8. Принципы терапии (немедикаментозное, медикаментозное)

Принципы терапии артериальных гипертензий делятся на медикаментозные и немедикаментозные и являются обязательными к назначению для всех пациентов, независимо от степени тяжести и поражения органов мишеней.

Немедикаментозная терапия.

Мероприятия по  изменению образа жизни рекомендуются всем пациентам с  АГ. Немедикаментозные методы лечения АГ способствуют снижению АД, уменьшают потребность в  антигипертензивной терапии и  повышают ее эффективность, позволяют осуществлять коррекцию факторов риска, проводить первичную профилактику АГ у пациентов с высоким нормальным АД и имеющих ФР.

1)     Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничение употребления соли до< 5 гр/сут.

Избыточное потребление соли может играть существенную неблагоприятную роль в  развитии рефрактерной АГ. Стандартное потребление соли во многих странах составляет от 9 до 12 г/сут. (80% потребляемой соли приходится на  так называемую “скрытую соль”), уменьшение ее потребления до 5 г/сут. у пациентов АГ ведет к снижению САД на 4-5 мм рт.ст. Влияние ограничения натрия более выражено у пациентов пожилого и  старческого возраста, у  пациентов с  СД, метаболическим синдромом (МС) и  ХБП.

2)   Рекомендуется ограничить употребления алкоголя.

3)    Для улучшения метаболических показателей рекомендуется увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), молочных продуктов низкой жирности, уменьшить употребление мяса.

 

4)    Контроль массы тела для предупреждения развития ожирения (ИМТ) ≥30  кг/м2 или окружность талии (ОТ) >102  см у мужчин и >88 см у женщин) и достижение ИМТ в пре‑ делах 20-25 кг/м2

 

5)    Всем пациентам с  АГ в  связи с  доказанным положительным эффектом на  уровень сердечнососудистой смертности рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 мин динамических упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней в нед).

 

6)    Всем пациентам с  АГ в  связи с  доказанным негативным эффектом курения на уровень смертности рекомендуются прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения.

 

Медикаментозная терапия при АГ

Для нормализации АД и уменьшения числа сердечно-сосудистых событий используют 5 основных классов антигипертензивных препаратов:

- ингибиторы АПФ (иАПФ)

- блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

- бета-адреноблокаторы (ББ)

- блокаторы кальциевых каналов/антагонисты кальция (БКК/АК)

- диуретики (тиазидные- гидрохлортиазид и тиазидоподобные – индапамид, хлорталидон)

Многочисленными рандомизированными клиническими исследованиями показано, что монотерапия эффективно снижает АД лишь у  ограниченного числа пациентов АГ, большинству пациентов для контроля АД требуется комбинация как минимум из двух препаратов. Метаанализ более 40 исследований показал, что комбинация двух препаратов из любых двух классов АГП усиливает степень снижения АД намного сильнее, чем повышение дозы одного препарата. Еще одно преимущество комбинированной терапии — возможность физиологического и фармакологического синергизма между препаратами разных классов, что может не только лежать в основе более выраженного снижения АД и лучшей переносимости. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП.

К  ним относятся: иАПФ + диуретик; БРА + диуретик; иАПФ + АК; БРА + АК, дигидропиридиновый АК + ББ, АК + диуретик, ББ + диуретик.

На практике могут быть использованы и  другие комбинации пяти основных классов АГП при наличии индивидуальных показаний.

При наличии клинической целесообразности, с  учетом особенностей клинического течения заболевания, сопутствующей патологии, переносимости лечения и профиля побочных эффектов, с  учетом ожидаемой приверженности к  лечению врач имеет право назначать любой АГП, как в монотерапии, так и в комбинации. К запрещенным комбинациям относится комбинация двух блокаторов РААС.