Каннабих. История психиатрии / istoria_psyhiatrii / istoria_psyhiatrii

Первоклассный наблюдатель и большой художник, Морель резкими схематическими штрихами очертил тип дегенеранта. Он положил начало тому длинному списку физических и психических признаков вырождения, которые потом играли такую важную роль в диагнозах и прогнозах до самого конца века. Вырождающийся носит на себе как бы роковую печать, клеймо, получившее название стигмата дегенерации. Вырождение нередко идет вперед роковым, безостановочным ходом. «В первом поколении отмечается только некоторое преобладание нервного темперамента, наклонность к мозговым приливам, со всеми их естественными последствиями: раздражительностью, резкостью, необузданностью характера. Во втором поколении можно уже будет подметить обострение всех этих болезненных особенностей нервной системы; появятся кровоизлияния в мозг, идиопатические мозговые болезни или, по меньшей мере, какой-либо из главнейших неврозов, находящихся в гораздо большей степени, чем думают, в связи с различными наследственными моментами: эпилепсия, истерия, ипохондрия. В третьем поколении наклонность к душевным болезням уже будет врожденная, она проявится в поступках эксцентричных, беспорядочных и опасных. Наконец, в четвертом поколении мы будем в состоянии проследить самые крапине разветвления этой наследственной передачи, которая может выразиться как в интеллектуальной и моральной, так и в физической области: это будет глухота, врожденная слабость психики, раннее слабоумие (demencia ргесоx), или же жизнь, ограниченная узким кругом: бесплодие, пониженная жизнеспособность детей, отсталость, идиотизм и, наконец, кре-тинозное вырождение». Таковы этапы вырождения, которые рисует Морель, чтобы привести конкретный пример для открытого им прогрессивного ухудшения расы. Но это не значит, что процесс всегда и неизменно выражается именно в этих формах, как это думали многие, излагавшие «закон Мореля».

Есть один важный пункт в этом учении, который почему-то всегда остается в тени: вырождение связано не с одной только наследственностью, но и с целым рядом факторов внешней среды. Следующая таблица дает нам наглядный обзор всех вообще этиологических моментов дегенерации.

А. Вырождение от интоксикаций:

1. Болотная лихорадка, алкоголь, опии.

2. Геологический состав почвы (пример — кретинизм).

3. Голодовки, эпидемии.

4. Отравления пищевыми продуктами. Б. Вырождение, зависящее от социальной среды:

1. Работы на производствах (Industries), вредные профессии, материальная нужда.

В. Вырождение, происходящее от предшествовавшей болезни или же от патологического темперамента.

Г. Вырождение, находящееся в связи с тяжелыми психическими переживаниями (mal moral).

Д. Вырождение, происходящее от врожденных уродств или же от таковых, образовавшихся в детстве.

Е. Вырождение, находящееся в связи с наследственными влияниями.

Достаточно одного взгляда на прилагаемую таблицу, чтобы оценить широкое общественно-медицинское значение всей доктрины Мореля. Перечисленные этиологические факторы он кладет в основу своей классификации.

Морель различает:

1) группу наследственных психозов;

2) группу психозов вследствие отравлений;

3) группу психических заболеваний, развивающихся из неврозов (вследствие видоизменения), как-то: истерическое, эпилептическое и ипохондрическое сумасшествие;

4) группу идиопатических (самостоятельных) психозов;

б) группу душевных расстройств, развивающихся симпатическим путем, вследствие заболевания тех или других внечерепных органов, и

6) группу вторичного или окончательного слабоумия.

Из этих шести групп наиболее оригинальная, составляющая особенность Мореля, это группа первая: Folies hereditaires. Она в свою очередь делится на четыре класса:

1. К первому классу относятся субъекты с неуравновешенной психикой, которые представляют собой, но только в усиленной степени, «нервный темперамент» их родителей; у них с детства наблюдаются скоропреходящие аномалии в сфере чувств и ума. К этим симптомам обыкновенно родные относятся слишком легко, а между тем такие несерьезные с виду нервные состояния могут дать со временем тяжелое психическое расстройство. Между прочим (что очень важно в смысле предсказания) такие субъекты нередко кончают ранним слабоумием. Это — люди эксцентричные, оригиналы с фиксированными идеями; у них встречаются различные ненормальности в характере, большая тенденция к самоубийству и наклонность к странным и нередко опасным действиям, которые совершенно неожиданно приходят им в голову. Одним словом, это люди импульсивные.

