4 курс / Военная Токсикология и Радиобиология / Токсикология

23. Общие принципы оказания неотложной помощи при острых интоксикациях. Характеристика современных антидотов.

Антидоты с химическим антагонизмом непосредственно связываются с токсикантами. При этом осуществляется:

-химическая нейтрализация свободно циркулирующего токсиканта;

-образование малотоксичного комплекса;

-высвобождение структуры-рецептора из связи с токсикантом;

-ускоренное выведение токсиканта из организма за счет его «вымывания» из депо.

Кчислу таких антидотов относятся глюконат кальция, используемый при отравлениях фторидами, хелатирующие агенты, применяемые при интоксикациях тяжелыми металлами, а также Со-ЭДТА и гидроксикобаламин антидоты цианидов.

Кчислу средств рассматриваемой группы относятся также моноклональные а антитела, связывающие сердечные гликозиды (дигоксин), ФОС (зоман), токсины (ботулотоксин).

Хелатирующие агенты – комплексообразователи. К этим средствам относится большая группа веществ, мобилизующих и ускоряющих элиминацию из организма металлов путем образования с ними водорастворимых малотоксичных комплексов, легко выделяющихся через почки.

По химическому строению комплексообразователи классифицируются на следующие группы:

1. Производные полиаминполикарбоновых кислот (ЭДТА, пентацин и т. д.). 2. Дитиолы (БАЛ, унитиол, 2,3-димеркаптосукцинат).

3.Монотиолы (d-пенициламин, N-ацетилпенициламин).

4.Разные (десфериоксамин, прусская синь и т. д.).

Антитела к токсикантам. Для большинства токсикантов эффективные и хорошо переносимые антидоты не найдены. В этой связи возникла идея создания универсального подхода к проблеме разработки антидотов, связывающих ксенобиотики, на основе получения антител к токсикантам.

Теоретически такой подход может быть использован при интоксикациях любым токсикантом, на основе которого может быть синтезирован комплексный антиген. Однако на практике сушествуют значительные ограничения возможности использования антител (в том числе моноклональных) в целях лечения и профилактики интоксикаций. Это обусловлено:

-сложностью (порой непреодолимой) получения высокоаффинных иммунных сывороток с высоким титром антител к токсиканту;

-технической трудностью изоляции высокоочищенных IgG или их Fab-фрагментов (часть белковой молекулы иммуноглобулина, непосредственно участвующая во взаимодействии с антигеном);

-«моль на моль» - взаимодействием токсиканта и антитела (при умеренной токсичности ксенобиотика, в случае тяжелой интоксикации, потребуется большое количество антител для его нейтрализации);

-не всегда выгодным влиянием антител на токсикокинетику ксенобиотика;

-ограниченностью способов введения антител;

-иммуногенностью антител и способностью вызывать острые аллергические реакции.

Внастоящее время в эксперименте показана возможность создания антидотов на рассматриваемом принципе в отношении некоторых ФОС (зоман, малатион, фосфакол), гликозидов (дигоксин), дипиридилов (паракват) и др. Однако в клинической практике препараты, разработанные на этом принципе, применяются в основном при отравлении токсинами белковой природы (бактериальные токсины, змеиные яды и т. д.).

Биохимические антагонисты вытесняют токсикант из его связи с биомолекуламимишенями и восстанавливают нормальное течение биохимических процессов в организме. Данный вид антагонизма лежит в основе антидотной активности кислорода при отравлении оксидом углерода, реактиваторов холинэстеразы и обратимых ингибиторов холинэстеразы при отравлениях ФОС, пиридоксальфосфата при отравлениях гидразином и его производными (см. соответствующие разделы).

Физиологические антидоты, как правило, нормализуют проведение нервных импульсов в синапсах, подвергшихся атаке токсикантов.

Механизм действия многих токсикантов связан со способностью нарушать проведение нервных импульсов в центральных и периферических синапсах. Это проявляется либо перевозбуждением, либо блокадой постсинаптических рецепторов, стойкой гиперполяризацией или деполяризацией постсинаптических мембран, усилением или подавлением восприятия иннервируемыми структурами регулирующего сигнала.

