развившийся в результате повреждения или патологического процесса в легком. Различают несостоятельность культи бронха, бронхоплевральные или легочно-плевральные сообщения и бронхиальные свищи. Бронхиальный свищ - это стойкое сообщение, состоящее из фиброзной ткани, покрытой грануляциями или эпителием.
Классификация бронхиальных свищей
Развитие бронхиальных свищей зависит, кроме инфекционного процесса в плевре и раневом канале, от степени разрушения легочной паренхимы, диаметра поврежденного бронха, состояния бронхиального дерева, а также от особенностей лечения развившейся эмпиемы плевры и иммунобиологической реактивности организма. Бронхиальные свищи нетравматического происхождения чаще всего развиваются при абсцессах и гангрене легкого. Абсцессы легкого в большинстве случаев вскрываются в бронхиальное дерево с последующим формированием внутреннего бронхолегочного свища. Большие абсцессы могут дренироваться через несколько бронхиальных свищей. Множественные бронхолегочные свищи чаще образуются при гангренозных абсцессах.
Послеоперационные бронхиальные свищи являются следствием несостоятельности культи бронха, которая может быть первичной и вторичной. Основными причинами первичной несостоятельности культи бронха являются следующие: 1) некроз стенки бронха в связи с чрезмерным раздавливанием браншами аппарата при наложении механического шва или из-за нарушения питания стенки культи после скелетирования бронха; 2) тяжелые патологические изменения стенки бронха в зоне шва при гнойно-деструктивных заболеваниях легких, раке бронха; 3) наложение механического шва на утолщенную или склерозированную стенку бронха без дополнительных узловых швов и плевризации культи; 4) другие технические погрешности ушивания культи бронха; 5) нарушение репаративных процессов у истощенных больных. В зависимости от состояния первичного патологического процесса, вызвавшего образование свища, и степени вторичных изменений окружающих тканей, различные формы бронхиальных свищей отличаются особой патоморфологической характеристикой.
Лечение бронхиальных свищей. Известные способы консервативного лечения наружных бронхиальных свищей разделяются на две группы: способствующие санации гнойных полостей и стенок, свищевых ходов и разрушающие эпителиальную выстилку свищей, стимулирующие разрастание соединительной ткани. К первой группе относится промывание гнойной полости антисептическими растворами. При больших бронхиальных свищах эффективное промывание гнойной полости затруднено или невозможно из-за аспирации раствора в бронхиальное дерево. В таких случаях целесообразно выполнить временную окклюзию бронха, несущего свищ, поролоновой пломбой. Последующий фракционный лаваж и постоянная активная аспирация из полости позволяют за сравнительно короткое время подготовить больного к оперативному закрытию бронхоплеврального свища и остаточной плевральной полости. Консервативные мероприятия второй группы применяются в более отдаленные сроки при сформировавшихся наружных бронхиальных свищах и удовлетворительном состоянии больных. Применяются: прижигание свища химическими компонентами, физическими средствами, лучевое и механическое воздействие на свищ. Эти процедуры выполняются как через наружное отверстие свищевого хода так и бронхоскопически. Сроки заживления наружных бронхиальных свищей при консервативном лечении длительные, около 3-4 месяцев. В 50% случаев различные методы консервативного лечения не приводят к стойкому заживлению, и требуется оперативное лечение. Сроки оперативного закрытия наружных бронхиальных свищей колеблются от 4-6 недель до 5-6 месяцев от момента образования свища. Объем хирургического вмешательства определяется в зависимости от вида наружного свища, его локализации, наличия и величины стойкой остаточной полости, а также от характера изменений тканей, окружающих свищевой ход. Различают три группы способов оперативного закрытия наружных бронхиальных свищей: 1) ушивание бронхиального свища; 2) свободная пластика бронхиального свища различными тканями; 3) пластика бронхиального свища мышечным лоскутом на ножке. Значительная часть этих этих способов
имеют в большей степени историческое значение. Наиболее радикальным является оперативное лечение внутренних бронхиальных свищей. Задачей оперативного вмешательства является не только устранение бронхиального свища, но и ликвидация остаточной плевральной полости. При небольших бронхоплевральных свищах. некомпроментированной легочной ткани, не очень плотных фибринных напластованиях на висцеральной плевре, хорошо санированной полости операцией выбора является