2. Во второй класс входит обширная категория больных, представляющих стойкие эмоциональные и интеллектуальные дефекты. Это прежде всего «бред в сфере чувств и актов при отсутствии каких-либо очевидных умственных расстройств», «инстинктивное помешательство», по терминологии некоторых авторов, «мания при полном сознании» Пинеля, «моральное помешательство» Притчарда, мономания убийства и самоубийства, клептомания и дипсомания, половые извращения и целый ряд расстройств, которые, хотя и фигурировали под различными наименованиями, но принадлежат к этой единой по существу группе.

3. К третьему классу относятся вырождающиеся с психической дефективностью, «нищие духом», недоразвитые физически, умственно и морально, склонные к бродяжничеству, неясно отличающие добро и зло — жалкое население исправительных заведений, детских приютов и тюрем.

4. Наконец, в четвертом классе сосредоточены типические формы врожденного слабоумия, идиотизма и кретинизма.

Из таких пестрых и разнородных элементов Морель составил единую группу. Это было великое для того времени обобщение, гениальный синтез, давший в руки будущих исследователей плодотворную рабочую гипотезу.

Учение Мореля всколыхнуло интерес к биосоциальным вопросам. Алкоголизм, инфекционные болезни, пауперизм, профессиональные вредности, непосильный труд в антисанитарных условиях — все это придало вопросу о факторах дегенерации необычайно широкий масштаб. Намечался целый ряд исследований о значении многих экзогенных моментов. И уже тогда, во времена Мореля, сам собой напрашивался неизбежный вывод, гласящий, что для устранения некоторых видов дегенерации необходима организованная борьба, в которой должны принять участие все общество и государство. Так родилась идея профилактической медицины. Но Морелю принадлежит не только мысль, но и самое слово. Автор «Трактата о вырождениях» обдумывал план другой капитальной работы «О гигиене физической и психической». «Общество, — говорит он, — в целях охраны своего здоровья занимается профилактикой защитительной, путем удаления из своей среды вредных личностей, какова бы ни была причина, сделавшая их такими. Общество должно приняться за профилактику предупредительную (prophylaxie preeervatrice), вырабатывая меры к тому, чтобы изменить физические, интеллектуальные и моральные условия человеческого существования». Этими словами Морель формулировал принцип профилактики душевных болезней — этот яркий лозунг современной общественной психиатрии .

В 1866 г. Морель описал эмотивный бред. Это было также важным обобщением, подавшим повод к многочисленным научным работам. Незадолго перед этим эволюционная теория всюду выдвинула вопрос о промежуточных формах.

Идея развития в шестидесятых годах уже имела в своем распоряжении многочисленные факты, заимствованные из всех отделов естествознания.