Вещества, оказывающие на синапсы, функция которых нарушается токсикантом, противоположное токсиканту действие, можно отнести к числу антидотов с физиологическим антагонизмом. Эти препараты не вступают с ядом в химическое взаимодействие и не вытесняют его из связи с ферментами.

Воснове антидотного эффекта лежит непосредственное действие на постсинаптические рецепторы или изменение скорости оборота нейромедиатора в синапсе.

Специфичность физиологических антидотов ниже, чем у вешеств с химическим и биохимическим антагонизмом. При этом установлено, выраженность наблюдаемого антагонизма конкретной пары токсиканта и «противоядия» колеблется в широких пределах - от очень значительной до минимальной. Антагонизм никогда не бывает полным. Это обусловлено:

-гетерогенностью синаптических рецепторов, на которые воздействуют токсикант и противоядие;

-неодинаковыми сродством и внутренней активностью веществ в отношении различных субпопуляций рецепторов;

-различиями в доступности синапсов (центральных и периферических) для токсикантов и противоядий;

-особенностями токсико- и фармакокинетики веществ. Чем в большей степени в пространстве и времени совпадает действие токсиканта и антидота на биосистемы, тем выраженнее антагонизм между ними.

В качестве физиологических антидотов в настоящее время используют:

-атропин и другие холинолитики - при отравлениях фосфорорганическими соединениями (хлорофос, дихлофос, фосфакол, зарин, зоман и др.) и карбаматами (прозерин, байгон, диоксакарб и др.);

-галантамин, пиридостигмин, аминостигмин (обратимые ингибиторы ХЭ) - при отравлениях атропином, скополамином, BZ, дитраном и другими веществами с холинолитической активностью (в том числе трициклическими антидепрессантами и некоторыми нейролептиками);

-бензодиазепины, барбитураты - при интоксикациях ГАМК-ли- тиками (бикукуллин, норборнан, бициклофосфаты, пикротоксинин и др.);

-флюмазенил (антагонист ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов) при интоксикациях бензодиазепинами (диазепам и др.);

-налоксон (конкурентный антагонистопиоидных и-рецепторов) антидот наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, клонитазен и др.).

Модификаторы метаболизма препятствуют превращению ксенобиотика в высокотоксичные метаболиты либо ускоряют биодетоксикацию вещества.

Используемые в практике оказания помощи отравленным препараты могут быть отнесены к одной из следующих групп:

1. Ускоряющие детоксикацию:

-натрия тиосульфат - применяется при отравлениях цианидами;

-бензонал и другие индукторы микросомальных ферментов - могут быть рекомендованы в качестве средств профилактики поражения фосфорорганическими отравляющими веществами;

-ацетилцистеин и другие предшественники глутатиона - используются в качестве лечебных антидотов при отравлениях дихлорэтаном, некоторыми другими хлорированными углеводородами, ацетаминофеном.

2. Ингибиторы метаболизма:

-этиловый спирт, 4-метилпиразол - антидоты метанола, этиленгликоля.

Общие принципы помощи при острых интоксикациях.

Общими мероприятиями неотложной помощи при острых отравлениях являются:

1.Прекращение поступления токсиканта в организм.

2.Удаление не всосавшегося токсиканта из ЖКТ.

3.Применение антидотов.

4.Восстановление и поддержание нарушенных жизненно важных функций.

5.Устранение отдельных синдромов интоксикации. Прекращение поступления токсиканта в организм Мероприятия проводят непосредственно в очаге поражения ОВТВ и продолжают за его пределами:

a) при действии ОВТВ в форме газа, пара или аэрозоля и угрозе ингаляционного п поражения -надевание противогаза (фильтрующего или изолирующего типа) и немедленная эвакуация из зоны химического заражения;

6) при угрозе поражения ОВТВ с выраженным кожно-резорбтивным действием надевание средств защиты кожных покровов и эвакуация из зоны поражения; при попадании ОВТВ на кожу обработка открытых участков водой, жидкостью индивидуального противохимического пакета (ИПП) или другими специальными растворами в течение 5-10 мин с последующей полной санитарной обработкой; в) при попадании ОВТВ в глаза немедленное промывание глаз водой или специальными растворами в течение 5-10 мин.

