препараты: альфа-адреноблокаторы (Омник, Кардура, Дальфаз, Урорек, Корнам, Сетегис, Зоксон и др.); ингибиторы 5-альфа-редуктазы (Финастерид, Дутастерид); растительные экстракты (Простамол-Уно, Пермиксон, Таденан). Медикаментозную терапию проводят также при наличии противопоказаний к оперативному лечению и по социальным причинам (отказ от операции и др.).
Показаниями к хирургическому лечению ДГПЖ являются: 1) отсутствие эффекта от медикаментозной терапии; 2) осложнения ДГПЖ (острая и хроническая задержка мочи, рецидивы гематурии, инфекции и камни мочевых путей); 3) желание пациента; 4) невозможность лекарственной терапии. К оперативным методам лечения ДГПЖ относят трансуретральную резекция простаты, открытую аденомэктомию и др.
Вопрос №27. Как часто встречается рак предстательной железы?
Ответ. В России рак простаты встречается у 5% больных мужчин, страдающих опухолевыми процессами. В США эта цифра достигает 12%. Рак простаты является второй по частоте причиной смерти от злокачественных опухолей после рака легких. При аутопсиях не диагностированный рак простаты выявляется в 45% случаев. Чаще всего больные страдают раком простаты в возрасте 55-60 лет, к 80 годам его частота возрастает.
Вопрос №28. Каковы симптомы рака предстательной железы?
Ответ. На ранних стадиях рака простаты клинические симптомы отсутствуют. Распространение процесса от периферии к просвету мочеиспускательного канала
проявляется появлением болей в промежности, учащением мочеиспускания, микро- и макрогематурией, гемоспермией, инфравезикальной обструкцией. Единственным проявлением рака простаты нередко являются метастазы, которые характеризуются болями в костях позвоночника, таза, тазобедренных суставах.
Вопрос №29. Как поставить диагноз рака предстательной железы?
Ответ. Важным методом диагностики является пальцевое ректальное исследование предстательной железы. Каждый мужчина после 45 лет должен раз в год быть подвергнут ректальному исследованию. Выявление участков уплотнения в предстательной железе требует уточнения диагноза.
Ультразвуковое, особенно трансректальное, исследование предстательной железы позволяет выявить наличие опухоли и распространенность процесса. Решающее значение имеют пункционная биопсия предстательной железы. В последнее время скрининг тестом в диагностике рака предстательной железы является определение простато-специфического антигена (ПСА). В норме ПСА = 0-4 нг/мл
При помощи радиоиммунологического и иммуноферментного методов исследования крови можно выявить повышение активности кислой фосфатазы, что наблюдается за несколько месяцев до того, как костные метастазы могут быть выявлены рентгенорадиологическими методами. Из числа радиационных методов наибольшее клиническое значение имеет гамма-сцинтиграфия скелета. Рентгенологические методы диагностики используют для выявления костных метастазов, метастатического поражения легких, анатомо-фуккционального исследования почек и мочевых путей.
Вопрос №30. Какова СУТЬ обозначения классификации международного агентства по изучению рака – TNM?
Ответ.
Т0 – Первичная опухоль не определяется
T1 – Опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется лучевыми методами. Рак может быть обнаружен случайно при гистологическом исследовании резецированной ткани железы по поводу ДГПЖ или диагностироваться при пункционной биопсии производимой в связи с высоким уровнем ПСА.
41
Т2 – опухоль ограничена пределами железы; Т3 – опухоль распространяется за пределы капсулы;
Т4 – фиксированная опухоль, распространяющаяся на окружающие ткани.
Входе распространения по лимфатическим путям пораженные узлы определяют категорию N. Костные метастазы определяют категорию М.
Выделяют: локализованный рак предстательной железы (Т1-Т2), местнораспространенный (Т3-4) и метастатический рак.
Вопрос №31. Куда наиболее часто метастазирует рак предстательной железы? Ответ. Костные метастазы (кости таза, позвоночника, бедра) являются типичным
проявлением гематогенного распространения рака простаты. При висцеральном метастазировании чаще поражаются легкие, печень, надпочечники.
Вопрос №32. Каковы принципы лечения рака предстательной железы?
Ответ. Характер лечения зависит от стадии опухолевого процесса. Локализованные случаи рака предстательной железы высокой степени дифференцировки (Т1-Т2Т0М0) могут быть излечены оперативным вмешательством (радикальная простатэктомия) без дополнительной терапии.
Наружная лучевая терапия также является эффективным средством лечения рака предстательной железы на ранних стадиях.
