
- •История кафедры факультетской и госпитальной хирургии Кубанского государственного медицинского университета. Основные направления деятельности кафедры.
- •Николай Николаевич Петров – первый заведующий кафедрой факультетской и гос-питальной хирурги КубГму, академик рамн, Герой Социалистического Труда. Периоды жизненного и профессионального пути.
- •Видеолапароскопическая хирургия. Оборудование, обезболивание. Показания и противопоказания при ургентных заболеваниях органов брюшной полости.
- •Видеолапароскопическая хирургия. Преимущества и недостатки. Основные группы видеолапароскопических операций.
- •Значение видеолапароскопии в диагностике и лечении хирургической патологии. Техническое оснащение и основные этапы операции.
- •Эндоскопическая хирургия через естественные отверстия тела (notes). Преимуще-ства и недостатки.
- •Видеоторакоскопическая хирургия. Основные виды операций. Преимущества и не-достатки. Отличия от лапароскопической методики.
- •Использование робототехники в мини-инвазивной хирургии. Основные виды ис-пользуемых роботов.
- •Эндоваскулярная хирургия при ибс, митральных пороках, стенозах магистральных артерий.
- •Внесосудистая малоинвазивная хирургия в лечении заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
- •Ретроградная холангиопанкреатография. Показания к исследованию, возможные ошибки и осложнения.
- •Эндоскопические методы диагностики и лечения внутрипротоковой патологии при заболеваниях желчевыводящих путей. Показания к эндоскопической папиллосфинк-теротомии.
- •Значение, виды и результаты лучевых методов обследования больных при острых заболеваниях органов брюшной полости.
- •Отграниченные жидкостные скопления (абсцессы, кисты, серомы, гематомы). При-чины их возникновения. Клиника, диагностика, современные методы лечение.
- •Синдром системной реакции организма на воспаление (sirs). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Диффузный токсический зоб: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Эндемический и спорадический зоб: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Тиреоидиты (острый, подострый, аутоиммунный, фиброзный): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Рак щитовидной железы: этиология, патогенез, классификация по системе тnm, клиника, диагностика. Принципы хирургического лечения, заместительная терапия.
- •Абсцессы и флегмоны шеи: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Маститы (острый и хронический, специфический и неспецифический): этиология, патогенез, клиника диагностика, лечение.
- •Дисгормональные заболевания молочной железы (мастопатии): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Доброкачественные образования молочных желез (фиброаденома, аденома, папил-лома, липома, галактоцеле): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Рак молочной железы: классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.
- •Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •Травматические повреждения пищевода. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •Дивертикулы пищевода: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагности-ка, лечение.
- •Рак пищевода: классификация, клиническое течение в зависимости от локализации, диагностика, методы оперативного лечения.
- •Травма груди. Определение, этиология, патогенез, классификация, методы диагно-стики. Симптомы повреждения груди (общие, местные, специфические). Основные принципы лечения.
- •Пневмоторакс. Определение, этиология, патогенез, классификация, диагностика, ле-чение.
- •Гемоторакс. Определение, этиология, патогенез, классификация, диагностика, лече-ние.
- •Травматические повреждения трахеи и бронхов: этиология, классификация, клиника диагностика, лечение.
- •Травматические повреждения легких: этиология, классификация, клиника, диагно-стика, лечение.
- •Травматические повреждения сердца: этиология, классификация, клиника, диагно-стика, лечение.
- •Бронхоэктатическая болезнь: этиология, патогенез, классификация, клиника, диа-гностика, лечение.
- •Абсцесс и гангрена легкого: классификация, этиология, патогенез, клиника, диффе-ренциальная диагностика, лечение.
- •Острая эмпиема плевры: классификация, патогенез, клиника, диагностика, принци-пы лечения.
- •Хроническая эмпиема плевры: этиология, клиника, диагностика, принципы лечения. Виды торакопластик.
- •Центральный рак легкого: классификация, клиника, диагностика, принципы лече-ния.
- •Периферический рак легкого: классификация, клиника, диагностика, принципы ле-чения.
- •Топография и функции диафрагмы. Травматические повреждения диафрагмы: этио-логия, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Диафрагмальные грыжи: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Травматические диафрагмальные грыжи: этиология, классификация, диагностика, лечение.
- •Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, клинико-рентгенологическая классифи-кация. Аксиальные грыжи: этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, принципы хирургического лечения.
- •Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, клинико-рентгенологическая классифи-кация. Параэзофагеальные грыжи: этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, принципы хирургического лечения.
