В качестве примера подобной дискуссии см.: Holion S.D. The efficacy and effectiveness of psychotherapy relative to medications//American Psychologist. 1996. Vol. 51. P. 1025—1030; Jacobson N.S., Christenson A. Studying ofeffectiveness ofpsychotherapy// American Psychologist. 1996. Vol. 51.

P. 1931 —1039; AfintzJ., Drake R., Crist-Cristoph P. The efficacy and effectiveness ofpsychotherapy: Two paradigms, one science //American Psychologist. 1996. Vol. 51. P. 1084—1085; Strupp H. The tripartite model and the Consumer Reports study // American Psychologist. 1996. 51. P. 1017—1024; Dineen T. Psychotherapy: The snake oil of the 90s? // Skeptic. 1998. Vol. 6. P. 54-63; Seligman M.E.P. Science

as an ally of practice// American Psychologist. 1996. Vol. 51. P. 1072—1079.

На рисунке представлены результаты исследования 279 пациентов, стра­ дающих депрессией; они получали лечение в рамках когнитивной терапии, межличностной терапии15, получали антидепрессанты (тофранил) или плаце­ бо. Результаты 4-месячного лечения показали, что по сравнению с группой, принимавшей плацебо (штриховая линия), все остальные пациенты продемон­ стрировали большее улучшение, хотя существенных различий между уровнем их улучшения все же выявлено не было16

Общие факторы

Одно из объяснений равной эффективности различных видов психотерапии кроется в сходстве идей, лежащих в их основе. Сюда входят различные стрем­ ления терапевта: разряжать эмоциональные ситуации, способствовать межлич­ ностному научению, создавать доверительные отношения с другим человеком. Это, безусловно, положительные факторы, и они являются общими для раз­ личных школ; соответственно, мы можем ожидать и их равной эффективности (учитывая также общий для всех эффект плацебо).

По данным некоторых исследователей, разные виды лечения эффективны при лечении одних пациентов и состояний больше, чем других. Они убеждены, что тот или иной вид психотерапии помогает лучше, если он соответствует за­ болеванию пациента17. Эта позиция иногда называется условием предписания, поскольку она подразумевает, что определенный вид терапии должен назна­ чаться пациентам, страдающим конкретным психическим расстройством, по­ добно тому, как специфические лекарственные препараты выписываются при определенных соматических заболеваниях.

Условие предписания

Существует ряд факторов, которые не так-то легко выявить в исследованиях эффективности (по большей части мета-аналитических). Эти исследования предполагают, что все виды психотерапии эффективны примерно одинаково.

15См.: Klerman G.L., Weissman M.M., Rounsaville ВJ., Chevron E.S. Interpersonal psychothe py of depression. N.Y.: Basic Books, 1984.

16См.: Gibbons R.D., HedekerD., Elkin I. etal. Some conceptual and statistical issues in analysis of longitudinal psychiatric data. Application to the NIMH treatment of depression Collaborative Re­ search Program dataset //Archives of General Psychiatry. 1993. Vol. 50. P. 739—750.

17См.: Beutler L.E., Clarkin J. Systematic treatment selection: Toward targeted treatment interventions. N.Y.: Brunner-Maazel, 1990; Norcross J.C. Prescriptive matching in psychotherapy: Psychoanalysis for simple phobias? // Psychotherapy. 1991. Vol. 28. P. 439—443; Norcross J.C, Freedheim D.K. Into the future: Retrospect and prospect in psychotherapy // History ofpsychotherapy / D. K. Freedheim (Ed.). Washington: American Psychological Association, 1992.