1.6. Клиническая картина семейной средиземноморской лихорадки

Для любой формы ССЛ характерны: хроническое, рецидивирующее течение, тяжелое состояние во время приступа и ощущение полного здоровья при ремиссиях различной длительности; стереотипность приступов, различающихся лишь по тяжести и длительности

(чаще – 1-4 суток), не оставляющих выраженных анатомических изменений; единство неспецифических сдвигов при лабораторных исследованиях.

Для ССЛ характерны: рецидивирующие эпизоды лихорадки и перитонита, иногда с плевритом, перикардитом, сыпью, артритом, миалгиями. У большинства пациентов ССЛ протекает в виде абдоминальной, реже – торакальной или смешанной формы. Очень редко развивается рецидивирующий асептический менингит Молларе, нарушения мозгового кровообращения. ССЛ может сочетаться с другими иммуноагрессивными заболеваниями:

узелковым полиартериитом, геморрагическим васкулитом (пурпура Шенлейна-Геноха),

болезнью Бехчета, ювенильным артритом, воспалительными заболеваниями кишечника,

рассеянным склерозом, увеитом. Фактором риска развития такого сочетания является мутация в гене MEFV – M694V [19–22].

ССЛ также может протекать с изолированным сакроилеитом, который по своим характеристикам отличается от ювенильного спондилоартрита (более высокие маркеры воспаления, более редкое развитие поражения позвоночника и энтезитов, а также выявление

HLA-B27) и ювенильным спондилоартритом [23,24]

При длительном некомпенсированном течении заболевания могут появиться признаки почечной недостаточности в связи с развитием АА амилоидоза.

Поражение почек при ССЛ проходит несколько стадий:

•Преклиническая стадия: амилоид присутствует в интермедиарной зоне и по ходу прямых сосудов пирамидок, развивается отек и очаги склероза. Эта стадия длится 3-5 лет.

•Протеинурическая (альбуминурическая) стадия – амилоид появляется в мезангии, в петлях капилляров, в пирамидах и корковом веществе гломерул, в

сосудах. Развиваются склероз и атрофия нефронов, гиперемия и лимфостаз.

Почки увеличены в размерах и плотные, матовые, серо-розового цвета.

Протеинурия в начале выражена умеренно, может в какой-то период быть преходящей, уменьшаться и увеличиваться, затем становится стойкой (стадия перемежающейся протеинурии). Протеинурия в этой стадии может быть селективной и неселективной. Продолжительность этой стадии 10-13 лет.

•Нефротическая (отечная, отечно-гипотоническая) стадия – амилоидно-

липоидный нефроз. Амилоид откладывается во всех отделах нефрона.

14

Развиваются склероз и амилоидоз мозгового слоя, при этом корковый слой без выраженных склеротических изменений. Почки увеличены в размерах, плотные

(большая сальная почка). Клинически эта стадия проявляется классическим нефротическим синдромом со всеми его признаками: массивная протеинурия

(более 3-5 граммов в сутки), гипопротеинемия с гипоальбуминемией,

гиперхолестеринемия, липидурия с отеками до степени анасарки. В мочевом осадке – гиалиновые, а по мере нарастания протеинурии – зернистые цилиндры,

микро-, макрогематурия лейкоцитурия без пиелонефрита. Длительность этой стадии до 6 лет.

•Уремическая (терминальная, азотемическая) стадия – амилоидная, «сморщенная почка». Почка уменьшена в размерах, плотная, с рубцами. Развивается хроническая почечная недостаточность, которая мало отличается от ХПН при других хронических заболеваниях почек. Считается, что в отличие от гломерулонефрита, при котором ХПН протекает с полиурией и может сопровождаться уменьшением отеков, при амилоидозе азотемия развивается на фоне низкого артериального давления и нефротического синдрома [25,26].

ХПН в своем развитии проходит несколько стадий:

•Латентная стадия: клинические проявления могут полностью отсутствовать.

Изменения могут быть выявлены случайно при обследовании. Иногда пациент может отмечать повышенную утомляемость или общую слабость.

