Осень практика / Тема 05 / simptom-orientirovannaya-diagnostika-v-ambulatornoj-praktike
.pdfПервичный опрос пациента
СИМПТОМ |
|
|
ДИАГНОЗ |
САМОПОМОЩЬ |
|
|
|
|
|
|
|
Начало |
|
|
|
|
|
1. У Вас есть боль или |
Нет |
Перейдите к вопросу 7 |
|
||
жжение при мочеиспу- |
|
|
|
|
|
скании? |
|
|
|
|
|
Да |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
2. Является ли Ваша |
Нет |
Перейдите к вопросу 5 |
|
||
моча мутной? |
|
|
|
|
|
Да |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
3. Беспокоит ли Вас |
Да |
Боль и лихорадка может быть |
Немедленно обратитесь к врачу |
||
лихорадка и/или боли в |
|
вызвана инфекцией почек − пие- |
|
||
спине? |
|
лонефритом |
|
|
|
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
4. У Вас есть острые, |
Да |
Вероятно, у Вас мочекаменная |
ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩЕЕ СОСТОЯ- |
||
режущие, интенсивные |
|
болезнь или другая серьезная |
НИЕ. Немедленно обратитесь за неот- |
||
боли в спине или |
|
проблема |
|
ложной медицинской помощью |
|
в паху? |
|
|
|
|
|
|
Нет |
Вероятно, у Вас инфекции моче- |
Немедленно обратитесь к врачу. При |
||
|
|
вого пузыря или более серьезные |
отсутствии лечения проблемы с почками |
||
|
|
проблемы с почками |
могут вызвать заражение крови |
||
|
|
|
|
||
5. У Вас есть боль под |
Да |
Вероятно, у Вас простатит, ин- |
Обратитесь к врачу |
||
мошонкой? |
|
фекция предстательной железы |
|
||
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
6. У Вас есть выделения |
Да |
Вероятно, у Вас симптомы ин- |
Немедленно обратитесь к врачу |
||
из кончика пениса? |
|
фекции, такие как уретрит или |
|
||
|
|
венерическое заболевания, воз- |
|
||
|
|
можно, гонорея |
|
|
|
Нет |
|
|
|
|
|
7. Есть ли у Вас жела- |
Да |
Ваши |
симптомы |
могут быть |
Обратитесь к врачу |
ние помочиться после |
|
вызваны инфекцией в мочевом |
|
||
пользования туалетом, |
|
пузыре, которая называется ци- |
|
||
и у Вас мочеиспускание |
|
стит, или от раздражения моче- |
|
||
небольшими порциями? |
|
вого пузыря (интерстициальный |
|
||
|
|
цистит), или камень в почках, за- |
|
||
|
|
стрявший в мочевом пузыре, или |
|
||
|
|
химическое вещество в моче |
|
||
Нет |
|
|
|
|
|
8. Вы выделяете больше |
Нет |
Перейдите к вопросу 10 |
|
||
мочи, чем обычно? |
|
|
|
|
|
Да |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
9. Вы потеряли вес, |
Да |
Вероятно, у Вас диабет, состоя- |
Обратитесь к врачу |
||
стали пить много жид- |
|
ние, при котором организм испы- |
|
||
кости и/или у Вас есть |
|
тывает недостаток инсулина |
|
||
родственники, больные |
|
|
|
|
|
диабетом? |
|
|
|
|
|
|
Нет |
Вы можете принимать лекарство, |
Проконсультируйтесь с врачом. Если Вы |
||
|
|
которое может вызвать повышен- |
пьете напитки с кофеином, попробуйте |
||
|
|
ное мочеиспускание. Употре- |
уменьшить количество напитков |
||
|
|
бление |
жидкостей, |
содержащих |
|
|
|
кофеин, может также вызвать по- |
|
||
|
|
вышенное мочеиспускание |
|
||
|
|
|
|
|
|
60
10. Вы женщина, и у |
Да |
Ваши симптомы могут быть |
Использование памперсов может быть |
Вас выделение мочи |
|
из-за слабости мышц в мочевом |
полезным. Упражнения Кегеля могут |
при кашле или чихании? |
|
пузыре вследствие родов или |
помочь укрепить мышцы, поддержи- |
|
|
старения, что вызывает симптом |
вающие мочевой пузырь. Обратитесь |
|
|
недержания |
к врачу |
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
11. Вы мужчина, и у |
Да |
Вероятно, у Вас проблемы с про- |
Обратитесь к врачу |
Вас подтекает или ка- |
|
статой. Ваши симптомы могут |
|
пает моча после того, |
|
быть вызваны доброкачествен- |
|
как помочитесь, или |
|
ным (не раковым) увеличением |
|
у Вас затрудненное |
|
железы или более серьезными |
|
мочеиспускание, или |
|
