Лечение открытого пневмоторакса. Первая помощь сводится к наложению окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану. Необходимым лечебным мероприятием является зашивание раны грудной стенки с последующей аспирацией воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата. При повреждении легкого объем операции определяется характером этого повреждения (зашивание раны легкого, резекция легкого).

Хроническая эмпиема плевры

Хроническая эмпиема плевры: гнойно-деструктивный процесс в остаточной плевральной полости с грубыми и стойкими морфологическими изменениями, характеризующийся длительным течением с периодическими обострениями. Возникновение хронической эмпиемы отмечается у 4-20% больных острой эмпиемой. Стойкие и необратимые морфологические изменения плевры и подлежащих тканей развиваются в течение 2-3 месяцев существования острой эмпиемы плевры. В эти же сроки чаще появляются признаки нарушения регенераторных механизмов и обострения гнойного процесса. Основными условиями развития хронической эмпиемы плевры являются недостаточное расправление легкого с формированием стойкой остаточной плевральной полости и поддержание инфекции в стенках этой полости. Главными поддерживающими факторами служат бронхиальные свищи, хондриты, склеротические изменения коллабированных отделов легкого, а при послеоперационных эмпиемах - несоответствие размеров оставшегося после резекции легкого объему плевральной полости.

На основании клинико-морфологических признаков различают три стадии течения хронической эмпиемы плевры:

I стадия, продолжительностью до 5 месяцев от начала острой эмпиемы, характеризуется затиханием воспалительного процесса в плевре и постепенным утолщением плевральных листков за счет развивающейся грануляционной ткани ТГ плевре и фибринозных напластованиях. Вокруг остаточной полости формируются массивные внутриплевральные шварты, отграничивающие гнойный очаг. Форма и размеры полости эмпиемы различные: чаще всего образуется пристеночная или базально-пристеночная ограниченная эмпиема, реже - верхушечная эмпиема, еще реже - междолевая. Емкость гнойной полости как правило, 100-300 мл, и лишь в 10% случаев встречается субтотальная эмпиема. Тотальная эмпиема возникает обычно после пневмонэктомии. Деструктивный процесс распространяется в более глубокие слои плевры, окружающие ткани и органы. От париетальной плевры отходят фиброзные тяжи за пределы внутригрудной фасции и в межреберные промежутки, вызывая сдавление и облитерацию кровеносных сосудов, ишемию с постепенным прогрессирующим фиброзом внутреннего слоя мышц.

II стадия (от 5 мес. до года) проявляется клиническими признаками хронической интоксикации с более редким, чем в первом периоде, обострением гнойного процесса. Патоморфологические из изменения более выражены, толщина фиброзных шварт на париетальной плевре достигает 3-4 см и более, межреберные мышцы сморщиваются и замещаются соединительной тканью, межреберные промежутки суживаются, диафрагма уплощается из-за массивного ее ошвартования, объем плевральной полости уменьшается. Воспалительный процесс распространяется на надкостницу ребер и ребра. Висцеральная плевра также уплотняется, однако толщина фиброзных шварт не превышает 0,5-1 см. Значительное сдавление легкого швартами и прогрессирующий пневмофиброз ведут к выраженным дыхательным расстройствам.

III стадия, хронической эмпиемы плевры протекает с еще более выраженными морфологическими и клиническими проявлениями. Коллагенизация и гиалиноз плевральных шварт сопровождаются отложением солей кальция и формированием костных структур. Зона плеврального склероза распространяется еще глубже, в ткани грудной стенки, почти полное сближение ребер. Нарушение подвижности диафрагмы и значительное прогрессирование патологических изменений в легком, обусловливают нарастающую дыхательную

недостаточность. Деформация грудной клетки и уменьшение объема плевральной полости ведут к смещению средостения, иногда вторичному перикардиту, стойкому перегибу крупных сосудов (полых вен, легочной артерии и вен) что сопровождается гемодинамическими расстройствами. Хроническая гнойная интоксикация приводит к развитию амилоидоза внутренних органов.

Лечение хронической эмпиемы плевры. Лечение хронической эмпиемы плевры состоит из мероприятий общего характера, направленных на организм больного в целом, и мероприятий по санации и ликвидации гнойного очага. Консервативные мероприятия имеют цель санации полости эмпиемы перед оперативным лечением, и реже возможность достижения варианта клинического выздоровления - формирование сухой остаточной полости. Расправление коллабированных участков легкого, как правило, невозможно. Задачи хирургического лечения хронической эмпиемы плевры сводятся к устранению очага инфекционного процесса и ликвидации стойкой остаточной плевральной полости.

Хирургическое лечение хронической эмпиемы плевры. Декортикация легкого значительно затруднена в связи с плотными сращениями фиброзных шварт с висцеральной плеврой. После декортикации, пневмолиза и диафрагмолиза обязательно выполняется плеврэктомия - удаление париетальной плевры и фиброзных напластований на ней. Плеврэктомия может быть полной или частичной. Удаление эмпиемного мешка без вскрытия его просвета - идеальная эмпиемэктомия и декортикация легкого, удается редко. Чаще производится планируемое вскрытие полости эмпиемы с аспирацией содержимого, санацией полости, а после этого выполняются поэтапная декортикация легкого, плеврэктомия и диафрагмолиз. При наличии гнойно-деструктивных очагов в легком (абсцессы, бронхоэктазы, множественные бронхиальные свищи), поддерживающих хронический гнойный процесс в плевре, плеврэктомия сочетается с резекцией легкого. Наиболее часто выполнятся плеврлобэктомия и плеврпневмонэктомия. У больных с остеомиелитом ребер, а также при наличии инородных тел в остаточной полости эффективная санация и ликвидация полости возможны только после удаления этих очагов инфекционного процесса. При длительном существовании хронической эмпиемы плевры часто происходят необратимые изменения в коллабированных отделах легкого (карнификация), и оно теряет способность к расправлению даже после декортикации. В таких случаях ликвидировать остаточную полость можно лишь торакопластикой или мышечной пластикой полости эмпиемы.

Интраплевральная торакопластика. Операция предусматривает резекцию не только ребер, но и париетальной шварты с межреберными мышцами, сосудами и нервами. Эта операция позволяет успешно ликвидировать полость даже при запущенной хронической эмпиеме. Однако высокая летальность, чрезвычайная травматичность и неизбежная инвалидизация больных из-за резкой деформации скелета, значительно сократили показания к этому вмешательству. Методы миопластики получили распространение для ликвидации верхушечной полости и закрытия легочно-плеврального свища. В зависимости от локализации эмпиемной полости и состояния мышц грудной стенки можно использовать большую грудную мышцу, широчайшую мышцу спины, реже - ромбовидную, зубчатую, или длинные мышцы спины. Во всех случаях оперативное вмешательство заканчивается активным дренированием полости и раны мягких тканей, что наряду с герметичным зашиванием раны и давящей повязкой обеспечивает хорошее соприкосновение тканей и облитерацию полости. Этим операциям в определенной мере присущи недостатки торакопластики, заслуживают внимания по этой причине методы ликвидации остаточной полости с помощью биологических пломб. Наиболее эффективной и безопасной является антибактериальная фибринная пломбировка полости, так как фибрин является хорошим стимулятором репаративных процессов, а депо антибиотиков в пломбе предупреждает развитие рецидива эмпиемы, если устранен источник повторного инфицирования плевры (бронхиальные свищи, инородные тела, остеомиелит ребер и грудины).

Бронхиальные свищи. Бронхиальный свищ - стойкое сообщение бронха с плевральной полостью внутренним органом или с поверхностью грудной клетки,