Клод Бернар охотно повторял, что нет никакой разницы между здоровьем и болезнью. В области психиатрии этот вопрос о полуздоровых и полубольных уже давно был одним из камней преткновения для клинической диагностики. На эту тему в 1859 г. написана была уже упомянутая выше книга Моро де-Тура, где автор изучает «пограничный класс людей», этих настоящих интеллектуальных «метисов», причиняющих так много хлопот судебно-психиатрической экспертизе. Еще большее значение имела работа Трола (1861) «О сознательном помешательстве» (буквально — «светлом» — folie lucide). В обширный класс таких «полупомешанных», нередко так ясно сознающих свои ненормальности, входят у Трела нижеследующие патологические типы: эротоманы, ревницы, растратчики и авантюристы, клептоманы, самоубийцы, дипсоманы, патологические ленивцы, мономаны, маниаки со светлым сознанием, имбецилы. На эту тему написана была обратившая на себя внимание статья Жуссе (1865), в которой автор указал характерный признак этих болезненных импульсов: их принудительность, с одной стороны, и сознательное сопротивление больных по отношению к ним — с другой. Как Трела, так и Жуссе подчеркивали наследственное предрасположение, как постоянный фактор в этиологии таких состояний. В таком положении был Этот вопрос, когда выступил Морель. Он обратил внимание на повышенную эмотивность всех этих мономанов, как назвал бы их Эскироль; отсюда — предложенное им название «эмотивный бред». Идея Мореля представляет собой шаг вперед в двух отношениях: во-первых, в эпоху процветания чисто интеллектуалистической психологии он подчеркивал значение аффективного фона в происхождении психических расстройств; этим самым он как бы набросал вчерне целую программу конституционологических исследований во-вторых, он обобщил разрозненные картины, которые рассматривались раньше, как самостоятельные болезни. Большую роль в происхождении эмотивного бреда он приписывал расстройствам симпатической нервной системы. В этом пункте гениальный исследователь также предугадал некоторые достижения будущего; наука XX века приписывает вегетативной нервной системе огромную роль в происхождении неврозов и различных промежуточных форм (эндокринопатии). Интересно отметить, что Морсль, хотя и указывал на наследственный характер всей этой группы, однако не включил ее в «рамки дегенеративных процессов. Это сделал впоследствии Маньян.

Глава двадцать седьмая. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ИДЕЙ МОРЕЛЯ. 1. Маньян и дальнейшее развитие учения о дегенерации...

История психиатрии Каннабих Ю.

“Маньян появился в то время, когда французская психиатрия вступила в период увлечения симптоматологическими описаниями — период распыления”, как говорил Бине. Но, по мере того как без конца умножались казуистические сообщения о различных фобиях, маниях и бредовых картинах, появилась настоятельная потребность в обобщающей формуле. На этот запрос ответил Маньян. Великий продолжатель Мореля замечателен, между прочим, своими работами об алкоголизме.

Острые и хронические психозы на почве алкоголя были известны уже очень давно, но систематическое изучение их началось лишь с первых десятилетий XIX века. В 1813 г. Сеттон описал «белую горячку», однако, прямую связь этой болезни с пьянством установил не он, а Райе (1818). Хронический алкоголизм долгое время считался пороком, подлежащим ведению моралиста и законодателя, а не врача. Нассе не решается «без дальнейших рассуждений признать каждого пьяницу психически больным человеком». Только одна форма хронического алкоголизма уже сравнительно рано стала рассматриваться, как болезненное явление. Итальянский врач Сальватори, практиковавший в Москве, дал впервые в 1817 г. описание болезни, которую он назвал ойномания, или furor bibendi, усматривая ее причину в раздражении кишечных нервных узлов. В 1819г. Брюль Крамер, немец, также живший в Москве, выпустил в свте монографию, в которой он совершенно не касается пьянства, как дурной привычки, и сосредоточивает все внимание на периодических приступах неодолимого влечения к вину, которое Гуфеланд, написавший предисловие к этой работе, предложил назвать дипсоманией (по аналогии с нимфоманией). Этот термин надо признать этимологически неудачным, так как «д и п с о с» означает жажду, а не питье. Новая болезнь вскоре завоевала себе право гражданства, породила множество теорий и обширную медицинскую литератуту.

Но не так успешно продвигалось вперед развитие учения о регулярном злоупотреблении спиртными напитками. Полная сохранность формальной логики и отсутствие резко выраженных аффективных расстройств долго мешали включению хронического алкоголизма в рамки психопатологических понятий. Самое название хронический алкоголизм впервые предложил Магнус Гусе в 1819 г., в своей капитальной монографии, вышедшей под этим названием -. Взгляд на алкоголизм, как на болезненное состояние, получил сильное подтверждение в целом ряде генеалогических изысканий; еще Галль приводил примеры наследственного пьянства. Такого рода генеалогические изыскания умножились в сороковых и пятидесятых годах, особенно во Франции, где идеи о наследственности получили такое большое распространение; соответствующие примеры приведены в знаменитой монографии Проспера Люка. К этому времени относится известная формула Демо о пьянстве: «это не только индивидуальная болезнь, но и болезнь фамильная». Эта истина получила окончательное признание к концу шестидесятых годов, и когда 29 ноября 1870 г. Американская ассоциация для борьбы с пьянством собралась на первый свои съезд, она уже могла выставить следующие пункты своей резолюциии: 1) пьянство — болезнь, 2) болезнь столь же излечимая, как и другие болезни, 3) влечение к вину может быть приобретенным или унаследованным, 4) как внутреннее медицинское средство, алкоголь должен относиться к ядам, 5) в каждом большом городе должны быть лечебницы для алкоголиков, 6) заведующему лечебницей должно быть предоставлено законом право насильственного удержания больного, пока он не излечится. Эти пункты резолюции показывают, в каком положении был вопрос о хроническом алкоголизме в описываемую нами эпоху.