- •Истинные грыжи слабых мест диафрагмы (грыжи Ларрея, Морганьи, Богдалека): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Релаксация диафрагмы: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •«Острый живот»: определение, этиология, основные клинические симптомы, дифференциальная диагностика, принципы лечения.
- •Приобретенные паховые грыжи: этиология, патогенез, классификация, клиника, ди-агностика, методы хирургического лечения.
- •165. Флегмоны забрюшинного пространства. Причины. Клинические проявления, диа-гностика, современный подход к лечению гнойных заболеваний тканей забрюшинного пространства.
- •167. Показания к трансплантации печени. Реабилитация больных в послеоперационном периоде.
- •168. Показания к трансплантации сердца. Иммунологические основы подбора донорских органов.
- •169. Приобретенный митральный стеноз. Этиология, патогенез, стадии заболевания, клиника, диагностика, лечение.
- •170. Приобретенная митральная недостаточность клапана. Этиология, патогенез, стадии заболевания, клиника, диагностика, лечение.
- •171. Приобретенный аортальный стеноз. Этиология, патогенез, стадии заболевания, кли-ника, диагностика, лечение.
- •172. Приобретенная аортальная недостаточность клапана. Этиология, патогенез, стадии заболевания, клиника, диагностика, лечение.
- •173. Хроническая ишемическая болезнь сердца. Этиология, патогенез, классификация по nyha, клиника, диагностика. Принципы хирургического лечения.
- •174. Аневризма сердца. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Принципы хирур-гического лечения.
Абсцесс и гангрена легкого: классификация, этиология, патогенез, клиника, диффе-ренциальная диагностика, лечение.
Абсцесс легкого — ограниченная грануляционным валом и зоной перифокальной воспалительной инфильтрации внутрилегочная полость, которая образуется в результате распада некротизированных участков легочной ткани и содержит гной.
Гангрена легкого — прогрессирующий некроз легочной ткани, доли, двух долей или наиболее часто всего легкого без демаркации; полости деструкции при гангрене легкого всегда содержат инфицированные девитализированные ткани (секвестры).
Этиология и патогенез.
При реализации любого этиологического фактора нагнои тельных заболеваний легких сначала развивается острая пневмония с известными клиническими проявлениями. В большинстве наблюдений в результате своевременной рациональной терапии острый воспалительный процесс обратим: подавляется инфекция, резорбируется альвеолярный экссудат, рассасывается воспалительный инфильтрат. В противном случае при определенных условиях и неблагоприятных обстоятельствах развивается некроз легочной ткани с последующим формированием полостей деструкции. В дыхательных путях существуют эффективные локальные и системные механизмы, которые поддерживают стерильность терминальных бронхиол и паренхимы легкого. Возбудитель контаминирует дыхательные пути в результате вдыхания аэрозоля мелких частиц, аспирации ротоглоточного секрета (бронхогенный каскад) либо гематогенным путем. Однако аспирация содержимого ротоглотки предупреждается кашлевым и надгортанным рефлексами. Механическая задержка на уровне верхних отделов трахеобронхиального дерева в комбинации с мукоцилиарным транспортом предупреждает контаминацию периферических отделов дыхательных путей. Если инфекционный агент достигает альвеолярного уровня, активируются клеточные и гуморальные механизмы, призванные элиминировать патогенные микроорганизмы.
При определенных состояниях механизмы защиты бронхопульмональных структур повреждаются и развивается воспалительный процесс. Предрасполагающими к этому факторами считают алкоголизм, наркоманию, эпилепсию, черепномозговую травму, передозировку седативных средств, общую анестезию, комы любого происхождения и другие состояния, обусловливающие нарушения сознания. Именно при них дыхательные пути легко контаминируются агрессивной микрофлорой ротоглотки. В этиопатогенезе острых легочных нагноений лидирующую роль играют неспорообразующие анаэробные микроорганизмы. Известно более 300 видов возбудителей этой группы, способных вызывать деструкцию легких. Из гнойных очагов наиболее часто выделяют Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Peptococcus, т.е. микрофлору, обычно колонизирующую носо глоточную область. При остром абсцессе и гангрене легкого неспорообразующие анаэробы всегда встречаются в ассоциации с аэробными госпитальными штам мами. Чаще всего это Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и т.д. В патогенезе бактериальной деструкции легкого большое значение придают нарушению проходимости бронхиальных разветвлений с формированием ателектазов, а также нарушению кровообращения по брон хиальным и легочным сосудам с развитием ишемии бронхолегочных структур.
Клиника
В целом клинические проявления острого абсцесса и гангрены легкого идентичны, но есть и различия прежде всего в тяжести состояния пациентов, выраженности эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности.
Абсцесс легкого.
