12. Ретроградная холангиопанкреатография. Показания к исследованию, возможные ошибки и осложнения.

ЭРХПГ выполняют прямым введением рентгеноконтрастных препаратов в желчные и панкреатические протоки через катетер, проведенный с помощью эндоскопа в терминальный отдел холедоха.

Показания:

• Хроническое заболевание жёлчных и панкреатических протоков

• Подозрение на наличие конкрементов в протоках

• Хронический панкреатит

• Механическая желтуха неясного генеза

• Подозрение на опухоль панкреатодуоденальной зоны

Противопоказания:

• Беременность;

• Заболевания сердечно-сосудистой системы;

• Диабет и прием инсулина;

• Прием антикоагулянтов

При последних двух состояниях рекомендуется откорректировать дозу препарата или сменить его на аналогичные лекарственные вещества, не препятствующие ЭРХПГ.

Осложнения: (чаще всего развиваются при выполнении лечебных мероприятий, например папиллосфинктеротомии)

• Гиперамилаземия и развитие острого панкреатита (самое частое; возникают, как правило, у больных с заболеванием ПЖ; следует свести к минимуму количество вводимого контрастного в-ва)

• Холангит и др. инфекционные осложнения (т.к. у больного могут иметься инфекция и обструкция ЖВП; самая частая причина смерти; необходима превентивная антибиотикопрофилактика у групп риска)

• Кровотечение (часто после манипуляций с большим дуоденальным сосочком (БДС), часто источник – ветвь a. gastroduodenalis)

• Перфорация (неаккуратная техника и предварительное рассечение БДС, у пациентов после Бильрот-2; лечат путем активной аспирации + АБ широкого спектра, иногда требуется оперативное вмешательство)

Исследование проводят после 6-часового голодания. Используют седативные средства из группы бензодиазепинов (диазепам, мидазолам), при необходимости вводят опиаты.

ЭРХПГ позволяет выявить заболевания пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и жёлчных путей, а также дуоденальные свищи и дивертикулы. При ЭРХПГ возможны манометрия жёлчных путей, а также проведение лечебных мероприятий, например, папиллосфинктеротомии у больных с холедохолитиазом. Однако исследование требует дорогостоящего оборудования и высокой квалификации специалистов. Как правило, больной нуждается в наблюдении в течение 24 ч после процедуры, хотя в отдельных случаях возможно амбулаторное проведение ЭРХПГ. Из 115 больных после ЭРХПГ 2 были повторно госпитализированы.

Применяют дуоденоскоп с боковым обзором. При необходимости после осмотра желудка и двенадцатиперстной кишки берут материал для цитологического исследования, производят биопсию слизистой оболочки. Определяют большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Атония двенадцатиперстной кишки достигается путём внутривенного введения бускопана или глюкагона. Выполняют биопсию изменённых участков слизистой оболочки. Под контролем зрения канюлируют сосочек. Общий жёлчный и панкреатический протоки катетеризируют, ориентируя катетер соответственно на 11 и 12 ч условного циферблата, если смотреть на область большого сосочка двенадцатиперстной кишки спереди. За поступлением контрастного в протоки следят с помощью рентгеноскопии.

Происходит заполнение внутрипеченочных жёлчных путей, пузырного, общего жёлчного протоков и жёлчного пузыря. Повороты больного и изменение угла наклона стола, на котором проводится исследование, способствуют распределению контрастного вещества по жёлчным протокам. В затруднительных случаях, например, у больных после папиллосфинктеротомии, для предотвращения вытекания контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку используют катетер с баллоном, обеспечивающим лучшее заполнение жёлчных путей. Аналогично катетеризируют проток поджелудочной железы с последующим рентгенологическим исследованием.