заболеваниями, такими как ин- |
|
Вы просыпаетесь много |
|
фекция или рак |
|
раз ночью, чтобы помо- |
|
|
|
читься? |
|
|
|
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
12. Беспокоит ли Вас |
Да |
Вероятно, у Вас мочекаменная |
Немедленно обратитесь к врачу |
кровь в моче? |
|
болезнь, опухоль в почках или |
|
|
|
мочевом пузыре, инфекции, |
|
|
|
травмы почки или, возможно, |
|
|
|
кровоточивость из-за сосудистых |
|
|
|
изменений |
|
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
Для получения дополнительной информации, пожалуйста, обратитесь к своему врачу. Если Вы думаете, что проблема серьезная, вызовите врача немедленно
61
Боль в верхней конечности
Боль в руке чаще всего возникает в результате заболеваний опорно-двигательного аппарата, но также причиной могут являться заболевания сердечно-сосудистой системы. Иногда боль может иррадировать из другой области, например, грудной клетки, шеи или брюшной полости. Информация о ее исходной локализации, начале и характере поможет в установлении причины. Боль может распространяться на всю верхнюю конечность или же только на плечо или предплечье. Она может возникать внезапно или нарастать постепенно, быть постоянной или периодической, острой или тупой, сопровождаться чувством жжения, онемения или носить простреливающий характер. Причину распространенных болей сложно установить, особенно если она не связана с травмой.
ОПРОС ПАЦИЕНТА
‒ Если пациент сообщает о боли в руке после травмы, соберите полную информацию о характере, давности травмы.
‒ Если пациент сообщает о периодической боли в руке, попросите описать ее и провоцирующие ее факторы.
‒ Спросите пациента, связана ли боль с движением в конечности или конкретной позой. ‒ Спросите пациента, ограничивает ли боль выполнение повседневной работы.
‒ Попросите пациента указать зоны иррадиации боли. ‒ Спросите пациента о связи боли со временем суток. ‒ Узнайте, ограничивает ли боль движения пациента.
‒ Расспросите пациента, что уменьшает боль (тепло, покой или лекарственные препараты). ‒ Расспросите пациента о сопутствующих заболеваниях и лекарственной терапии.
‒ Отягощен ли семейный анамнез пациента (подагра, артриты)?
ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР
‒ Наблюдайте за тем, как пациент ходит, сидит и держит руку.
‒ Проведите симметричный осмотр верхних конечностей (окружность, цвет кожи, атрофия мышц).
‒ Проведите пальпацию верхней конечности (обратите внимание на наличие пальпируемых объемных образований). На обеих руках сравните диапазон активных движений, мышечную силу и рефлексы.
‒ Определите наличие боли в шее при ее движении, точки наибольшей болезненности, наличие мышечного спазма, болезненность в руке при повороте головы к больной стороне.
‒ Если пациент сообщает об онемении или покалывании в руке, проверьте наличие вибрационной, температурной и болевой чувствительности, затем сравните мышечную силу на другой руке.
‒ Если верхняя конечность пациента иммобилизована (гипсовая повязка, шина) проверьте кровообращение, чувствительность, подвижность и наличие отека на свободных участках; затем уточните об усилении боли за последние 24 часа.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ УКАЗАНИЯ
Если есть подозрение на перелом плечевой кости, костей предплечья, выполните иммобилизацию верхней конечности, наблюдайте за пациентом (усилением боли, появлением онемения, появлением отека). Для улучшения состояния пациента: придать приподнятое положение поврежденной конечности, приложить лед.
ОСОБЕННОСТИ У ПОЖИЛЫХ
У пожилых пациентов с остеопорозом могут возникать переломы даже от подъемов тяжести или резких движений. Также они подвержены дегенеративным заболеваниям суставов, которые могут затрагивать несколько суставов в области руки или шеи.