При раке предстательной железы с метастатическим поражением лимфатических узлов и прочих органов фармакологическое лечение является лучшим методом — назначают аналоги релизинг гормона гипофиза (золадекс, диферелин), антиандрогены (касодекс, флутамид), эстрогены (синэстрол, фосфострол и др.).
Впоздних стадиях рака простаты при развивающихся осложнениях, связанных с отведением мочи, применяют электрорезекцию простаты (ТУР), эпицистостомию, нефростомию.
Простатэктомия в стадии T1-T2N0M0 позволяет достигать 5-летнего выживания 7484% больных и 10-летнего 55-56% больных. Лучевая терапия дает 5-летнюю выживаемость 72-80% больных, 10-летнюю — 48%, 5-летняя выживаемость больных при гормональном лечении и перенесших орхэктомию составляет менее 55%.
Вопрос №33. Какова классическая триада местных симптомов опухоли почки? Ответ. Классическая триада местных симптомов опухоли почки включает гематурию
(безболевая, тотальная, иногда с червеобразными сгустками), возникающую внезапно на фоне общего удовлетворительного состояния, наблюдается у 60-70% больных.
Вторым по частоте местным симптомом является боль в почечной области ноющего, тупого характера, реже – по типу почечной колики. Прощупываемая опухоль представляет собой наиболее редкий самый поздний из симптомом, составляющих триаду местных признаков опухоли ночки.
Клиническая триада – гематурия, увеличение размеров почки и боль – является признаком поздних стадий опухолевого заболевания почки.
Вопрос №34. Каковы урологические и неурологические признаки опухолей почек?
Ответ. К урологическим симптомам опухоли почек относится гематурия, боли в почечной области, пальпируемая опухоль, варикоцеле.
К общим симптомам относится похудение, артериальная гипертония, повышение температуры тела, анемия, полицитемия или вторичный эритропоэз, гиперкальциемия, синдром Штауффера, который включает в себя повышение уровня щелочной фосфатазы,
42
гипоальбуминемию, гиперглобулинемию, повышение альфа-2-глобулина, повышение активности лактатдегидрогеназы и ее изоферментов (у 89,9%) больных.
Вопрос №35. Куда наиболее часто метастазирует рак почки?
Ответ. Рак почки чаще всего метастазирует в легкие, печень, мозг и кости, поэтому всем больным, у которых подозревается опухоль почки, нужно производить рентгенографию или СКТ грудной клетки, живота, позвоночника, таза, черепа.
Вопрос №36. Из чего складывается диагностика опухолей ночек?
Ответ. Осмотром и пальпацией выявляются обычно далеко зашедшие опухоли почки. Можно обнаружить деформацию живота, варикоцеле, расширение вен передней брюшной стенки, отечность нижних конечностей. В анализе крови – анемия, повышение СОЭ, гиперкальциемия, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия. В анализе мочи — эритроцитурия. Кроме того, в диагностике опухолей почек имеют большое значение лучевые методы: УЗИ и компьютерная томография почек, экскреторная урография, селективная почечная артериография.
Вопрос №37. Характер гематурии при опухоли почки?
Ответ. Гематурия при опухоли почки чаще всего безболевая, возникает внезапно на фоне удовлетворительного общего состояния, тотальная, иногда с червеобразными сгустками, боли в области почки возникают вслед за гематурией.
Вопрос №38. Какова тактика врача при гематурии?
Ответ. Гематурия при опухоли почки наблюдается у 60-70% больных. Гематурия бывает чаще всего «безболевой», не сопровождается нарушением мочеиспускания. Она возникает чаще всего внезапно, на фоне удовлетворительного состояния и быстро проходит. Ввиду кратковременности гематурии при опухоли почки, повторением ее через неопределенный срок, иногда через несколько лет, важнейшее значение для больного приобретает срочная цистоскопия в момент кровотечения для выявления его источника.
Вопрос №39. Каково лечение опухоли почек?
Ответ. Радикальными методами лечения злокачественной опухоли являются операции – радикальная нефрэктомия и резекция почки. Даже при наличии метастазов удаление основного очага может продлить жизнь больного.
У больных с далеко зашедшим раковым процессом, множественными метастазами возможно проведение таргетной терапии, которая у 40-45% пациентов достигает субъективного и объективного улучшения.
Вопрос №40. Каковы симптомы опухоли Вильмса?
Ответ. Опухоль Вильмса (эмбриональная аденомиосаркома почки) наиболее часто встречается в возрасте от 2 до 5 лет. У 5% больных опухоль бывает двусторонней.
