В.А. Жмуров

Психопатология. Часть I предисловие

Первый небольшой тираж книги разошелся очень скоро. Это не связано с ее преимуществами перед другими того же типа книгами. Дело, скорее в том, что работы подобного рода публикуются слишком редко, хотя спрос на них всегда был большим. Как ни нужны исследования частных проблем, журналы, справочники, сборники, они все же не дают целостной картины психической патологии. Психопатология вообще имеет важное значение. Именно она представляет фундамент клинической психиатрии. Тем не менее утилитарные аспекты — не самое главное в психопатологии. Она — необходимая составная часть науки о человеке, его внутреннем мире, нарушениях личности в специфических условиях болезни индивидуума и общества. Обостренная потребность современного человека в самопознании раскрывает перед нею далекие горизонты будущего и, конечно же, налагает на всех пишущих на эту тему тяжелый груз ответственности.

Со времени выхода первого варианта книги автор получил немало замечаний и пожеланий. Значительная часть указанных, а также замеченных самим автором упущений в настоящем издании устранена. Добавлен новый клинический материал, заново переработаны отдельные разделы (психология сознания, личности, половые отклонения, мотивация опьянения, патология самосознания, припадки), переформулированы неудачные определения. Книга, как надеется автор, обогатилась также в концептуальном плане, хотя, конечно же, доминируют прикладные ее аспекты. Структура осталась прежней, традиционной, но клинический материал ряда разделов перегруппирован в более осмысленные структуры. Кроме того, предложены оригинальные подходы к систематике некоторых расстройств (патология самосознания, припадки, опьянение, психомоторное возбуждение, типология самоубийства, аффективные синдромы), что облегчит, как мы надеемся, восприятие соответствующих фрагментов патологии. Значительно больше места уделено неглубоким нарушениям психической деятельности, что может привлечь внимание врачей других специальностей, психологов, педагогов, юристов. Добавлено описание важнейших болезненных состояний из психопатологии детского и подросткового возраста, причем это была попытка не внешнего, искусственного наслаивания, а органического включения их в избранную для книги ткань изложения.

Разумеется, не все пожелания читателей были приняты во внимание, а замеченные недостатки устранены.

Выражаю признательность близким, друзьям и коллегам за поддержку, добрую и очень полезную критикуй моего первого опыта. Благодарю Геннадия Тимофеевича Красильникова за множество тонких и очень важных советов. Буду рад получить от читателей этой книги отклики и новые пожелания. К сожалению, автор не имел возможности привести описание некоторых расстройств в соответствие с МКБ-10 в случаях расхождений, которых не очень много. Читатель без труда может это сделать сам.

Глава 1. Психология и психопатология ощущения

1.1. Психология ощущения

Ощущение— исходная ступень познавательной деятельности. Благодаря ощущению внешние и внутренние стимулы становятся фактами сознания, отражающими отдельные свойства объектов («горячий», «кислый» и т. п.).

Различают такие виды (модальности) ощущений: оптические, акустические, обонятельные, вкусовые, тактильные, температурные, висцеральные, кинестетические, статические, болевые. В рамках ряда видов чувствительности существуют субмодальные ощущения. Зрительные субмодальности, к примеру, это ощущения красного, зеленого и т. д. Ощущения могут быть сгруппированы по функциональному признаку. Экстероцептивные ощущения — это источник внешней информации, интероцептивные — внутренней, проприоцептивные и статические — информации о движении и положении тела. В эволюционном плане различают протопатические и эпикритические ощущения. Протопатические, древние ощущения малодифференцированы, лишены четкой локализации, тесно связаны с эмоциями и витальными процессами организма.

Эпикритические, или дискриминативные ощущения, эволюционно более «молодые», четко дифференцированны, организованны для восприятия внешних стимулов и непосредственно связаны с процессами мышления. Ощущения имеют ряд психологических свойств.

Абсолютный порог чувствительности (порог восприятия) — минимальная интенсивность стимула, при которой осознается соответствующее ощущение. Так, 5—8 фотонов достаточно, чтобы увидеть светящуюся точку. Величина порога восприятия изменчива и колеблется в зависимости от уровня бодрствования, значения сигналов, психологического состояния (направленности внимания, настроения, ожиданий и т. п.). Известно, к примеру, что порог восприятия стимулов с негативной эмоциональной окраской повышен — перцептивная защита. Предполагают, что эта «цензура» связана с субдоминантным (эмоциональным) полушарием.

Существует также физиологический порог восприятия—минимальная интенсивность стимула, при котором возбуждается рецептор. Например, для возбуждения рецептора в сетчатке глаза достаточно одного фотона. Физиологический порог восприятия контролируется генетическими факторами, зависит от возраста, соматического состояния.