Клинические проявления зависят от стадии и периода болезни. Деструкция легкого не развивается внезапно. Этому всегда предшествует острая, как правило, затянувшаяся пневмония разной этиологии. Абсцедирование легкого заметно ухудшает состояние больного. Усиливаются слабость, недомогание, появляется лихорадка. Позднее присоединяются боли в грудной клетке, усиливающиеся на вдохе, непродуктивный кашель. По мере прогрессирования инфекционного процесса и увеличения объема деструкции температура тела становится гектической, ее подъемы сопровождаются проливными потами. Усиливается непродуктивный кашель, который носит характер мучительного пароксизмального. Нарастают интоксикация, дыхательная недостаточность. Перечисленные клинические признаки характерны для абсцесса легкого, не сообщающегося с трахеобронхи-альным деревом. Если на этой стадии болезни не начато квалифицированное лечение, то следующим этапом болезни является спонтанный прорыв гнойника в регионарный (как правило, сегментарный) бронх либо в плевральную полость. У больного на фоне надсадного кашля внезапно, полным ртом откашливается дурно пахнущая гнойная мокрота. После этого состояние пациента несколько улучшается: уменьшаются признаки интоксикации, боли в грудной клетке, одышка, снижается температура тела. Если гнойник опорожнился в плевральную полость, развивается пиопневмоторакс (острая эмпиема плевры). При осмотре больного острым абсцессом легкого обнаруживают бледность кожного покрова с сероватым оттенком, цианотичность губ и ногтевых лож. Вследствие болей в грудной клетке дыхание поверхностное. При перкуссии выявляют укорочение звука, если гнойник расположен в плаще легкого, аускультации — ослабление дыхания, сухие и влажные хрипы. В результате интоксикации, дыхательной недостаточности, болей в грудной клетке у пациента возникает тахикардия, возможна артериальная гипотензия. В анализе крови выявляют выраженный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ.
Гангрена легкого.
Еще более манифестные проявления легочной деструкции обнаруживают у больного гангреной легкого. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Наблюдают выраженную слабость, частое поверхностное дыхание, фебрильную или гектическую температуру тела, анорексию. Больной истощен, кожный покров бледный, с синюшносерым оттенком. На ощупь кожа сухая. Положение вынужденное: больной сидит, опираясь на вытянутые руки. Ребра рельефно выступают под мягкими тканями. Грудная стенка на стороне поражения не участвует в дыхании, межреберные промежутки сужены. Главная особенность заболевания — непрерывно, полным ртом откашливают нетерпимо зловонную гнойную мокроту с фибрином, мелкими секвестрами легочной ткани в суточном объеме от 500 до 1500 мл (!) и более (вследствие множественных бронхиальных свищей, через которые в дыхательные пути дренируется гнойное содержимое плевральной полости при эмпиеме плевры). При перкуссии выявляют укорочение звука над пораженным легким, при аускультации определяют резкое ослабление дыхания или его отсутствие на стороне патологии. Над вторым легким выслушивают рассеянные сухие и влажные хрипы вследствие аспирации гнойной мокроты из бронхов пораженного легкого. В клиническом анализе крови обнаруживают выраженную анемию, гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы до юных форм, токсическую зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ. Инструментальные методы.
По-прежнему базовыми методами подтверждения клинического диагноза бактериальной деструкции легкого служат полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, позволяющие подтвердить диагноз и определить локализацию процесса. Современным стандартом лучевой диагностики заболеваний легких следует считать КТ, которая позволяет детально изучить структуру полостного образования, его локализацию и провести дифференциальную диагностику нагноительных и других заболеваний, в частности рака и туберкулеза легких. В перечень обязательных инструментальных исследований, используемых для диагностики нагноительных заболеваний легких, должна быть включена фибробронхоскопия. Она позволяет оценить выраженность и распространенность эндобронхита, обнаружить инородные тела, бронхиолит или опухоль бронха, а также провести забор материала для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Весьма ценным диагностическим методом при остром абсцессе легкого, особенно осложненном легочным кровотечением, выступает бронхиальная артериография, которая дает возможность оценить выраженность и стадию воспали тельного процесса, локализовать источник геморрагии. При остром абсцессе легкого отмечают периферическую гиперваскуляризацию и насыщенную паренхиматозную фазу контрастирования, при гангрене легкого выявляют обширную гиповаскулярную зону в области поражения.
Медикаментозное лечение. В лечении острого абсцесса и гангрены легкого чаще используют комбинированную (два и более препарата) антибактериальную терапию. Примерами таких сочетаний могут быть:
цефалоспорин III поколения + аминогликозид (амикацин) + метронидазол;
аминогликозид (амикацин) + клиндамицин;
фторхинолон III—IV поколений + метронидазол.
