73. Болезнь Фридрейха. Этиология, патоморфология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Семейная атаксия Фридрейха – наследственное дегенеративное заболевание нервной системы, характеризующееся синдромом поражения задних и боковых канатиков спинного мозга. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Тип наследования аутосомно-рецессивный, с неполной пенетрантностью патологического гена.

Патоморфология. Обнаруживаются дегенеративные изменения в проводящих путях задних и боковых канатиков спинного мозга, преимущественно пучков Голля, в меньшей степени – Бурдаха, Флексига, Говерса, волокнах пирамидного пути, задних корешках, а также в клетках коры мозжечка, подкорковых ганглиев, коры большого мозга

Клинические проявления.

Дебют : 6–15-летнему возрасту.

• неустойчивая походка, которая была охарактеризована Шарко как табетически-мозжечковая. В ранних стадиях атаксия выражена преимущественно в ногах.

• нарушения координации верхней конечности и лица.

• крупноразмашистый нистагм,

• атаксия в руках и ногах,

• адиадохокинез,

• дисметрия,

• скандированная речь,

• расстройства мышечно-суставного чувства и вибрационной чувствительности.

• Меняется почерк.

• Ранним симптомом является снижение, а затем угасание сухожильных и периостальных рефлексов.

• Мышечный тонус понижен.

• В более поздних стадиях болезни присоединяются афферентный парез нижних, а затем верхних конечностей,

• патологические пирамидные рефлексы,

• дистальные мышечные атрофии.

• Интеллект снижен.

Заболевание медленно прогрессирует. Средняя продолжительность жизни 10–15 лет с момента его развития.

Диагностика и дифференциальный диагноз.

Заболевание распознается на основании характерных симптомов – деформаций стоп по типу стопы Фридрейха (высокий свод, экстензия основных фаланг пальцев стопы и флексия концевых фаланг), поражения миокарда, эндокринных расстройств.

Дифференцировать заболевание следует от

• церебрального сифилиса,

• рассеянного склероза,

• фуникулярного миелоза

• других форм мозжечковых дегенерации.

Лечение. Применяются симптоматические средства:

• общеукрепляющие препараты,

• лечебная физкультура,

• массаж.

• В некоторых случаях производится хирургическая коррекция деформации стоп.

• + эффект могут давать препараты, оказывающие воздействие на метаболизм нервной ткани (церебролизин, ноотропил, карнитин)

74. Гепатоцеребральная дистрофия. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вестфаля–Вильсона–Коновалова) – хроническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание, характеризующееся сочетанным поражением подкорковых узлов ЦНС и печени.

Ведущим патогенетическим звеном является генетически обусловленное нарушение синтеза белка церулоплазмина, входящего в состав а2-глобулина, транспортирующего медь. Вследствие этого создается высокая концентрация меди в крови и происходит ее отложение в органах и тканях, преимущественно в печени, мозге, роговице, а также в почках и других органах. Токсическое действие меди связано с блоком сульфгидрильных групп в окислительных ферментах, что приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов в клетке.

Тип наследования аутосомно-рецессивный.

Патоморфология. В мозге, печени, почках, селезенке, роговице, радужной оболочке, хрусталике глаза определяются дегенеративные изменения, наиболее выраженные в подкорковых ядрах. Обнаруживаются также дистрофические изменения нервных клеток, очаговые размягчения мозговой ткани с образованием микрокист, разрастанием глии. Выявляются изменения мелких сосудов мозговой ткани, кровоизлияния вокруг них, периваскулярный отек. Постоянным признаком заболевания является цирроз печени.

Клинические проявления.

Складываются из симптомов поражения ЦНС и внутренних органов.

• У больных появляются и нарастают мышечная ригидность,

• разнообразные гиперкинезы,

• псевдобульбарные симптомы,

• прогрессирующее снижение интеллекта,

• нарушения функции печени

• изменение радужной оболочки.

Ведущим является синдром экстрапирамидных расстройств:

• ригидность мышц туловища,

• конечностей, лица, глотки

• нарушения походки, глотания, речи.

• гиперкинезы различного характера:

• тремор,

• атетоз,

• торсионная дистония,

• интенционное дрожание,

• усиливающиеся при попытке выполнения произвольных движений.

Гиперкинезы имеют неритмичный характер. В зависимости от выраженности и сочетания клинических проявлений, возраста, в котором возникло заболевание, и степени поражения печени выделяют четыре формы гепатоцеребральной дистрофии.

1. Ранняя ригидно-аритмогиперкинетическая форма имеет наиболее злокачественное течение.

Дебют: 7–15 лет.

Этому, как правило, предшествуют признаки поражения печени.

Клиника:

• преобладают мышечная ригидность

• гиперкинезы.

2. Дрожательно-ригидная и дрожательная формы

Дебют: (17–20 лет).

Клиника:

• Характеризуются одновременным появлением ригидности и дрожания, которое часто бывает первым признаком заболевания;

• постепенно нарастая, оно может становиться общим, захватывая мышцы туловища, конечностей, лица, челюстей, мягкого неба, надгортанника, голосовых связок, дыхательную мускулатуру, диафрагму.

• Нарушается глотание,

• Речь становится скандированной.

• Часто отмечаются выраженные изменения психики.

3. Экстрапирамидно-корковая форма, выделенная Н.В. Коноваловым,

Клиника:

• расстройства высших мозговых функций,

• наличием параличей,

• часто эпилептических припадков,

• грубым снижением интеллекта с изменениями личности.

4. Абдоминальная форма характеризуется преимущественным нарушением функции печени. Неврологические симптомы присоединяются в более поздних стадиях болезни.

Течение и прогноз.

Течение неуклонно прогрессирующее. Продолжительность жизни зависит от клинической формы заболевания, своевременности начатого лечения. Средняя продолжительность жизни больных без лечения около 6 лет. Данные лабораторных и функциональных исследований.

В сыворотке крови обнаруживаются значительное снижение содержания

• церулоплазмина (ниже 10 ЕД при норме 25–45 ЕД),

• гипопротеинемия,

• гиперкупрурия (до 1000 мкг/сут и выше при норме 150 мкг/сут)

• гипераминоацидурия (до 1000 мг/сут при норме 350 мг/сут).

Возможны также повышение содержания аммиака в крови

Изменение печеночных проб. Патогномоничным признаком гепатоцеребральной дистрофии является роговичное кольцо Кайзера–Флейшера, которое представляет собой отложение пигмента, содержащего медь, по периферии радужной оболочки.

Дифференциальный диагноз.

Заболевание следует дифференцировать от

• летаргического энцефалита,

• малой хореи,

• дегенеративных подкорковых заболеваний,

• рассеянного склероза. Выявление семейного анамнеза, характерной клинической картины, роговичного кольца Кайзера–Флейшера, низкого уровня церулоплазмина в крови и повышения экскреции меди с мочой у больных и их родственников позволяет поставить диагноз гепатоцеребральной дистрофии.

Лечение.

Основной целью лечения является выведение из организма избытка меди. Для этого используют тиоловые препараты, к которым относятся унитиол, декаптол и D-пеницилламин. Наиболее эффективно лечение в ранних стадиях болезни.

Рекомендуется специальная диета с ограничением продуктов, богатых медью (печень, грибы, шоколад, устрицы и др.), животных жиров, белков. Пища должна быть богата витаминами и углеводами.