62
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
Необходимо уведомить врача в случае усиления отека, посинения пальцев, появлении онемения или покалывания у пациентов с гипсом. Объясните пациенту со стенокардией, что боль в руке слева может представлять собой приступ, особенно если она сопровождается потоотделением, тошнотой, рвотой и беспокойством (рис. 25–27).
БОЛЬ В РУКЕ (область локтевого сустава)
Анамнез
заболевания
Локализация патологического процесса:
скелетно-мышечная система
Общие признаки и симптомы
▪ снижение активности ▪ боль при движении
▪ болезненность при пальпации локтевого отростка и надмыщелков
Дополнительные симптомы:
ТЕНДИНИТ Отек, эритема и воспаление синовиальной сумки локтевого отростка
ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ЭПИКОНДИЛИТ БУРСИТ Дополнительные симптомы:
▪ Мышечная слабость ▪ Боль в латеральном надмыщелке
▪ Усиление боли при разгибании кисти с усилием
ДИАГНОЗ: Осмотр, рентгенография локтевого сустава ТЕРАПИЯ: Возвышенное положение и покой руки, холод, физиотерапия, лечение (НПВС, анальгетики) НАБЛЮДЕНИЕ: Повторный визит через 48−72 часа после лечения, а затем, при повторяющемся обострении симптомов
Общие признаки и симптомы
▪ снижение движения ▪ деформация ▪ отек ▪ возможное нарушение кровообращения
▪ возможная парестезия
ПЕРЕЛОМ Дополнительные симптомы: ▪ Крепитация ▪ Экхимоз
▪ Нарушение кровообращения ▪ Парестезия
АРТРИТ Признаки и симптомы:
▪ локальное ↑ температуры ▪ мягкий или флюктуирующий отек ▪ болезненность при пальпации
ДИАГНОЗ: рентген руки ТЕРАПИЯ: НПВС, анальгетики, физиотерапия НАБЛЮДЕНИЕ: по мере необходимости (в зависимости от симптомов)
ДИАГНОЗ: рентгенография ТЕРАПИЯ: гипсовая повязка, возвышенное положение и покой руки, НПВС, анальгетики
НАБЛЮДЕНИЕ: Консультация травматолога
Дополнительные дифференциальные диагнозы: стенокардия ▪ анкилоз ▪ разрыв бицепса ▪ целлюлит ▪ эпикондилит ▪ ИМ ▪ мышечный ушиб ▪ новообразование руки ▪ остеомиелит
Рисунок 25. Боль в руке (область локтевого сустава): симптомы, диагноз, терапия, наблюдение
63
|
|
|
БОЛЬ В РУКЕ |
|
|
|
|
|
(ПЛЕЧО) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анамнез |
|
|
|
|
заболевания |
|
|
|
Локализация патологического процесса: |
|||||
|
|
скелетно-мышечная система |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АДГЕЗИВНЫЙ КАПСУЛИТ |
||
Общие признаки и симптомы |
|
Признаки и симптомы: |
|||
|
▪ Диффузная, тупая боль с |
||||
▪ Отек ▪ Болезненность ▪ Воспаление |
|
постепенным ограничением |
|||
▪ Усиление боли при движении |
|
движения |
|||
▪ Максимум боли в области локтевого |
|
▪ Отсутствие болезненности |
|||
отростка ▪ Невозможно спать на пораженной |
|
при пальпации |
|||
стороне |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
АРТРИТ Дополнительные симптомы: ▪ Болезненность при пожимании плечами ▪ Ригидность при поднятии руки ▪ Крепитация
▪ Невозможно спать на пораженной стороне
РАЗРЫВ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА
ТЕНДИНИТ Дополнительные симптомы:
▪ Слабость ▪ Атрофия надостной и подостной мышц
▪ Нарушение отведения в плечевом суставе, невозможность пожимания плечами
ДИАГНОЗ: рентгенография, МРТ плеча ТЕРАПИЯ: иммобилизация с помощью фиксирующей повязки на 48−72 часа, возвышенное положение, холод, НПВП, инъекции кортикостероидов, физиотерапия