декортикация легкого с ушиванием и инвагинацией бронхиального свища. Если же декортикация невозможна, выполняется торакопластика, нередко в сочетании с одним из методов мышечной пластики бронхиального свища. Оперативное вмешательство при множественных бронхоплевральных свищах осуществляется по тем же принципам, что и при "решетчатом" легком. Наличие бронхиального свища и выраженного гнойно-деструктивного процесса в легком по типу хронических абсцессов, бронхоэктазий является показанием к резекции доли или всего легкого. Наиболее сложная задача стоит при лечении свища культи бронха после пневмонэктомии. При первичной несостоятельности культи в первые 1-2 дня (до развития эмпиемы) выполняется реторакотомия и повторное зашивание культи главного бронха с плевризацией. При длинной культе главного бронха выполняется резекция культи. При вторичной несостоятельности культи главного бронха в условиях острой эмпиемы плевры зашивание ее бесперспективно. Плевральная полость дренируется для оттока экссудата (гноя) и предупреждения аспирации его в контрлатеральное легкое. Оперативное закрытие свища культи главного бронха предпринимается только после тщательной санации полости эмпиемы и значительного улучшения состояния больного. Известны три группы оперативных вмешательств на главных бронхах при бронхиальных свищах после пневмонэктомии: 1) операции на культе бронха через полость эмпиемы; 2) операции на главных бронхах через средостение; 3) операции из контрлатерального доступа со стороны другой плевральной полости. При бронхоорганных свищах патологический процесс в легком поддерживается и нарастает из-за попадания содержимого желудочно-кишечного тракта или желчных путей в бронхиальное дерево. Поэтому при длительном существовании бронхоорганных свищей производится не только разобщение свища, но и резекция части легкого вплоть до пневмонэктомии.
VI. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Приведите клиническую классификацию гнойных заболеваний легких.
2. Перечислите 4 возможные пути проникновения инфекции в легкие при абсцессе.
3. Охарактеризуйте периоды в клиническом течении острого абсцесса легкого.
4. Назовите 3 основных фактора, способствующих развитию некроза легочной ткани с последующим образованием абсцесса или гангрены легкого.
5. Перечислите 6 заболеваний, с которыми следует дифференцировать абсцесс легкого.
6. Назовите 5-6 возможные осложнений абсцесса легкого.
7. Перечислите возможны исходы острого абсцесса легкого.
8. Назовите 5-6 основных направлений в комплексной консервативной терапии при остром абсцессе легкого.
9. Назовите 2 основных показания к оперативному лечению абсцесса легкого.
10.Перечислите виды оперативных вмешательств при острых легочных нагноениях.
11.Назовите 4 заболевания, течение которых может осложниться эмпиемой
плевры.
12.Охарактеризуйте виды эмпием плевры по характеру экссудата и по распространенности процесса.
13.Перечислите 3 основных синдрома в клиническом течении острой эмпиемы
плевры.
14.Какой рентгенологический признак свидетельствует о наличии воздуха и жидкости в плевральной полости больных с пиопневмотораксом?
15.Охарактеризуйте понятие о хронической эмпиеме плевры.
16.С чего нужно начинать лечение пиопневмоторакса?
17.Укажите 5 основных направлений консервативной терапии, проводимой больным с острой эмпиемой плевры.
18.Охарактеризуйте место и технику выполнения плевральной пункции при свободной и ограниченной эмпиеме плевры.
19.Укажите 4 показания к оперативному лечению больных с эмпиемой плевры.
20.Перечислите 3 вида операций, обычно применяемых при хирургическом лечении эмпием плевры.
Эталоны ответов
1. Острый абсцесс легкого; острый гангренозный абсцесс (ограниченная гангрена); гангрена легкого; хронический абсцесс легкого.
2. Аспирационный (бронхо-легочный) путь; гематогенно-эмболический; лимфогенный; травматический.
3. Два периода. Первый – до прорыва абсцесса в бронх, характеризуется признаками синдрома системной реакции на воспаление (гипертермия, боли в боку, кашель, тахикардия и тахипное); второй – после прорыва абсцесса в бронх, проявляется отхождением большого количества гноя и мокроты, снижением температуры тела, улучшением состояния больного.