У детей на ранней стадии развития опухоли практически отсутствует симптоматика. По существу ведущим признаком является обнаружение опухоли в брюшной полости. В этот же период родители могут отметить у ребенка недомогание, ухудшение аппетита, бледность, необъяснимый подъем температуры. Пальпируемая опухоль может быть гладкой, бугристой и различной подвижности. В анализе крови выявляется анемия, увеличение СОЭ. Гематурия является поздним признаком опухоли. В поздних стадиях появляются боли, возможен асцит, отеки нижних конечностей.
Уже на ранних стадиях опухоль Вильмса склонна к метастазированию (забрюшинные лимфоузлы, легкие, печень и др.) от чего зависит появление характерных симптомов.
Вопрос №41. Какова диагностика опухоли Вильмса?
Ответ. При наличии опухоли обращает на себя внимание усиление рисунка подкожных вен, сколиоз, асимметрия живота, появление варикоцеле в раннем возрасте. У
43
20% больных определяется высокая СОЭ. В диагностике большое значение придается УЗИ, компьюторной томаграфии.
Вопрос №42. Каково лечение опухоли Вильмса?
Ответ. Лучшие результаты дает комплексное лечение: оперативное вмешательство – лучевое воздействие – химиотерапия. Пятилетняя выживаемость у детей старшего возраста достигает 30-50%, у детей до 1 года — 80-90%. У ребенка прожившего после операции 2 года можно ожидать хороший прогноз.
Вопрос №43. Каковы основные симптомы опухолей мочевого пузыря?
Ответ. Симптоматика опухолей мочевого пузыря складывается в основном из гематурии и дизурии. Гематурия бывает тотальной или терминальной, кратковременной или длительной, слабой интенсивности или до тампонады мочевого пузыря сгустками крови. Мочеиспускание может быть учащенное, болезненное, с императивными позывами. Инфильтрирующий рост опухоли может вызвать сдавливание устьев мочеточников, развитие пиелонефрита, уретерогидронефроза, хронической почечной недостаточности, уремии.
Вопрос №44. Какой характер гематурии при раке мочевого пузыря?
Ответ. Гематурия может быть кратковременной, не интенсивной, продолжительной, интенсивной вплоть до тампонады мочевого пузыря сгустками; при гематурии из мочевого пузыря с мочой выделяются кровяные сгустки разной величины и неправильной формы.
Вопрос №45. Какова диагностика рака мочевого пузыря?
Ответ. В задачи диагностики рака мочевого пузыря входит не только обнаружение опухоли, но и определение ее стадии, заинтересованность верхних мочевых путей, наличие или отсутствие метастазов. Эти задачи решаются бимануальной пальпацией, цитологическим исследованием осадка мочи (отрицательные результаты исследования не означают отсутствия опухоли), цистоскопией (ведущий метод исследования), эндовезикальной биопсией, лучевым исследованием (УЗИ, компьютерная и магнитнорезонансная томография).
Вопрос №46. Каково значение биопсии в диагностике рака мочевого пузыря? Ответ. Биопсия мочевого пузыря является единственным методом верификации
опухолевого процесса, с помощью которого можно оценить гистологическую структуру опухоли и определить степень дифференцировки опухолевых клеток.
VI. НЕОТЛОЖНАЯ УРОЛОГИЯ (ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА, ГЕМАТУРИЯ, ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧЕИСПУСКАНИЯ).ТРАВМА ПОЧЕК, МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, УРЕТРЫ
Вопрос №1. Какова клиническая симптоматика почечной колики?
Ответ. Почечную колику чаще всего вызывают следующие причины: камни почек и верхних мочевых путей (75%), отхождение с мочой конгломератов солей, кровяные сгустки, скопления слизи, гнойные массы, аллергический отек мочеточника и др.
Боль начинается внезапно в поясничной области и в подреберье, иррадиирует по ходу мочеточника в надлобковую и паховую области, наружные половые органы. Нередко наблюдается учащенное мочеиспускание и боли в уретре.
Почечная колика может сопровождаться тошнотой, рвотой, парезом кишечника, позывами на дефекацию. Характерно беспокойное поведение больного – он мечется, но не находит успокоения ни в одном из принимаемых положений тела. Наблюдается рефлекторный парез кишечника, задержка стула, напряжение мышц передней брюшной стенки. Почечная колика может сопровождаться слабостью, сухостью во рту, головной болью, ознобом. Пальпация почки резко болезненна. Изменения со стороны пульса,
44
артериального давления, температуры тела, изменения показателей анализа крови не являются постоянными. Постоянными являются изменения со стороны анализов мочи.
Вопрос №2. Из чего складывается диагностика почечной колики?