Удаление не всосавшегося токсиканта из ЖКТ

К числу мероприятий, проводимых на догоспитальных этапах оказания помощи, относятся: a) вызывание рвоты путем надавливания на корень языка после приема 3 5 стаканов воды. Процедура повторяется 2-3 раза (проводится только у пострадавших с сохраненным сознанием; противопоказана при отравлении веществами прижигающего действия концентрированными кислотами, щелочами); б) зондовое промывание желудка - проводится 10-15 л воды комнатной температуры (18-

20" С) порциями по 300-500 мл с помощью толстого зонда с грушей в верхней его части, присоединенной через тройник (для продувания зонда при его засорении пищевыми массами).

После в введения зонда в желудок необходимо провести активную аспирацию желудочного с содержимого. После окончания процедуры через зонд целесообразно ввести один из энтеросорбентов (активированный уголь, карболен, энтеродез, полифепан, аэросил и др.) или 150 -200 г вазелинового масла; в) сифонная клизма.

Применение антидотов

Антидоты назначают в соответствии с рекомендуемыми схемами после идентификации причины интоксикации. Восстановление и поддержание нарушенных жизненно важных функций Мероприятия проводятся после выноса пораженного за пределы зоны химического заражения.

a) При нарушениях дыхания:

-восстановление проходимости дыхательных путей – устранение западения языка; скопления слизи в дыхательных путях;

-при угнетении дыхательного центра - введение аналептиков (кордиамина, кофеина, этимизола, бемегрида);

-при нарастающей гипоксии - оксигенотерапия

-профилактика токсического отека легких

б) При острой сосудистой недостаточности:

внутривенно натрия гидрокарбонат - 250-300 мл 5% раствора.

Устранение отдельных синдромов интоксикации

Мероприятия проводятся после выноса пораженного за пределы зоны химического заражения.

a) Судорожный синдром - внутримышечное или внутривенное введение диазепама (седуксена) - 3-4 мл 0,5% раствора; внутривенно медленно натрия тиопентал или гексенал - до 20 мл 2,5% раствора; введение (внутримышечно или внутривенно) литической смеси: 10 мл 25% раствора магния сульфата, 2 мл 1% раствора димедрола, 1 мл 2,5% раствора аминазина.

б) Интоксикационный психоз - внутримышечно аминазин - 2 мл 2,5% раствора и магния сульфат - 10 мл 25% раствора; внутримышечно тизерцин (левомепромазин) - 2-3 мл 2,5% раствора; внутривенно фентанил 2 мл 0,005% раствора, дроперидол - 1-2 мл 0,25% раствора; внутрь натрия оксибутират - 3,0-5,0 мл.

в) Гипертермический синдром - внутримышечно анальгин - 2 мл 50% раствора; внутримышечно реопирин - 5 мл; внутривенно или внутримышечно литическая смесь.

24. Средства и методы профилактики острых лучевых поражений

25. Порядок действия личного состава подразделения в

условиях радиоактивного, химического и биологического заражения местности, вооружения, техники.

Обеспечение безопасности и защиты личного состава при действиях в условиях радиологического, химического и биологического заражения достигается:

-непрерывным ведением радиационной, химической и биологической разведки;

-своевременным и умелым использованием средств индивидуальной и коллективной защиты, защитных свойств военной техники и местности, противорадиационных

Средства медицинской службы, используемые в интересах защиты войск, делятся на индивидуальные, которые выдаются всему личному составу войск, и средства, находящиеся в специальных комплектах медицинского имущества. Весь личный состав войск должен быть своевременно обеспечен аптечками индивидуальными (АИ), индивидуальными противохимическими пакетами (ИПП-8, 10, 11). Для пополнения указанных средств на медицинских пунктах заблаговременно создаются подвижные запасы.

