Фармакокинетика.

растворе хорошо всасывается при сублингва; ном приеме. действия через 2-3 минуты, время действия 15- 30 минут.

Показания к назначения: острого приступ а стенокардии ; введения - инфаркт миокарда, сердечная недостаточность при ИБС, в кардиальной хирургии.

Побочное действие:

Головная боль, пульсация височных сосудов, пеоекрёстая толерантность ко всем нитратам сразу. Снижение артериального давления, особенно в ортостазе.

При остром отравлении нитратами является метгемоглобинобразование и тканевая гипоксия.

Лечение: переливание крови, метиленовыи синий, глюкоза, аскорбиновая кислота, - средства специфической помоши.

-Антагонисты кальция.

Механизм антиангинального действия.

1. Уменьшение постнагрузки на сердце из-за снижения сопротивления в артериальных сосудах. 2. Прямое отрицательное инотропное действие на миокард.3. Снижение преднагрузки из-за расширения венозных сосудов и снижения венозного возврата к сердцу.4. Улучшение перфузии миокарда при ишемии из-за снятия спазма коро-наров и улучшения микроциркуляции.

назначению: ИБС, гипертоническая болезнь, аритмии.

Вопрос 3 Антибиотики группы макролидов. Механизм и спектр антимикробной активности. Характеристика препаратов. Показания к назначению. Побочное действие, меры профилактики.

Это препараты узкого спектра действия с преимущественным влиянием на Гр+ флору. Эритромицин и олеандомицин подавляют в основном кокковую флору.

Линкомицин по спектру действия близок к эритромицину, не действует на гонококки и энтерококки. Клиндамицин по спектру действия близок к линкомицину, активности превосходит в 2-10 раз.

Азитромицин имеет широкий спектр действия. Механизм действия. Блокирует фермент транлоказу, что приводит к подавлению синтеза белка.

Фармакокинетика. Принимают эритромицин и олеандомицин 4 раза в день по 0,250.

Эритромицин выводится в основном с желчью, высокие концентрации Линкомицин за 2 часа до еды внутрь по 0,5 г 4 раза и день, Азитромицин - препарат пролонгированного действия, 1 раз в сутки.

Показания. Эритромицин первого выбора при дифтерии, коклюше; эритромицин и линкомицин - второго выбора при кокковых инфекциях, вызывающих гнойное воспаление, сепсис, остеомиелит, воспалении ЛОР- органов и верхних дыхательных путей, рожу, скарлатину; эритромицин для лечения гонорей, газовой гангрены, сибирской язвы, энтероколита, сепсиса, менингита новорожденных, сифилиса.

Побочные эффекты.

раздражающее ддействие при любом пути введения, обладают гепатотоксичностью. Линкомицин и клиндамицин, вызывают лейко- и нейтропению, псевдомембранозный колит, быстром введении в/в - угнетение функции сердечно-сосудистой системы, вплоть до коллапса, и угнетение дыхания.

Билет 54

Вопрос 1 Явления, наблюдаемые при повторном введении лекарственных веществ. Кумуляция и ее виды. Привыкание и тахифилаксия. Синдром "отмены". Механизмы развития. Лекарственная зависимость, виды, причины развития и меры предупреждения.

Увеличение эффекта ряда веществ связано с их способностью к кумуляции. Под материальной кумуляцией имеют ввиду накопление в организме фармакологического вещества. Это типично для длительно действующих препаратов, медленно выделяются или стойко связываются в организме

Известны примеры и так называемой функциональной кумуляции, при которой "накапливается" эффект, а не вещество.

Снижение эффективности веществ при их повторном применении — привыкание наблюдается при использовании разнообразных препаратов. Оно может быть связано с уменьшением всасывания вещества, увеличением скорости его инактивации и повышением интенсивности выведения.

Особым видом привыкания является тахифилаксия — привыкание, возникающее очень быстро, иногда после первого введения вещества.