К тем же семидесятый годам относятся первые сообщения о других интоксикациях, в первую очередь об интоксикации морфием. В 1871 г., в самый разгар первоначального увлечения правацовским шприцем, Лэр сделал в Берлине свой в настоящем смысле слова пророческий доклад «О злоупотреблении впрыскиваниями морфия». Замечательно, что доклад не вызвал никакого интереса. Через два года дрезденский врач Фидлер описал несколько случаев, при чем впервые воспользовался термином морфинизм. Эта работа также прошла почти незамеченной. Настоящий интерес к морфинизму обозначился только с 1875 г., после сообщения Левинштейна на съезде естествоиспытателей в Граце. Дальнейшая разработка этого вопроса связана с именами Лейдесдорфа, Михеля, Рихтера, Курца (все эти работы относятся к 1876 г.), того же Левинштейна (1876, 1877—1880), Буркарта (1877, 1880—1881), Оберштернера (1880, 1881) и, наконец, Эрленмейера (188J), книга которого выдержала целый ряд изданий п подала повод к множеству аналогичных трудов. В это же время появились исследования французских авторов: Дизара, Роде, Бруарделя, Антеома, Леруа и др.

Что касается дипсомании, то отнесенная в начале в группу мономании Эскироля, она оказалась лишенной пристанища, когда в середине XIX века учение о мономаниях, нестойкое уже в самом начале, начало быстро и стремительно распадаться. Гризингер в 1845 г. видел в дипсомании одно из проявлений периодического психоза; впоследствии он был близок к признанию ее эпилептической природы и даже употребил термин «эпилептоидии», на что, однако, не было обращено достаточно внимания; даже работа Витта в 1869 г.³, впервые определенно поставившего вопрос о дипсомании как эпилептическом эквиваленте, долгое время оставалась в стороне от главного русла психопатологических изысканий.

Дипсоманию продолжали считать симптомом всевозможных болезней, в списке которых, кроме эпилепсии, фигурировали истерические психозы, мания, меланхолия, моральное помешательство, различные неврозы и проч. В таком неопределенном положении был этот вопрос, когда сперва Морель, а потом Маньян и его ученик Легрен  придали ему совершенно иное освещение. Дипсоман — дегенерант. Периодические запойные приступы совершенно аналогичны клептомании, половым извращениям, агорафобии и проч.; это — проявление дегенеративного психоза, самым характерным симптомом которого являются импульсивные влечения, неодолимые и переживаемые при полной ясности сознания. Эта последняя черта отличает все эти расстройства, в том числе и дипсоманию, от симптомов эпилепсии. Только что изложенные мысли составили ценное содержание монографии Легрена «Наследственность и алкоголизм» (1889). Впоследствии, как это будет видно ниже, дипсомания была включена в другую нозологическую группу — в группу эпилепсии. Но для Маньяна и Легрена этот специальный вид алкоголизма представлял типичный пример дегенеративного помешательства .

Понятие о дегенеративном психозе служит тем основным стержней, вокруг которого вращается вся система Маньяна. Психозы делятся на два класса: 1) психозы просты е—элементарные, случайные заболевания, которые могут постигнуть всякого нормального человека, и 2) психозы дегенеративные — более сложные, представляющие собой далеко не случайность, но тесно связанные с ненормальной психофизиологической организацией тяжко предрасположенного человека. Предрасположение может быть наследственным или приобретенным.