НАБЛЮДЕНИЕ: Повторное посещение через 48−72 часа, а затем − при обострении, ухудшении или сохранении симптомов. При разрыве направить к травматологу
Дополнительные дифференциальные диагнозы: вывих акромиально-ключичного сочленения ▪ острый панкреатит ▪ стенокардия ▪ бурсит ▪ целлюлит ▪ компрессия корешков шейных нервов ▪холецистит ▪ холелитиаз ▪ перелом ключицы ▪ диафрагмальный плеврит ▪ вывих ▪ расслоение аневризмы аорты ▪ гастрит ▪ перелом шейки плечевой кости ▪ инфекция ▪ИМ ▪ ушиб мышц ▪ новообразование руки ▪ остеомиелит ▪ синдром Панкоста ▪ пневмоторакс ▪ разрыв селезенки ▪ импичмент-синдром плечевого сустава ▪ поддиафрагмальный абсцесс ▪ синдром грудного выхода
Другие причины: лапароскопия
Рисунок 26. Боль в руке (плечо): симптомы, диагноз, терапия, наблюдение
64
БОЛЬ В РУКЕ (ЗАПЯСТЬЕ)
Анамнез
заболевания
Локализация патологического процесса:
скелетно-мышечная система
|
КАРПАЛЬНЫЙ ТУННЕЛЬНЫЙ |
|
АРТРИТ |
|
Общие признаки и |
СИНДРОМ |
|
Признаки и симптомы: |
|
симптомы |
Признаки и симптомы: |
|
▪ локальное ↑ температуры |
|
▪ Боль при движении |
▪ Рецидивирующая парестезия |
|
▪ мягкий или флюктуирующий |
|
▪ Уменьшение боли в |
▪ Боль или онемение, усиливающиеся |
|
отек |
|
покое |
по ночам |
|
▪ болезненность при пальпации |
|
|
▪ Боль при однообразных движениях |
|
ДИАГНОЗ: рентген запястья |
|
|
▪ Положительные симптомы Тинеля |
|
ТЕРАПИЯ: Аспирин, НПВС, |
|
|
и Фалена |
|
анальгетики плюс физиотерапия |
|
|
ДИАГНОЗ: ЭМГ |
|
НАБЛЮДЕНИЕ: по мере необ- |
|
|
ТЕРАПИЯ: покой, наложение лангеты, |
|
ходимости (в зависимости от |
|
|
НПВП, хирургическое лечение |
|
симптомов) |
|
|
НАБЛЮДЕНИЕ: Консультация травма- |
|
|
|
РАСТЯЖЕНИЕ |
толога при сохранении симптомов |
|
|
|
|
|
|
|
|
или ВЫВИХ |
|
|
|
ТЕНДОВАГИНИТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные симптомы: |
|
|
|
|
▪ Боль с радиальной стороны запястья усили- |
|
|
|
|
вающаяся при физической нагрузке и облег- |
Общие признаки и симптомы |
чающаяся в покое |
|||
▪ Болезненность при пальпации вдоль радиаль- |
||||
▪Боль при однообразных движениях |
ного нерва и в зоне анатомической табакерки |
|||
▪ Парестезия (возможно) |
▪ Боль в большом пальце при пассивных дви- |
|||
|
|
|
|
жениях |
|
|
|
|
▪ Положительный тест Финкельштейна |
|
|
|
|
ДИАГНОЗ: Лабораторное исследование (ОАК, |
|
|
|
|
СОЭ), МРТ |
|
|
|
|
ТЕРАПИЯ: покой, лёд, компрессия, припод- |
|
|
|
|
нятое положение конечности, медикаменты |
ПЕРЕЛОМ |
ТЕНДИНИТ |
|
|
(НПВС, инъекции кортикостероидов или лидо- |
|
каина), фиксирующая повязка на запястья |
|||
Дополнительные симптомы: |
|
|
|
НАБЛЮДЕНИЕ: консультация травматолога |
▪ Деформация |
|
|
|
|
▪ Экхимоз |
|
|
|
|
▪ Отек |
|
|
|
|
▪ Парестезия |
|
|
|
|
ДИАГНОЗ: рентгеновский снимок запястья ТЕРАПИЯ: гипс при переломе, возвышенное положение и покой руки, холод, лекарства (НПВП, анальгетики)
НАБЛЮДЕНИЕ: направление травматологу при переломе; оценка симптомов через 1 неделю
Дополнительные дифференциальные диагнозы: разрыв бицепса ▪ целлюлит ▪ ганглиозная киста ▪ ушиб мышц ▪ новообразование мышц ▪ остеомиелит
Рисунок 27. Боль в руке (запястье): симптомы, диагноз, терапия, наблюдение
65
Первичный опрос пациента при болях в плече и предплечье
СИМПТОМ |
|
ДИАГНОЗ |
САМОПОМОЩЬ |
Начало |
|
|
|
1. Вы ударились, пора- |
