гнойно-резорбтивная

Лечение острой эмпиемы плевры.

Лечение больных острой эмпиемой плевры состоит из мероприятий общего и местного характера. Общее лечение. Существование синдрома эндогенной интоксикации обусловливает проведение детоксикационной терапии, и с учетом патогенеза эндогенной интоксикации при острой эмпиеме детоксикацию проводят в следующих основных направлениях. Выведение из организма токсических субстанций достигается форсированным диурезом и методами экстракорпоральной детоксикации (гемокарбоперфузия, лечебный плазмаферез, гемоультрафильтрация и др.). Коррекция микроциркуляторных нарушений в тканях и органах, и гипо-волемии. Следует избегать чрезмерной гиперволемии и гипергидратации из-за опасности декомпенсации кровообращения с развитием отека легких, головного мозга. Коррекция белкового обмена достигается введением нативных белковых препаратов, белковых гидролизатов и аминокислотных смесей. Энергетические потребности обеспечиваются глюкозированными растворами с добавлением полиионных растворов для лучшего усвоения вводимого азота и более полноценного белкового синтеза. С той же целью используются жировые эмульсии и этиловый спирт. Усвоение вводимого азота повышается при использовании анаболических гормонов.

Местное антибактериальное лечение заключается в тщательном систематическом промывании гнойной полости антисептическими растворами с последующим внутриплевральным введением антибиотиков для подавления вегетации микроорганизмов на стенках полости. Общая антибактериальная терапия является важным звеном комплексного лечения острой эмпиемы плевры, она может быть успешной только при достаточном дренировании гнойной полости и рациональном назначении антибактериальных препаратов. Подбор антибиотиков осуществляется в соответствии с данными антибиотикограммы. Чаще всего курс лечения избранной комбинацией антибиотиков продолжается 5-7 дней, с последующей сменой комплекса с учетом повторных бактериологических исследований.

Иммунотерапия является существенным компонентом комплексной общей терапии. Начинается она с пассивной иммунизации с введения поливалентного иммуноглобулина. При подтверждении стафилококковой этиологии эмпиемы показано введение антистафилококкового гамма-глобулина. Хорошими средствами пассивной иммунизации являются специфическая гипериммунная плазма и бактериофаги. Известны антистафилококковая плазма, антисинегнойная плазма и плазма с повышенным содержанием антител к протею. Пассивная иммунизация может подавлять выработку собственных иммуноглобулинов. Поэтому необходимо проводить параллельно активную иммунизацию. Так при стафилококковой эмпиеме введение стафилококкового анатоксина способствует выработке специфических антитоксинов (антистафилолизина, антигиалуронидазы). При проведении иммунотерапии необходимо учитывать состояние иммунобиологической реактивности больного. При угнетении реактивности наряду с проведением пассивной и активной иммунизации показана стимуляция Т-системы иммунитета и неспецифических защитных сил организма. Это достигается применением иммуномодуляторов и иммунокорректоров.

В лечении дыхательной недостаточности особое внимание уделяется санации трахеобронхиального дерева, стимуляции кашля. Для повышения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе производится инсуффляция увлажненного кислорода через носоглоточные катетеры. Доказана высокая эффективность гипербарической оксигенации, при этом увеличивается количество растворенного в плазме кислорода до 6 об%, что полностью удовлетворяет физиологические потребности организма в кислороде даже при значительной сопутствующей анемии.

Общеукрепляющая и симптоматическая терапия при острой эмпиеме плевры включает полноценное питание, уход за больным, мероприятия по лечению сопутствующих заболеваний и предупреждению возможных осложнений.

Местное лечение. Современные способы лечения острых эмпием плевры можно представить следующим образом:

Консервативное лечение. Систематические плевральные пункции с аспирацией гноя, промыванием полости, введением фибринолитических и антибактериальных средств.

Оперативное печение.

Консервативное лечение. Наиболее простым и доступным методом санации плевральной полости при эмпиеме является пункция. Аспирация гноя из полости должна быть максимально полной. Санация полости при отсутствии плевролегочного сообщения осуществляется применением антисептических растворов. Чередование введения раствора в полость и аспирации его повторяют до получения почти чистой жидкости. В конце пункции необходимо стремиться наиболее полно аспирировать промывной раствор, создать вакуум в плевральной полости с целью максимально возможного расправления коллабированных отделов легкого. Для достижения успеха пункционная санация плевральной полости должна проводиться ежедневно в первые 5-7 дней, затем через 1-2 дня. Последующие контрольные пункции проводятся в зависимости от данных динамического клинического и рентгенологического обследования. Возможности пункционной санации плевральной полости при острой эмпиеме значительно расширились в связи с применением современных протеолитических ферментов животного, бактериального и растительного происхождения особенно при гнойно-фибринозном плеврите и нагноившемся гемотораксе. Стала возможной гак называемая биохимическая декортикация легкого. Препаратами выбора для местной фибриноли-тической терапии при острой эмпиеме являются террилитин и стрептокиназа. Ферменты вводят в полость после аспирации гноя и промывания полости эмпиемы антисептическими растворами. На следующий день во время очередной пункции аспирируют образовавшуюся от лизиса сгустков жидкость, промывают плевральную полость и при необходимости вводят фермент и антибактериальные препараты повторно. Обычно достаточно 2-3 внутриплевральных введений протеаз. К ошибкам пункционной санации полости следует отнести неоправданнно длительное лечение только этим методом, когда не удается расправить легкое, а скопление гноя в интервалах между пункциями отягощает