Ответ. В подавляющем большинстве случаев правильный диагноз может быть поставлен на основании клинических данных, подтвержденных специальными методами исследования (общий анализ мочи и крови, УЗИ почек, обзорная и экскреторная урография, СКТ).
Вопрос №3. Каковы лечебные мероприятия при почечной колике?
Ответ. Лечебные мероприятия целесообразно начинать с инъекций НПВС (кетонал, кеторол), а при неэффективности введение наркотических анальгетиков (промедол).
Вопрос №4. Гематурия. В чем отличие гематурии от уретроррагии?
Ответ. Гематурия – примесь крови в моче — бывает макроскопической, микроскопической, инициальной, терминальной и тотальной.
Уретроррагия – истечение крови из уретры вне акта мочеиспускания.
Вопрос №5. Какова тактика врача при гематурии?
Ответ. При гематурии, не сопровождающейся болями или другими симптомами, трудно установить диагноз, особенно, при прекращении гематурии под воздействием лечебных гемостатических мероприятий. Поэтому при появлении такой гематурии следует немедленно произвести цистоскопию для определения источника кровотечения.
Вопрос №6. Объем и характер обследования больных при гематурии?
Ответ. Для определения характера гематурии может быть применена двухтрехстаканная проба. Источник гематурии ориентировочно может быть также определен по форме кровяных сгустков.
Все больные с макрогематурией должны быть госпитализированы. После взятия лабораторных анализов (общий анализ крови, мочи, креатинина и глюкозы крови, коагулограммы, определение группы крови и резус принадлежности), производятся УЗИ органов мочевой системы и цистоскопия. Затем СКТ почек с контрастированием или экстренная урографию, цистография.
Вопрос №7. Острая задержка мочеиспускания и причины ее развития?
Ответ. Острая задержка мочеиспускания наступает внезапно и характеризуется отсутствием акта мочеиспускания при позывах на него, переполнением мочевого пузыря, болями в низу живота.
Причины задержки мочеиспускания многообразны и подразделяются на две группы. К первой группе относят задержку мочи, обусловленную заболеваниями или травмой мочевывой системы – заболеваниями простаты (гиперплазия, рак, абсцесс, острый простатит), заболеваниями мочевого пузыря (камни, опухоли, инфравезикальные обструкции, дивертикулы), заболеваниями уретры (стриктуры, камни, опухоли, дивертикулы), заболеваниями полового члена (опухоли, гангрена, фимоз, периуретральный абсцесс), внутрипузырными и почечными кровотечениями и др., травмах уретры и мочевого пузыря и т.д.
Острая задержка мочеиспускания может явиться следствием органических или функциональных заболеваний, либо повреждений ЦНС (кровоизлияние, тромбозы и опухоли головного мозга, миелит, спинная сухотка, истерия, рефлекторная задержка мочи), после операций на органах брюшной полости и таза, после родов и спинальной анестезии.
Вопрос №8. Каков характер обследования больных с острой задержкой мочеиспускания?
Ответ. Учитывая, что у большинства больных острая задержка мочеиспускания обусловлена заболеваниями предстательной железы, необходимо обследование больного
45
начинать с осмотра наружных половых органов, а затем ректального пальцевого исследования, пальпации уретры, определение проходимости уретры эластическим катетером (при необходимости и металлическим бужом или катетером). Далее – УЗИ мочевого пузыря. Если острая задержка обусловлена тампонадой мочевого пузыря кровяными сгустками, в комплекс обследования должна быть включена экскреторная урография, цистоскопия и СКТ мочевой системы.
Вопрос №9. Каковы лечебные мероприятия при острой задержке мочеиспускания?
Ответ. Больные с острой задержкой мочеиспускания нуждаются в немедленном опорожнении мочевого пузыря. Лечение должно начинаться с катетеризации мочевого пузыря катетером. Если мягкий и эластический катетер провести в мочевой пузырь не удается, необходимо предпринять попытку катетеризации металлическим катетером. В случае неудачи при проведении металлического катетера больного следует госпитализировать. При отсутствии кровотечения из мочевого пузыря, при уверенности, что в нем нет конкремента, выполняют троакарную или обычную цистостомию, что во многом зависит от причины, вызвавшей задержку мочеиспускания и необходимости ревизии мочевого пузыря. При условиях и обстоятельствах, не позволяющих выполнить цистостомию, возможно опорожнить мочевой пузырь с помощью капиллярной надлобковой пункции мочевого пузыря.
Вопрос №10. Виды (классификация) травматических повреждений почек.