Нет |
Перейдите к вопросу 7 |
|
нили или упали на пред- |
|
|
|
плечье или плечо? |
|
|
|
Да |
|
|
|
2. Вы чувствуете, что |
Да |
У Вас может быть ВЫВИХ |
Немедленно обратитесь к врачу |
Ваше плечо выскочило |
|
ПЛЕЧА |
|
из сустава и/или не на |
|
|
|
месте? |
|
|
|
Нет |
|
|
|
3. Ваша верхняя часть |
Да |
Это может быть ПЕРЕЛОМ |
ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩЕЕ СОСТОЯНИЕ. |
руки опухла или непра- |
|
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ |
Немедленно обратитесь за неотложной |
вильной формы? |
|
|
медицинской помощью |
Нет |
|
|
|
4. Ваша ключица болез- |
Да |
Это может быть ПЕРЕЛОМ |
Позвоните врачу срочно. Используйте под- |
ненная или у Вас есть |
|
КЛЮЧИЦЫ |
держивающую повязку (косыночную), чтобы |
болезненная плотная |
|
|
ограничить движение вашей руки и приме- |
шишка на ключице? |
|
|
няйте обезболивающее, чтобы облегчить |
|
|
|
боль, пока Вы не обратитесь к врачу |
Нет |
|
|
|
5. У Вас болезненность |
Да |
У Вас может быть РАСТЯ- |
Позвоните врачу сразу. Используйте поддер- |
или боль возле плеча у |
|
ЖЕНИЕ ИЛИ ПЕРЕЛОМ |
живающую повязку (косыночную), чтобы |
конца ключицы и при |
|
ПЛЕЧА |
ограничить движение вашей руки и приме- |
попытке поднять руку |
|
|
няйте обезболивающее чтобы облегчить боль, |
неповрежденной рукой |
|
|
пока Вы не обратитесь к врачу |
возникает резкая боль? |
|
|
|
Нет |
|
|
|
6. Боль возникает при |
Да |
Вероятно, у Вас РАЗРЫВ |
Обратитесь к врачу |
вращательном движе- |
|
ИЛИ НАДРЫВ ВРАЩА- |
|
нии Вашей руки, или |
|
ТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ |
|
бросательное движение |
|
ПЛЕЧА ИЛИ НЕСТА- |
|
вызывает боль, и Ваше |
|
БИЛЬНОСТЬ ПЛЕЧА |
|
плечо кажется слабым? |
|
|
|
Нет |
|
|
|
7. У Вас есть |
Нет |
Перейдите к вопросу10 |
|
лихорадка? |
|
|
|
Да |
|
|
|
8. У Вас есть покрас- |
Да |
Вероятно, у Вас воспаление |
ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩЕЕ СОСТОЯНИЕ. |
нение или припухлость |
|
в суставе или вокруг суста- |
Немедленно обратитесь за неотложной |
вокруг плеча? |
|
ва, называемое БУРСИТ, |
медицинской помощью |
|
|
ИЛИ СЕРЬЕЗНАЯ ИНФЕК- |
|
|
|
ЦИЯ КОСТИ, СУСТАВА |
|
|
|
ИЛИ КОЖИ |
|
Нет |
|
|
|
9. В течение последнего |
Да |
Эти симптомы могут быть |
ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩЕЕ СОСТОЯНИЕ. |
месяца у Вас была боль |
|
от РЕВМАТИЗМА, реак- |
Немедленно обратитесь за неотложной |
в горле или инфекции |
|
ции на стрептококковую |
медицинской помощью |
кожи? |
|
инфекцию |
|
|
|
|
|
66
10. У Вас есть покрас- |
Да |
Вероятно, у Вас РЕВМА- |
Обратитесь к врачу. Используйте противо- |
нение и припухлость |
|
ТОИДНЫЙ АРТРИТ, забо- |
воспалительное лекарство и прикладывайте |
более чем в одном |
|
левание, поражающее им- |
тепло к пораженному участку для уменьше- |
суставе, включая Ваше |
|
мунную систему, или подаг- |
ния боли |
плечо? |
|
ра, вызывающая воспаление |
|
|
|
плечевого сустава |
|
Нет |
|
|
|
11. Вы чувствуете боль, |
Да |
Вероятно, у Вас БУРСИТ |
Используйте противовоспалительное лекар- |
когда двигаете плечом, |
|
ИЛИ СИНДРОМ ВРАЩА- |
ство и прикладывайте тепло к пораженному |
но там нет отека или |
|
ТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ |
участку. Если Ваши симптомы не проходят, |
покраснения? |
|
ПЛЕЧА |
обратитесь к врачу |