Медицинские подразделения, части и учреждения снабжаются специальными комплектами, аптечками и сумками, в которых содержатся медицинские средства, используемые для профилактики поражений ядерным, химическим и бактериологическим оружием, для оказания медицинской помощи пораженным и их лечения (комплекты В-3, ВБ); а также медико-техническими средствами, которые используются в интересах защиты войск и объектов тыла.

Обучение личного состава способам защиты и оказанию само- и взаимопомощи при применении средств массового поражения, по своей значимости занимает одно из первых мест в общей системе боевой подготовки войск. Каждый военнослужащий должен хорошо знать характер действия на организм повреждающих факторов ядерного, химического, бактериологического оружия, правила поведения в условиях зараженной среды, уметь оказывать медицинскую помощь себе и товарищу, тушить горящую одежду, надевать противогаз на пораженного, правильно пользоваться индивидуальными средствами медицинской защиты, производить искусственное дыхание простейшими методами. Медицинская служба оказывает консультативную помощь по медицинским вопросам, связанным с использованием технических средств индивидуальной защиты и инженерных сооружений, участвует в организации и проведении тренировок к пребыванию в противогазах и работ с использованием защитной одежды изолирующего типа, а также участвует в морально-психологической подготовке войск.

Объем и организация санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, проводимых до применения противником ОМП, определяются конкретными условиями обстановки, санитарно-гигиеническим и санитарно-эпидемическим состоянием войск и района их действия. Особое внимание при этом обращается на постоянное проведение санитарно-эпидемиологической разведки, раннее активное выявление инфекционных больных, их изоляцию, санитарный надзор за соблюдением мер по защите воды и продуктов питания. Возможность скрытого применения бактериологического оружия и особая важность в связи с этим раннего выявления подготовки и факта использования этого оружия определяют необходимость ведения бактериологической разведки. Выделение сил и средств медицинской службы для участия в работах по ликвидации последствий применения противником ОМП осуществляется заблаговременно и проводится в соответствии с указаниями штаба соединения (части) и вышестоящего начальника медицинской службы. В отряды ликвидации последствий (ОЛП) применения противником оружия массового поражения выделяются: личный состав медицинской службы, санитарно-транспортные средства и медицинское имущество. До применения противником ОМП эти силы и средства могут работать в составе развернутого этапа медицинской эвакуации или находиться в резерве в постоянной готовности к выдвижению.

В очаги массового поражения или включению в состав отрядов ликвидации последствий, выделяемых командиром соединения (части).

Подразделениям, частям и учреждениям медицинской службы выделяются задачи, которые необходимо решать в случае применения противником ОМП. Эти задачи включают: восстановление управления медицинской службой; лечебно-эвакуационные мероприятия; меры по профилактике поражений личного состава, оказавшегося в зоне заражения; ограничительные мероприятия в условиях применения бактериологического оружия и др.

В процессе планирования медицинского обеспечения начальник медицинской службы воинской части определяет перечень мероприятий по защите личного состава войск и медицинских частей (подразделений), которые включаются в соответствующий раздел плана медицинского обеспечения.

Б. После применения ОМП:

1.Контроль выделения сил и средств медицинской службы в состав ОЛП.

2.Участие в спасательных работах, организации и проведении ЛЭМ и изоляционноограничительных мероприятий.

3.Организация наблюдения за военнослужащими, которые подвергались воздействию ионизирующего излучения и других поражающих факторов, но сохранили боеспособность и не нуждаются в направлении на стационарное лечение.

4.Контроль качества санитарной обработки личного состава, а также за полнотой дезинфекции обмундирования и вооружения.

5.Участие в контроле за качеством специальной обработки зараженного продовольствия, воды и выдача экспертных заключений о возможности их использования.

6.Контроль за приготовлением и приемом пищи в зараженной местности.