Зона чувствительности, расположенная между упомянутыми порогами восприятия, состоит из сообщений, поступающих от рецепторов в мозг, но не достигающих порога сознания. Предполагают, что такие «подпороговые» сигналы обрабатываются низшими центрами мозга и вызывают иные реакции, чем осознанные сигналы.

Чувствительность к различению — способность дифференцировать сигналы разной силы, к примеру, вес 100 г и 105 г. Вес 5 г является в данном случае величиной порога различения. Чувствительность к различению может быть очень высокой, если она имеет жизненно важное значение. Так, эскимосы различают 70 оттенков освещенности снега. Она колеблется также в зависимости от психического состояния. Субъективная оценка самочувствия является поэтому обманчивой. «Улучшение» самочувствия может быть при ухудшении объективных показателей здоровья и наоборот, что особенно часто связано с психическими нарушениями.

Адаптация и сенсибилизация — изменение чувствительности к повторяющимся стимулам. При адаптации чувствительность уменьшается на уровне рецепторов. Привыкание на уровне ретикулярной формации называют габитуацией. Сенсибилизация — это повышение чувствительности к повторяющимся слабым сигналам.

Структурная сложность ощущений. Структура ощущения складывается из рецептивного компонента (импульсация из рецепторов) и эмоционального компонента (аффективного тона ощущения, приятного либо неприятного). При выпадении первого наблюдается анестезия, при выпадении второго — субъективное ощущение выпадения чувствительности.

Влияние на психический тонус. Гиперстимуляция угнетает психическую активность, в частности, показатели внимания, памяти. При сенсорной изоляции наблюдается компенсаторное повышение психической активности. В условиях эксперимента сенсорная изоляция приводит к появлению обманов восприятия, нарушениям самосознания, резкому ослаблению интеллектуальных функций.

Очень важной является проблема боли. Установлено, что на восприятие боли значительное влияние оказывают личностные факторы, психическое состояние, традиции культуры Известно, что эмоциональные люди более чувствительны к боли, чем бесчувственные, холодные. Страх, тревога, депрессия повышают восприимчивость к боли. Боль, если она воспринимается как искупление вины или способ решения проблемы переносится иначе, чем боль у наркомана или пациента, который манипулирует окружающими посредством болезни. Переживание боли связано и с социокультурными факторами Известны, к примеру, племена, у которых боли во время родов испытывают не женщины, а мужчины. Существуют различные виды боли. Широко распространены, так называемые психические боли, не имеющие органической основы. В происхождении хронического болевого синдрома психический фактор также имеет большое значение. Предполагают, что феноменология боли и депрессии имеют много общего, как и механизмы их развития. Адаптации и габитуации к боли не наступает, но существует сенсибилизация к боли. Боль имеет адаптивное значение. Чаще, однако, она является одним из наиболее тягостных симптомов болезни. Говорят, что единственный вид боли, который мы хорошо переносим, это боль другого человека. Ряд психических расстройств сопровождается переживанием интенсивной боли.

Патология элементарной чувствительности является частым признаком заболевания центральной и периферической нервной системы, поражений органов чувств. Так, при нервных болезнях встречаются парестезии, гипестезии, гиперестезия, гиперпатия и ряд других нарушений При психических заболеваниях наблюдаются иные по своим проявлениям и механизмам развития расстройства ощущений; многие из них обозначаются неврологическими терминами. В психиатрической практике наиболее распространены изменения интенсивности ощущений (анестезия, гипестезия, болезненная психическая анестезия, гиперестезия, несоразмерные восприятия, а также сенестопатии, сенестезии, синестезии, нарушения восприятия качества цвета.

Вначале коротко упомянем о неврологических нарушениях чувствительности:

— анестезия — выпадение чувствительности. Это: аносмия —утрата обоняния, агейзия — вкусовой чувствительности, акузия — глухота, амавроз — потеря зрения, аналгия — чувства боли, астереогноз — способности узнавать предметы на ощупь;

— гиперестезия — патологическое усиление чувствительности;

— гиперпатия — усиление чувствительности; ощущения при этом приобретают болевой оттенок, а слабые раздражители не воспринимаются. Пациент к тому же не может точно локализовать место нанесения раздражения;

— дизестезия — искажение качества ощущений (прикосновение расценивается как боль, тепло — как холод и т. п.);

— полиестезия — нарушение, при котором единичное раздражение воспринимается как множественное, в разных точках одновременно;

— синестезия — раздражение одновременно ощущается в симметричной точке на другой половине тела;

— парестезия — ложные ощущения покалывания, ползания мурашек в зоне иннервации поврежденного чувствительного нерва.