Нет |
|
|
|
12. Беспокоит ли Вас |
Да |
Вероятно, у Вас адгезивный |
Обратитесь к врачу. Это состояние обычно |
все большее ограниче- |
|
капсулит, также называе- |
лечится с помощью специальных упражне- |
ние подвижности и/или |
|
мый ПЛЕЧЕЛОПАТОЧ- |
ний, которые Вы можете делать по своему |
неспособность двигать |
|
НЫЙ ПЕРИАРТРИТ |
усмотрению |
плечом? |
|
|
|
Нет |
|
|
|
Для получения дополнительной информации, пожалуйста, обратитесь к своему врачу. Если Вы думаете, что проблема серьезная, вызовите врача немедленно
Первичный опрос пациента при болях в руке
СИМПТОМ |
|
ДИАГНОЗ |
САМОПОМОЩЬ |
Начало |
|
|
|
1. Вы ударили, вывер- |
Нет |
Перейдите к вопросу 4 |
|
нули руку или упали на |
|
|
|
руку или запястье? |
|
|
|
Да |
|
|
|
2. Является ли по- |
Да |
Вероятно, у Вас раздро- |
СРОЧНО |
раженный участок |
|
блена кость |
Немедленно обратитесь к врачу. Приложите |
деформированным или |
|
|
пакеты со льдом на пораженный участок. |
опухшим? |
|
|
Используйте фиксирующую повязку, чтобы |
|
|
|
ограничить подвижность и уменьшить боль. |
|
|
|
Используйте безрецептурные обезболива- |
|
|
|
ющие препараты чтобы облегчить боль и |
|
|
|
уменьшить отек |
Нет |
|
|
|
3. У Вас боль нарастает, |
Да |
Если нет перелома, конеч- |
Избегайте действий, которые причиняют |
когда Вы двигаете рукой |
|
ность может быть вывих- |
боль. Прикладывайте лед и не двигайте |
или запястьем? |
|
нута |
рукой. Используйте безрецептурные обезбо- |
|
|
|
ливающие препараты, чтобы облегчить боль |
|
|
|
и уменьшить отек. Обратитесь к врачу, если |
|
|
|
боль становится хуже |
4. Становится ли боль |
Да |
Вероятно, у Вас тендинит, |
Используйте безрецептурные обезболива- |
сильнее при повторя- |
|
воспаление сухожилия |
ющие препараты, чтобы облегчить боль и |
ющемся движении, |
|
|
уменьшить отек, применяйте пакеты со льдом |
например, во время |
|
|
к области воспаления. Дайте отдыхать руке. |
работы или занятий |
|
|
Обратитесь к врачу, если нет улучшения, или |
спортом? |
|
|
если область воспаления становится опух- |
|
|
|
шей, покрасневшей или горячей. Вероятно, у |
|
|
|
Вас признаки инфекции |
Нет |
|
|
|
67
5. Больно ли открывать |
Да |
Вероятно, у Вас локоть |
Зафиксируйте руку, используйте безрецептур- |
дверь за дверную ручку, |
|
теннисиста, эпикондилит |
ные обезболивающие препараты, чтобы об- |
и боль начинается с |
|
локтевого сустава типа |
легчить боль и уменьшить отек, применяйте |
внешней стороны локтя |
|
тендинита |
пакеты со льдом к области воспаления. Обра- |
и двигается вниз по |
|
|
титесь к врачу, если нет никакого улучшения, |
руке до запястья? |
|
|
Вы не можете согнуть локоть, или если |
|
|
|
область воспаления становится опухшей, |
|
|
|
покрасневшей или горячей. Вероятно, у Вас |
|
|
|
признаки инфекции |
Нет |
|
|
|
6. У Вас есть онемение |
Да |
Вероятно, у Вас кистевой |
Используйте противовоспалительные лекар- |
или боль в пальцах, |
|
туннельный синдром, сдав- |
ства, чтобы уменьшить боль и отек. Фиксиру- |
запястье или руке, осо- |
|
ление срединного нерва в |
ющая манжета также может облегчить боль |
бенно, когда Вы пытае- |
|
запястье и руке |
и убрать онемение. Если Ваши симптомы не |
тесь согнуть запястье? |
|
|
улучшаются, обратитесь к врачу |
Нет |
|
|
|
7. У Вас есть твердое |
Да |