7.Проведение санитарно-эпидемиологической разведки и наблюдения с оценкой санитарно-эпидемического состояния войск и районов боевых действий, иммунизации и экстренной профилактики личного состава, раненых и больных на этапах медицинской эвакуации.

8.Осуществление специфической индикации бактериологического оружия в сокращенном объеме (СЭЛ дивизии).

9.Проведение противоэпидемических мероприятий в условиях обсервации и карантина.

10.Перевод этапов медицинской эвакуации на строгий противоэпидемический режим работы.

11.Усиление санитарного надзора за всеми сторонами жизни и деятельности войск.

12.Участие совместно с химической службой в прогнозировании и оценке бактериологической обстановки и представление командованию предложений по действию войск в сложившихся условиях.

13.Обучение личного состава мерам профилактики при действиях на зараженной местности.

14.Восстановление боеспособности медицинских частей и подразделений.

15.Контроль качества дезактивации, дегазации, дезинфекции и специальной обработки, проводимой химическими войсками РХБЗ.

16.Дообеспечение личного состава и этапов медицинской эвакуации средствами медицинской защиты до установленных норм и обучение правилам их использования. После применения противником ОМП, начальник медицинской службы на основе данных, полученных от штаба, разведки и докладов подчиненных, оценивает обстановку. При этом уточняет санитарные потери, их величину и структуру; характер очагов и условия работы в них; состояние сил и средств медицинской службы и другие элементы. На основе оценки обстановки начальник медицинской службы принимает решение, в котором уточняет состав и порядок использования сил и средств медицинской службы для ликвидации последствий применения противником ОМП и, при необходимости, вносятся изменения в ранее составленный план.

Защита личного состава при действиях в зонах заражения достигается своевременным и умелым использованием индивидуальных и коллективных средств защиты, защитных свойств техники и местности, путем более безопасного преодоления зон заражения, периодической заменой личного состава, работающего в зараженных районах, а также проведением ряда мероприятий медицинской службы.

Начальник медицинской службы представляет рекомендации командованию о порядке использования индивидуальных средств медицинской защиты; участвует в организации рационального питания, размещения и отдыха личного состава; контролирует соблюдение

установленных мер безопасности и правильности использования средств защиты; организует медицинскую разведку; осуществляет квалифицированный забор и специальные лабораторные исследования проб, взятых с объектов внешней среды и биосред у пораженных лиц. Кроме того, начальник медицинской службы принимает активное участие в оценке боеспособности облученного личного состава и в определении порядка дальнейшего использования ограниченно боеспособных военнослужащих, подразделений и частей, осуществляет медицинское наблюдение за личным составом, подвергшимся воздействию ионизирующих излучений, отравляющих веществ и бактериологических средств.

Ликвидация последствий применения противником ОМП является наиболее сложным мероприятием в системе защиты войск и включает: разведку очагов поражения; спасательные работы и лечебно-эвакуационные мероприятия; проведение дозиметрического (химического, бактериологического) контроля и санитарную обработку личного состава войск; тушение и ликвидацию пожаров, расчистку и восстановление путей движения (эвакуации) и маневра войск; вывод подразделений, частей и соединений из зон опасного заражения, районов разрушений, пожаров и затоплений; дегазацию, дезактивацию и дезинфекцию материальных средств, местности, дорог и сооружений; проведение экстренной профилактики и изоляционно-ограничительных мероприятий в очагах бактериального заражения. Все эти мероприятия части и подразделения осуществляют своими силами и средствами без прекращения боевых действий. Для оказания им помощи распоряжением вышестоящего командира могут выделяться отряды ликвидации последствий, в состав которых входят подразделения химических, инженерных и других войск, силы и средства медицинской службы.

Медицинская служба участвует в спасательных работах, организует и проводит лечебноэвакуационные мероприятия в соответствии с конкретно складывающейся обстановкой. После завершения этих мероприятий медицинская служба осуществляет контроль за качеством специальной обработки, санитарную экспертизу воды и пищевых продуктов, выявляет военнослужащих, подвергшихся воздействию ядерного, химического и бактериологического оружия и нуждающихся в стационарном лечении.