К некоторым веществам при их повторном введении развивается лекарственная зависимость. Она проявляется непреодолимым стремлением к приему вещества, обычно с целью повышения настроения, улучшения самочувствия, устранения неприятных переживаний и ощущений.

Вопрос 2 Гликозиды группы наперстянки (дигитоксин, ацетилдигитоксин, дигоксин, целанид). Фармакокинетика и фармакодинамика. Показания к назначению, особенности дозирования. Признаки передозировки. Меры помощи.

• наперстянка пурпурная (красная), Digitalis purpurea. Сердечный гликозид - дигитоксин.

• наперстянка шерстистая, Digitalis lanata. Препараты сердечных гликозидов - дигоксин, целанид (изоланид,

лантозид).

Общий для всех, 5 основных действий :

1. Положительное инотропное увеличение силы сердечных сокращений

2. Положительное тонотропное увеличение тонуса миокарда

3. Отрицательное хронотропное уменьшение частоты сердечных сокращений

4. Отрицательное дромотропное нарушение проведения импульса

5. Положительное батмотропное увеличение возбудимости, нарушения ритма Лечебными эффектами являются 1,2 и 3 действия, 4 и 5 - признаки передозировки.

   1. Положительное инотропное

Увеличение силы сердечных сокращений - результат прямого действия на кардиомиоциты ( проверено на изолированном сердце ). Сердечные гликозиды взаимодействуют с собственными рецепторами, они есть в сердце и ЦНС. При взаимодействии открываются кальциевые и натриевые каналы.

Всасывается Связывается с белками Разрушается в печени Энтеропеченочная циркуляция

ДИГИТОКСИН (Digitoxinum; таб. по 0, 0001 и ректальные суппозитории по 0, 15 мг) - гликозид, получаемый из разных видов наперстянки (D. purpurea, D. lanata). Белый кристаллический порошок, практически нерастворимый в воде. При приеме внутрь всасывается почти полностью. В крови препарат на 97% связывается с белками плазмы. В отличие от других сердечных гликозидов, связь с белками у дигитоксина наиболее прочная. В связи с этим, препарат начинает действовать не сразу. После приема таблетки дигитоксина кардиотропный эффект начинает проявляться через два часа и достигает максимума через 4-6-12 часов. В нашей стране дигитоксин выпускается только в таблетках и в свечах, за рубежом этот препарат существует и в форме раствора для инъекций.

В печени дигитоксин подвергается биотрансформации. В результате образуется до 24 различных метаболитов, в том числе 7 активных. Элиминирует препарат очень медленно - около 8-10% в течение суток, следовательно обладает огромной способностью к кумуляции. Это связано с медленно протекающими процессами инактивации и выведения препарата из организма (период полувыведения равен 160 часов). Поэтому выраженное действие препарата отмечается в течение 1-3 дней, а длительность терапевтического эффекта после прекращения назначения поддерживающих доз равна 14-21 дню. Это самый медленно и длительно действующий сердечный гликозид.

Показания к применению:

1. При хронической сердечной недостаточности, особенно при склонности к тахикардии, но на фоне внутривенного введения строфантина !

2. Дигитоксин можно назначать с целью профилактики развития сердечной недостаточности больным с компенсированными пороками сердца перед предстоящей плановой обширной хирургической операцией, родами.

Основным гликозидом наперстянки шерстистой (D. lanata) является ДИГОКСИН (Digoxinum; таб. по 0, 25 мг, амп. по 1 мл 0, 025% раствора, "Гедеон Рихтер", Венгрия). По действию на кровообращение препарат близок к другим сердечным гликозидам, но имеет и своифармакологические особенности:

1. Препарат слабее, чем дигитоксин связывается с белками плазмы. Являясь относительно полярным сердечным гликозидом, он на 10-30% (в среднем, на 25%) связан с альбуминами крови;

2. При приеме внутрь дигоксин всасывается в кишечнике на 50-80%. У этого препарата более короткий, чем у дигитоксина латентный период. При приеме внутрь он составляет 1, 5-2 часа, при внутривенном введении

• 5-30 минут. Максимальный эффект развивается при приеме внутрь через 6-8 часов, а при внутривенном введении - через 1-5 часов. По скорости эффекта, особенно при внутривенном введении, препарат приближается к строфантину.