Вероятно, у Вас гигрома, |
Обратитесь к врачу, если киста причиняет |
образование или опу- |
|
незлокачественная киста |
боль или начинает быстро расти |
холь возле запястья или |
|
|
|
суставов пальцев? |
|
|
|
Нет |
|
|
|
8. У Вас есть покрас- |
Да |
Все это признаки инфекции |
СРОЧНО |
нение, припухлость |
|
в руке, запястье или кисти |
Немедленно обратитесь к врачу. Используйте |
или боль вокруг пореза |
|
|
мазь с антибиотиком на инфицированных |
или раны кожи, или на |
|
|
участках |
Вашей руке красная |
|
|
|
воспаленная полоса? |
|
|
|
Нет |
|
|
|
9. У Вас один или не- |
Да |
Вероятно, у Вас ревма- |
Немедленно обратитесь к врачу. Используйте |
сколько суставов опух- |
|
тоидный артрит. Возможно |
противовоспалительные лекарства, чтобы |
шие и болезненные? |
|
это подагра, или инфекци- |
облегчить боль и уменьшить отек |
|
|
онное воспаление сустава |
|
|
|
или кости |
|
Нет |
|
|
|
Для получения дополнительной информации, пожалуйста, обратитесь к своему врачу. Если Вы думаете, что проблема серьезная, вызовите врача немедленно
68
Гепатомегалия
Увеличение размеров печени. Синдром может быть обусловлен разнообразными патофизиологическими механизмами, включая расширение печеночных синусоидов (сердечная недостаточность); высокое венозное давление, приводящее к перегрузке печени (хронический констриктивный перикардит); дисфункция и цитолиз гепатоцитов (гепатит); образование фиброзной ткани (цирроз); перегрузка клеток печени гликогеном (диабет) и инфильтрация амилоидом.
Обычно выявляется во время пальпации и перкуссии живота и может быть подтверждена методами визуализации. Гепатомегалия может быть ошибочно диагностирована при заболеваниях легких − при смещении печени диафрагмой; опухолях в брюшной полости; выраженном кифозе грудного отдела позвоночника.
ОПРОС ПАЦИЕНТА
‒ Спросите пациента о его употреблении алкоголя и возможных факторах риска инфицирования вирусными гепатитами В и С.
‒ Принимаемые пациентом лекарственные препараты.
ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР
‒ Осмотрите кожу и видимые слизистые на предмет возможной иктеричности; обратите внимание на наличие расширенных вен околопупочной области, послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, сосудистых звездочек на коже.
‒ Измерение окружности талии. ‒ Пальпация края печени.
‒ Перкуссия печени.
‒ Оцените уровень сознания пациента. Возможны раздражительность, ажитация, неспособность концентрации внимания.
Перкуссия размеров печени и ее положение
При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении, на спине. Началоперкуссииотправогоподвздошногогребнявертикальновверхпоправойсреднеключичной линии. Перкуторный звук становится тупым, когда вы достигаете нижнего края печени (обычно у края реберной дуги), но иногда смещается вниз при заболеваниях печени. Отметьте эту точку, а затем перкутируйте вниз от середины правой ключицы вдоль правой среднеключичной линии. Верхняя граница печени обычно находится между пятым и седьмым межреберными промежутками. Отметьте верхнюю границу. Расстояние между двумя отмеченными точками представляет собойприблизительныйразмерправойдолипечени,которыйобычнонаходитсявдиапазонеот6до 12 см. Затем оцените левую долю печени аналогично, перкутируя вдоль срединной линии, обычно составляет от 4 до 8 см (рис. 28).
69