Вместе с тем возможна и монотерапия с использованием цефоперазона, сульбактама или карбопенемов. В остром периоде болезни антибиотики назначают преимущественно внутривенно. В отдельных клиниках получены хорошие результаты лечения острых абсцессов легкого путем селективной инфузии антибактериальных препаратов в бронхиальные артерии. Непременное условие антибактериальной терапии — профилактика системного микоза антитрибковыми средствами, например флуконазолом (микосистом*, дифлюканом*), вориконазолом, амфотерицином В.
Немедикаментозное лечение
Ведущую роль в патогенезе бактериальной деструкции легкого играет нарушение бронхиальной проходимости. Простым и достаточно эффективным приемом опорожнения гнойной полости служит постуральный дренаж. Для его реализации больному придают положение, при котором гнойник оказывается выше дренирующего бронха. Например, при локализации абсцесса во II или VI сегменте легкого больного укладывают на живот с несколько опущенным головным концом кровати, что создает условия для естественного оттока инфицированного содержимого в дыхательные пути с последующим активным его откашливанием. Дренаж целесообразно сочетать с вибрационным массажем грудной клетки. Этот метод оказывается недостаточно эффективным, если густая гнойная мокрота и секвестры легочной ткани блокируют дренирующий бронх. В этих ситуациях целесообразно применять селективную санацию патологического очага с использованием катетера, который транскутанно, либо трансназально вводят в трахею. Для этого под местной анестезией выполняют пункцию перстневиднощитовидной связки, через иглу в трахею по методикам Сельдингера проводят рентгеноконтрастный, специально моделированный катетер, кончик которого под контролем электроннооптического преобразователя или фибробронхоскопа устанавливают в дренирующий бронх или гнойную полость. Через катетер проводят лаваж (12-14 капель в минуту) патологической зоны изотоническими растворами комнатной температуры с добавлением в них антисептиков, антибиотиков и пролонгированных протеолитических ферментов.
Парахирургические процедуры
У больных с большими и гигантскими субплевральными гнойниками, содержа щими детрит, фибрин, секвестры легочной ткани, целесообразно сочетать интрабронхиальную санацию с чрескожным дренированием инфицированной полости. На основании полипозиционного рентгенологического исследования либо под контролем УЗИ выбирают место и маршрут для дренажа. Под местной анестезией через соответствующее межреберье в гнойник устанавливают троакар, а после удаления стилета проводят дренажную трубку. При небольших и труднодоступных полостях пункцию и дренирование целесообразно выполнять под контролем КТ. Прорыв гнойника в плевральную полость предполагает проведение дополнительных парахирургических процедур.
Хирургическое лечение
Показанием к хирургическому вмешательству при рассматриваемой патологии служит продолжающееся кровотечение. При гангрене легкого альтернативы неотложной операции нет, поскольку консервативное и парахирургическое лечение заканчивается смертью абсолютного большинства больных. У пациентов с ограниченной гангреной (гангренозный абсцесс) возможно применение щадящей, органосохраняющей операции по типу пневмотомии или торакоплевроабсцессстомии. Операция заключается в проекционной ограниченной торакотомии через ложе резецированных одного- двух ребер в зоне, наиболее близкой к патологическому процессу. Удаляют гной и секвестры легочной ткани. Края париетальной плевры и кожи сшивают, формируя плевроабсцессостому для последующей длительной открытой санации гнойной полости. Недостатком этой операции считают вероятность развития флегмоны грудной стенки, остеомиелита ребер, аррозивного кровотечения. Кроме того, ограниченную гангрену легкого встречают нечасто в отличие от распространенного процесса, когда хирургическое вмешательство через малый доступ провести невозможно. В связи с этим, несмотря на очень тяжелое состояние больных, приходится выполнять радикальную операцию, как правило, в объеме анатомической пневмонэктомии. Эти операции сопровождаются тяжелыми осложнениями и высокой летальностью, но другого пути решения проблемы нет. Для предупреждения затекания гнойной мокроты в противоположное легкое (больной находится на операционном столе в положении на здоровом боку) накануне операции проводят эндоскопическую окклюзию главного бронха на стороне поражения. Наряду с этим выполняют раздельную интубацию бронхов. Доступ к легкому выполняют в пятом межреберье от парастернальной до задней подмышечной линии. Удаленное легкое обычно представляет собой неструктурную некротизированную паренхиму и обнаженные сегментарные бронхи, артерии и вены (именно поэтому гангрена легкого часто осложняется профузным легочно-плевральным кровотечением).