Такое же приблизительное подразделение болезней на две группы проводилось в то время в других отделах патологии: болезни здорового организма, с одной стороны, и болезни конституциональные, па почве различных диатезов — с другой.

Существует четыре формы или четыре основных типа, в которых проявляется душевное заболевание: мания, меланхолия, перемежающееся помешательство и хронический бред. Но эти основные формы дают совершенно разные картины, смотря по тому, обнаруживаются ли они у человека нормального или деге-неранта. В первом случае все гораздо проще, повинуется определенным законам; во втором — сложнее, запутанней, преисполнено нежданных сюрпризов.

Перенесемся на минуту в приемную убежища св. Анны, где 45 лет под ряд работал Маньян. Постараемся представить себе его метод. Осмотрев больного, Маньян уже успел убедиться в том, что перед ним не какая-нибудь чисто симптоматическая картина, вроде возбуждения при кокаинизме пли органическом поражении мозга. Пусть перед ним, например, настоящая мания, при чем это состояние наблюдается у больного впервые. Первое, что надо решить, имеем ли мы дело с простой формой, или с формой дегенеративной. Больной возбужден, говорлив, кричит и поет, но при этом нельзя обнаружить у него ни галлюцинаций, ни бредовых идей.

Это будет простая мания, и нет основания говорить о вырождении. Предсказание вполне благоприятное. Но вот приводят другого больного. Возбужденное состояние как будто бы то же самое, но не трудно заметить, однако, наличие слуховых галлюцинаций и отрывки религиозных идей. Вся картина сложнее, запутанней; она может через два-три дня обнаружить совершенно иные черты. Все это типично для дегенеративного психоза. Предсказание неблагоприятное. Точно также простая меланхолия даст нам картину однородного печального настроения, которое группируется вокруг общего ощущения слабости и психической недостаточности. Дегенеративная меланхолия будет развертываться перед нами в целом ряде мистических идей, бредом преследования, упорным отказом от пищи. Боли у больного перемежающийся психоз, то опять будет большая разница между простой и дегенеративной формой. В первом случае в анамнезе можно будет найти правильную периодичность приступов, между которыми — интервалы полного здоровья; во втором — чередование припадков происходит в неправильные сроки, а в свободные промежутки нет возможности назвать больного поправившимся. Еще более характерно это различе при хронических формах бреда. При простой классической форме болезнь начинается длительным периодом общего беспокойства и неопределенной подозрительностью; медленно вырабатывается и шлифуется бред преследования; как правило, через много лет к нему примешиваются идеи величия; и опять через долгий срок наступает исходное слабоумие. Это будет хронический бред с систематической эволюцией — del ire chronique & evolution systematique. Совершенно иначе протекает этот процесс у дегенеранта: в его мозгу внезапно вспыхивает бредовая идея, одна за другой быстро возникают галлюцинации, и все, вместе взятое, представляет собой пеструю смесь мистики, величия, ипохондрии, преследования и всего, что угодно. Дальнейшее течение болезни не укладывается ни в какие рамки. Это будет хронический бред — delire a evolution chronique. Такие атипические случаи представляют всегда резко выраженное наследственное предрасположение. У больных этой группы всегда можно разыскать конституциональные признаки физического или психического ворядка — стигматы дегенерации. Характер этиологического момента также играл некоторую роль в диагнозах и прогнозах Маньяна. Вот, например, молодая женщина внезапно заболевшая на другой день после свадьбы, когда ничто не предвещало такой возможности. Подобная причина не может считаться моральным шоком и поэтому надо допустить, что почва, на которой возникла болезнь, была уже давно подготовлена: это будет дегенеративный психоз. Дегенеранты реагируют иначе, чем нормальные люди, даже на самые обыкновенные обстоятельства: на рюмку вина, на школу, профессию, на любовь, роды, кормление. Патологические реакции — вот что характеризует дегенеративную психику. Так работал Маньян в убежище св. Анны.

Маньян (Valentin Magnan) родился в 1835 г. в Пер-пиньяне, умер в 1909 г. в Париже. Он не занимал официальной кафедры, но был учителем многих в многих.