Ответ. Повреждения почек могут быть закрытыми и открытыми, сочетанными и изолированными, а также ятрогенными. По виду повреждения могут быть: 1) ушиб почки (нет макроскопических разрывов и субкапсулярной гематомы); 2) разрывы фиброзной капсулы и мелкие разрывы коры почки; 3) подкапсулярный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечку; 4) разрыв фиброзной капсулы и паренхимы с проникновением в полостную систему; 5) размозжение почки; 6) отрыв почки от почечной ножки.
Вопрос №11. Каковы симптомы повреждения почек?
Ответ. Основными симптомами являются боли в поясничной области, ее припухлость и гематурия. Выраженность этих симптомов и изменения общего состояния больного зависят от вида повреждения почки.
Вопрос №12. Какова диагностика травм почек?
Ответ. Основным методом диагностики повреждения почки и установления степени ее повреждения является рентгенологическое исследование: СКТ почек с контрастированием или обзорная урограмма и экскреторная урография.
Вопрос №13. Какова тактика врача при травме почки?
Ответ. Больной с подозрением на травму почки должен быть немедленно госпитализирован.
Консервативное лечение показано при легкой степени травмы, когда общее состояние больного удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастания гематомы и мочевой инфильтрации.
Показанием к оперативному лечению является: сочетанная травма почки и органов брюшной полости, нарастание признаков внутреннего кровотечения, развитие шока, быстрое увеличение околопочечной гематомы, интенсивная и длительная гематурия, анемизация больного, развитие острого пиелонефрита или паранефрита, нарастание гиперазотемии.
Вопрос №14. Какие могут быть повреждения мочевого пузыря?
46
Ответ. Повреждения мочевого пузыря подразделяют на закрытые и открытые. Закрытые повреждения мочевого пузыря в свою очередь делятся на внебрюшинные и внутрибрюшинные.
Вопрос №15. Симптомы внебрюшинного повреждения мочевого пузыря?
Ответ. Симптомы во многом зависят от времени, прошедшего с момента травмы. У больных наблюдаются боли внизу живота и над лобком, бесплодные позывы на мочеиспускание, сопровождающееся выделением небольшого количества мочи с примесью крови. Терминальная гематурия, возможна тотальная гематурия. Притупление перкуторного звука над лобком не исчезающее после опорожнения мочевого пузыря. Пастозность тканей над предстательной железой при ректальном исследовании. Утолщение, инфильтрация и болезненность при потягивании за семенной канатик.
Вопрос №16. Симптомы внутрибрюшинного повреждения мочевого пузыря? Ответ. Симптомы и выраженность их во многом зависят от времени, прошедшего с
момента травмы. Наблюдаются боли в животе. Симптомы раздражения брюшины. Симптом Ванька-встанька. Нарушение акта мочеиспускания вплоть до его отсутствия. Гематурия чаще всего определяется при катетеризации мочевого пузыря. Жидкость в животе определяется перкуторно обычно через сутки после травмы. При ректальном исследовании обнаруживается сглаженность пузырно-прямокишечной складки у мужчин и влагалищнопрямокишечной складки у женщин.
Вопрос №17. Какова диагностика травм мочевого пузыря?
Ответ. Любая травма живота должна вызывать подозрение на возможный разрыв мочевого пузыря. Правильность диагностики зависит от последовательности выполнения диагностических мероприятий, которые складываются из следующего.
Катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия и возможна экскреторная урография.
Вопрос №18. Каково лечение травм мочевого пузыря?
Ответ. Лечение травм мочевого пузыря только оперативное – лапаротомия.
Вопрос №19. Каковы симптомы повреждения уретры?
Ответ. Симптомы зависят от механизма травмы, ее объема и характера. Наиболее частыми симптомами являются - уретроррагия, расстройство мочеиспускания вплоть до задержки мочеиспускания, гематома промежности (урогематома).
Вопрос №20. Какова диагностика травм уретры?
Ответ. Диагностика повреждений уретры основана на нарушении мочеиспускания, уретроррагии, наличии промежностной гематомы и подтверждается данными, получаемыми при выполнении ретроградной уретрографии.
Вопрос №21. Какова лечебная тактика врача при травме уретры?
Ответ. Больной с травмой уретры должен быть госпитализирован. При неполных разрывах возможна установка уретрального катетера. При полных разрывах - отведение мочи цистостомией, дренирование урогематомы, проведение по уретре катетера Фолея, первичный шов уретры.
47
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Урология: Учебник / Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, О.И. Аполихин и др.; Под редакцией. Н.А. Лопаткина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006. – 520 с.
2.Руководство к практическим занятиям по урологии. Под редакцией Ю.Г. Аляев,
М.,2003 г.
3.Неотложная урология. Под редакцией В.В. Красулин, 1980.
48