состояние больного, поддерживая гнойную интоксикацию.

простым и малотравматичным. Подводный дренаж позволяет придать только однонаправленный отток содержимого полости - наружу, при колебаниях внутриполостного давления, обусловленных легочной экскурсией. Решающее значение в эффективности лечения острой эмпиемы закрытым дренированием имеет активная аспирация с помощью вакуумных устройств (рис. 6). Эффективными являются фракционное промывание и непрерывная аспирация через двухпросветный дренаж. Через микроканал

двупросветного дренажа, при закрытом широком канале, плевральная полость капельно заполняется антисептическим раствором до половины ее объема. Во время экспозиции, которая длится 30-60 мин. (при добавлении протеаз - около 3 часов), больной осторожно меняет положение тела в постели для перемещения воздуха в полости и обеспечения контакта раствора со всеми стенками ее. После этого дренаж открывается и содержимое аспирируется. После такого сеанса продолжается активная аспирация. Фракционное промывание позволяет удалить гной, очистить и санировать стенки полости, а непрерывная активная аспирация способствует расправлению легкого и ликвидации остаточной плевральной полости. Дренажное лечение при острой эмпиеме без свища, с аспирацией ведет к выздоровлению в 60-90% случаев. При наличии легочно-плевральных сообщений или бронхиального свища активное дренирование плевральной полости может стать окончательным методом лечения только у 20-25% больных. В остальных случаях методом удается значительно быстрее подготовить больных к более сложным оперативным вмешательствам.

Одним из методов санации плевральной полости при острой эмпиеме плевральной полости с пиопневмотораксом в случаях со стойким бронхоплевральным сообщением является искусственная герметизация бронхиального дерева. Временная окклюзия бронхов выполняется во время бронхоскопии под наркозом. Временную окклюзию бронха сохраняют до 2-3 недель. Удаление пломбы производится при бронхоскопии и сопровождается тщательной санацией бронхиального дерева. Активную аспирацию из плевральной полости через дренаж сохраняют еще 2-3 дня, затем выполняют плеврографию и, убедившись в расправлении легкого, дренаж удаляют. Открытые методы дренирования плевральной полости с формированием торакостомы в настоящее время применяются по жизненным показаниям, когда радикальное вмешательство крайне рискованно из-за тяжести состояния больного. Преимуществами открытого дренирования являются техническая простота и возможность эффективной санации гнойной полости даже у тяжело больных. Торакостомию следует рассматривать, не как самостоятельный метод лечения, а как временный и очень важный этап, спасающий жизнь больных в тех случаях, когда консервативное лечение неэффективно, а сложные операции невозможны.

Операции на плевре и легких с целью тщательной санации полости, мобилизации коллабированных отделов легкого и удаления очага инфекции показаны в тех случаях, когда пункционной санацией или закрытым дренированием с активной аспирацией не удалось расправить легкое и ликвидировать эмпиему. Декортикация легких является восстановительной, органосохраняющей, поскольку коллабированные отделы легкого расправляются, и их функция постепенно нормализуется. При острой эмпиеме плевры декортикация в подавляющем большинстве случаев выполняется торакоскопически. Декортикация достигает большего эффекта в тех случаях, когда сопровождается пневмолизом и диафрагмолизом. Декортикация и плеврэктомия завершаются тщательным гемостазом и заключительной санацией плевральной полости, дренированием плевральной полости с активной аспирацией.

Сочетание декортикации с частичной резекцией легкого показано при наличии деструктивного процесса в нем (абсцессы, бронхоэктазии, множественные бронхиальные свищи) или выраженной карнификации доли легкого. Обычно в таких случаях выполняется лобэктомия, реже билобэктомия с декортикацией оставшихся отделов легкого и частичной плеврэктомией.

Плеврпневмонэктомия является наиболее тяжелым вмешательством, предпринимаемым только при распространенном деструктивном процессе в легком, чаще всего