Вот классификация Маньяна:

I. Состояния смешанные, соприкасающиеся с внутренней патологией:

Общий паралич. Старческое слабоумие.

Отграниченные поражения мозга.

- размягчение кровоизлияние опухоли и т. д.

- Истерия. Эпилепсия.

Алкоголизм и различные интоксикации

- абсент

- морфий и опиум

- кокаин

- эрготин

- свинец.

II. Помешательство в собственном смысле слова (психозы):

а) Мания.

Меланхолия.

Хронический бред.

б) Помешательство дегенерантов

III. Идиоты, имбеднллы, дебильные, неуравновешенные.

В этой классификации во втором пункте, под буквой «б» помещено помешательство дегенеранта в двух его разновидностях: 1) эпизодические синдромы и 2) эпизодические вспышки. Эпизодические синдромы представляют собой ту группу фактов, которую Морель объединил под названием эмотивного бреда.

После Мореля в ближайшие годы вопрос об этих пограничных состояниях был предметом многочисленных работ. Фальре (1866)  указал на их исключительно наследственный характер и на тесную связь с различными нервными состояниями, близкими к истерии. Медико-психологическое общество в 1860-1870 гг. посвятило этой теме несколько заседаний. В 1872 г. Фовиль предостерегал от того, чтобы размножать без числа различного рода пиромании, клептомании и т. д. Он упирал на то, что это^:— единая болезненная группа, хотя и представляющая огромное множество разнообразных картин. Последние были включены в то время в нижеследующий список: 1) болезненное сомнение, 2) боязнь прикосновения, 3) агорафобия, 4) клаустрофобия, 5) топофобия, 6) дипсомания, 7) ситиомания, 8) пиромания, 9) пирофобия, 10) клепто-фобия, 11) клептомания, 12) ониомания (влечение к покупкам), 13) влечение к игре, 14) к убийству, 15) к самоубийству, 16) ономатомания, 17) аритмомания, 18) эхолялия, 19) копролялия, 20) зоомания, 21) половые извращения, 22) абулия. Все эти синдромы, которыми пестрела психиатрическая литература семидесятых и восьмидесятых годов, представляют собой — по учению Маньяна — нарушения нормального равновесия психо-физиологических функций, вызванные врожденным несовершенством мозга; это — явления психического автоматизма в сочетании со слабостью центральных регуляторных инстанций. Все это разнообразные симптомы психического вырождения, столь же характерные, как и многочисленные физические признаки — ассиметрии, недоразвития, уродства. Таково было чисто-биологическое толкование эмотивного бреда, описанного Морелем.

Из этого круга идей вышли позднейшие работы Пьера Жане, в частности его учение о психастении. Под этим именем Жане объединил крайне разнообразный и совершенно неоднородный материал: в рамки психастении входят у него почти целиком циркулярный психоз и некоторые симптоматологичсские картины, которые другими позднейшими авторами не без основания относятся в совершенно иные группы; однако, главную массу психастенических расстройств составляют все же эпизодические синдромы Маньяна. Другой разновидностью помешательства, дегенерантов являются эпизодические бредовые вспышки без наклонности к систематизации. После них дегенерант обыкновенно возвращается в свое обычное состояние. Но, кроме того, при дегенерации наблюдаются еще и другого рода бредовые картины: фиксированный бред, однако, без наклонности к дальнейшей эволюции, большей частью неизлечимый, постепенно переходящий в слабоумие.

Таковы три психотических формы, в которых, по Маньяну, выражается дегенерация. Обратим внимание на то, что хронический бред с прогрессивной эволюцией и наклонностью к образованию незыблемой системы (хроническая паранойя) не включался Маньяном в рамки дегенеративного помешательства. Его фиксированный бред соответствует современным схизофреническим и парафреническим формам. Эпизодические синдромы распределены теперь по различным группам — эпилепсии, истерии, маниакально-депрессивного психоза, конституциональных психопатий и т. д.

2. Учение Мореля в Италии. Ломброзо и криминальная антропология. Гениальность и помешательство...

История психиатрии Каннабих Ю.