•Компенсированная стадия: чаще возникает общая слабость, утомляемость наблюдается при повседневных физических нагрузках; увеличивается количество выделяемой мочи (полиурия) более 2 литров в сутки; беспокоит учащенное ночное мочеиспускание (никтурия); возникают отеки на лице, в

области вокруг глаз.

•Интермиттирующая стадия: развиваются выраженная слабость, постоянная сонливость; возникают тошнота, рвота; сухость во рту и сухость кожных покровов; понижение аппетита; горечь во рту; выраженные отеки на лице;

мышечные подергивания ног (синдром беспокойных ног); повышение артериального давления; подкожные кровоизлияния, носовые кровотечения,

анемия, связаны с тем, что нарушается система кроветворения в почечной ткани;

частые респираторные заболевания.

•Терминальная (декомпенсированная) стадия; отмечаются снижение массы и температуры тела; потеря аппетита; запах ацетона изо рта; диарея, рвота; резкие перемены настроения; выраженный запах мочи от больного; одышка; отечный

15

синдром; выраженная анемия и нарушения свертываемости крови

(кровотечения); при значительных нарушениях может возникнуть кома;

развивается пневмония воспаления.

Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ представлены в табл. 7

и 8.

Таблица 7. Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ [27].

Примечание: * – соответствует суточной протеинурии ≥0,5 г; ** – соответствует суточной протеинурии ≥3,5 г.

2. Диагностика семейной средиземноморской лихорадки, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Обследование пациентов с подозрением на семейную средиземноморскую лихорадку 2.1.1. Жалобы и анамнез

•Рекомендуется провести анализ жалоб всем пациентам с целью выявления клинических особенностей ССЛ [1–4,10,11,28–30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: пациенты и их родители могут жаловаться на: периодически повторяющиеся подъёмы температуры тела до 38-40°С, сопровождающиеся болями в животе от умеренных до сильных (картина «острого живота»), иногда сопровождающиеся диареей, и/или болями в грудной клетке, усиливающимися при вдохе; высыпания на коже; припухлость, боли и ограничение движений в суставах;

интенсивные боли в мышцах, в ряде случаев приводящие к обездвиженности;

отечность и боли в области мошонки у мальчиков; головную боль, светобоязнь,

16

слезотечение, нарушение сна, шум в голове и ушах; отеки на лице и ногах, руках,

брюшной стенке, крестце, в области гениталий.

Также необходимо оценивать жалобы, которые характеры для других аутоиммунных заболеваний, с которыми может сочетаться ССЛ (ЮА, ЮАС, ВЗК, увеит, УП,

пурпура Шенлейна-Геноха, рассеянный склероз, увеит).

•Рекомендуется провести анализ наследственного анамнеза всем пациентам с целью выявления сходных случаев заболевания у родственников [1–5,10,11,28–

30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: при сборе семейного анамнеза необходимо установить наличие/отсутствие близкородственного брака у родителей пациента, наличие подтвержденной ССЛ или похожей клинической картины у родственников;

принадлежность к этнической группе с повышенным риском развития ССЛ.

•Рекомендуется провести анализ анамнеза заболевания всем пациентам с целью

выявления особенностей течения патологического процесса [1–5,10,11,28–31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: необходимо выяснить возраст дебюта заболевания, что предшествовало появлению первых симптомов и дальнейшим приступам, отмечалась ли периодичность эпизодов, сохранение симптомов в межприступный период, а

также все результаты всех обследований, выполненных с манифестации заболевания.

Семейная средиземноморская лихорадка дебютирует, как правило, в детском возрасте, чаще до 10 лет (75% пациентов). У небольшой части пациентов возможен дебют на 1 году жизни. Интервалы между атаками варьируют от нескольких дней до нескольких лет, но наиболее типичным является интервал 3-5 недель.

•Рекомендуется провести анализ наличия продромы («ауры») перед развитием приступа всем пациентам с целью выявления характерных признаков ССЛ [28,29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: для продромы, перед развитием приступа ССЛ, характерны слабость;

дискомфорт в области живота; раздражительность; головокружение, иногда рвота.

•Рекомендуется провести анализ особенностей течения атаки всем пациентам с

целью выявления характерных признаков ССЛ [2,1,3–5,28–30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

17