4. Нарушение бронхиальной проходимости; тромбоз мелких сосудов и нарушение микроциркуляции; некротизирующая смешанная анаэробная и аэробная инфекция.
5. Кавернозная форма туберкулеза легкого; рак легкого с распадом; ограниченные формы эмпиемы плевры; поддиафрагмальный абсцесс; нагноившаяся киста легкого; мешотчатые бронхоэктазы.
6. Легочное кровотечение; напряженный пневмоторакс; пиопневмоторакс; аспирация гноя и развитие новых абсцессов легкого; септикопиемия; вторичные бронхоэктазы.
7. Полное выздоровление; формирование кисты («сухая полость»); переход в хроническую форму; летальный исход.
8. Антибактериальная терапия; лечебная бронхоскопия; улучшение условий дренирования абсцесса; устранение метаболических нарушений; иммунокорригирующая терапия; общеукрепляющее лечение.
9. Неэффективность консервативного лечения; переход острого процесса в хронический.
10.Дренирование гнойника путем торакоцентеза; пневмотомия; резекция доли или сегмента легкого.
11.Пневмония; абсцесс легкого; гангрена легкого; поддиафрагмальный абсцесс.
12.По характеру экссудата – гнойные и гнилостные; по распространенности процесса – свободные (тотальные, субтотальные) и ограниченные (пристеночные, базальные, междолевые, парамедиастинальные, апикальные, многокамерные).
13.Болевой синдром; синдром гнойной интоксикации; синдром дыхательной недостаточности.
14.Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости.
15.При длительности заболевания более 2 месяцев эмпиему считают хронической.
16.С плевральной пункции, результаты которой могут определить дальнейшую лечебную тактику.
17.Раннее полное удаление экссудата из плевральной полости; скорейшее расправление легкого; местная и общая антибактериальная терапия; детоксикационная терапия; коррекция белковых, водно-солевых, иммунных нарушений.
18.При свободной (тотальной) эмпиеме плевры пункцию производят в 6-7 межреберье по заднеаксиллярной линии, при ограниченных эмпиемах – в месте
наибольшего укорочения перкуторного звука и определяемого рентгенологически затемнения. Во время пункции плевры павильон иглы соединяют со шприцем с помощью короткой резиновой трубки. При отсоединении шприца трубку пережимают.
19.Наличие больших легочных секвестров и сгустков свернувшейся крови в плевральной полости; гнилостная эмпиема плевры; неэффективность санации плевральной полости через дренажную трубку; переход эмпиемы в хроническую форму.
20.Торакотомия, санация и дренирование плевральной полости; декортикация легкого (плеврэктомия); ограниченная торакомиопластика (с тампонадой санированной остаточной полости мышечным лоскутом на ножке).
V. ЛИТЕРАТУРА
Основная.
1.Хирургические болезни : учебник / под ред. М. И. Кузина; - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 992 с.: ил. – ISBN – 978-5-9704-3984-5. – Текст : непосредственный.
2.Черноусов, А.Ф. Хирургические болезни: учебник / А.Ф. Черноусов, Ф.П. Ветшев, С.П. Ветшев; под ред. А.Ф. Черноусова. – Москва: Практическая медицина, 2017. – 504 с. : – ISBN
– 978-5-98811-384-3. – Текст : непосредственный.
Дополнительная.
3.Порханов, В.А. Хирургические болезни : учебник / под ред. В.А. Порханова, В.А. Авакимяна. – Краснодар : Три-Мил, 2016. – 682 с. : – ISBN – 978-5-600-01469-5. – Текст : непосредственный.
4.Савельев, В.С. Хирургические болезни : учебник в 2-х томах / под ред. В.С. Савельева, А. И. Кириенко; -2-е изд., перераб. и доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 2 т. – ISBN – 978- 5-9704-3997-5. – Текст : непосредственный.
5.Методические рекомендации для студентов по проведению практических занятий по хирургическим болезням. – Текст : электронный // Медицинская информационная сеть. Раздел «Хирургия». – URL: http: //www.medicinform.net/surgery/surg_spec.htm (дата обращения: 01.11.2019).