3. По сравнению с дигитоксином, дигоксин быстрее выводится из организма (период полувыведения равен 34-46 часов) и обладает меньшей способностью к кумуляции в организме. Полное выведение из организма наблюдается через 2-7 дней.

Показания к применению:

1. Хроническая сердечная недостаточность (таблетки).

2. Профилактика сердечной недостаточности у больных с компенсированными пороками сердца при обширных хирургических вмешательствах, родах и т. д. (в таблетках).

3. Острая сердечная недостаточность (препарат вводят внутривенно).

4. Тахиаритмическая форма мерцания предсердий, пароксизмальная мерцательная аритмия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (таблетки).

Побочно :

1. Тошнота и рвота, в том числе при парентеральном введении ( центральное действие - рецепторы в рвотном центре).

2. Нарушения зрения, ксантопсия ( видение всего в желтом свете ).

3. Головные боли, головокружение

4. Нейротоксические нарушения до делириев Исчезают только при отмене препаратов Факторы увеличивающие чувствительность к сердечным гликозидам

1. Пожилой возраст

2. Выраженная сердечная недостаточность ( поздняя стадия ) 3 Легочная недостаточность, гипоксия

4. Почечная недостаточность

5. Электролитные нарушения ( особенно гипокалиемия )

6. Нарушения кислотно-основного состояния ( поэтому комбинируют с диуретиками )

Интоксикация

Резко выраженная брадикардия с появлением дромотропного действия ( атрио-вентрикулярная задержка ).

1. Уменьшение концентрации калия - нарушение проведения

2. Блок SH-групп ферментов - нарушение проведения

3. Увеличение интервала PQ ( или полный атрио-вентрикулярный блок ) - должно насторожить (

токсическое действие ).

Если доза еще увеличена - проявляется батмотропное действие

1. Увеличение входа кальция - более крутое нарастание деполяризации

2. Уменьшение калия - снижение уровня критической деполяризации

3. Нарушение атрио-вентрикулярной проводимости

240

Все это приводит к тому, что желудочки начинают сокращаться независимо от предсердий - явная гликозидная интоксикация - требует специального лечения : препараты калия, комплексоны, связывающие кальций ( магниевая и натриевая соли ЭДТА - этилендиаминтетрауксусной кислоты ), донаторы SH- групп,на западе - введение антител к Дигиталису ( Наперстянке ).

МЕРЫ ПОМОЩИ ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ

При интоксикации сердечными гликозидами следует :

1. Немедленно отменить препараты сердечных гликозидов с одновременным назначением активированного угля, промыванием желудка, также следует назначить солевые слабительные.

2. Временно отменить лекарственные комбинации. Если состояние больного тяжелое, использовать антиаритмические средства. В условиях стационара можно назначить (4-5%) раствор хлорида калия, внутривенно, капельно, под контролем ЭКГ.

3. Назначить больному дифенин - препарат, стимулирующий микросомальные ферменты печени и оказывающий хороший антиаритмический эффект. В настоящее время это один из лучших препаратов при желудочковой тахикардии, обусловленной дигиталисной интоксикацией. Лидокаин (ксикаин) при интоксикации сердечными гликозидами менее эффективен, чем дифенин. Иногда в целях борьбы с интоксикацией сердечными гликозидами используют бета - адреноблокаторы (например, анаприлин). Также можно назначить унитиол, являющийся донатором сульфгидрильных групп, растворы трилона Б, связывающего ионизированный кальций, а также специфические антитела к сердечным гликозидам. Последние в виде коммерческих препаратов (фрагментов моноклональных антител к сердечным гликозидам), являются, по сути, антидотами.