Медицинская служба изучает причины поражения личного состава РВ, ОВ. БС. Обобщенные данные используются для совершенствования медицинского обеспечения части, а также докладываются старшему медицинскому начальнику и командованию для принятия соответствующих мер.

27. Принципы организации медицинской помощи в очагах и на этапах медицинской эвакуации, особенности ее организации в условиях радиационной и химических аварий

Санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия проводятся с целью улучшения санитарно-гигиенического и санитарно-эпидемического состояния района действия или расположения полка (дивизии), предупреждения или снижения опасности поражения личного состава вредными факторами внешней среды, а также инфекционными заболеваниями. Особое внимание при этом обращается на постоянное ведение санитарно-эпидемиологической разведки, раннее активное выявление инфекционных больных, их изоляцию, санитарный надзор за соблюдением мер по защите воды и продуктов питания, за размещением войск и соблюдением личным составом правил личной и общественной гигиены.

Выделение сил и средств медицинской службы для участия в работах по ликвидации последствий применения противником ОМП осуществляется заблаговременно и проводится в соответствии с указанием штаба части и вышестоящего начальника медицинской службы.

Вотряд ликвидации последствий применения противником ОМП, начальник медицинской службы части (соединения) выделяет личный состав медицинской службы, санитарно-транспортные средства из подразделений сбора и эвакуации раненых и медицинское имущество.

Втакое подразделение обычно включают мотострелковый взвод со штатной техникой

имедицинскую группу. Состав медицинской группы может быть различным. Как правило, в неё включают фельдшера, санитарного инструктора, водителя санитара с автосанитарной машиной и медицинским имуществом

Основная задача медицинского состава в химическом очаге - организация оказания поражённым первой помощи и участие в их выносе (вывозе) за пределы очага для последующей эвакуации на развёрнутые медицинские пункты. Санитарный инструктор и санитары оказывают первую помощь главным образом тяжелопоражённым. В остальных случаях первая помощь оказывается в порядке само– и взаимопомощи, а также личным составом подразделений, осуществляющим спасательные работы.

Мероприятия первой помощи в очаге: надевание противогаза, частичная санитарная обработка, введение антидотов, остановка кровотечения и вынос поражённого из очага.

Оказание первой врачебной помощи организуется на ближайших к очагу медицинский пунктах. В первую очередь для этого используются медицинские пункты подразделений и частей, подвергшихся воздействию оружия массового поражения, а также медицинские пункты, специально выделяемые для этой цели. Развёртываются они, как правило, у границ очага поражения на путях выноса /вывоза/ поражённых.

На эти медицинские пункты возлагаются следующие задачи:

•- приём поражённых, поступающих из очагов, проведение медицинской сортировки;

•- проведение частичной специальной обработки поражённых, имеющих заражение ОВ, БС и РВ;

•- оказание поражённым медицинской помощи в соответствии с установленным объёмом;

•- подготовка поражённых к дальнейшей эвакуации

Работа медицинского подразделения, развёрнутого у очага массовых потерь, присущ ряд специфических особенностей. Это в первую очередь, поступление в короткий срок большого количества поражённых, многие из которых будут в тяжёлом состоянии, требующем проведении неотложных мероприятий, а также наличие среди раненых и больных зараженных РВ и ОВ и поэтому нуждающихся в специальной обработке.

Работа медицинского подразделения, развёрнутого у очага массовых потерь, присущ ряд специфических особенностей. Это в первую очередь, поступление в короткий срок большого количества поражённых, многие из которых будут в тяжёлом состоянии, требующем проведении неотложных мероприятий, а также наличие среди раненых и больных зараженных РВ и ОВ и поэтому нуждающихся в специальной обработке.

Работа медицинского подразделения, развёрнутого у очага массовых потерь, присущ ряд специфических особенностей. Это в первую очередь, поступление в короткий срок большого количества поражённых, многие из которых будут в тяжёлом состоянии,