безуспешно и анурия продолжается, то требуется применение гемодиализа, показанием к которому служат наряду с анурией прогрессивно ухудшающееся состояние больного, нарастание гиперазотемии (до 24 ммоль мочевины), гиперкалиемии (6-7 ммоль/л), ацидоза и гипергидратации. Для лечения анемии применяются препараты железа, переливание эритромассы. В диуретической стадии необходимо тщательно следить за потерями жидкости, электролитов и своевременно восполнять их под контролем биохимических исследований. Поскольку ОПН нередко осложняется воспалительными заболеваниями в течение всего времени пребывания в стационаре необходимо применять интенсивную антибактериальную терапию с учетом нефротоксичности препаратов и анурии. При появлении больного с анурией важно связаться с отделением гемодиализа и проводить лечение под контролем сотрудников этого отделения.
Вопрос №7. Какие заболевания чаще всего приводят к ХПН.
Ответ. Хроническая почечная недостаточность рассматривается как осложнение прогрессирующих хронических заболеваний обеих почек или единственной (анатомически или функционально) почки вследствие гибели большого числа нефронов. К развитию ХПН могут привести различные, часто неизлечимые хронические заболевания почек и мочевых путей: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, двусторонние аномалии почек и мочеточников, хронический интерстициальный нефрит, обструктивные заболевания верхних и нижних мочевых путей, системные коллагеновые заболевания, заболевания почек обменного генеза. Длительная толерантность хронической уремии, нередко молодой возраст больных и выраженная способность организма к мобилизации компенсаторных резервов способствуют сохранению больным, даже при повышенном содержании в крови азотистых шлаков, работоспособности и не вынуждают их обращаться к врачу. Поэтому многие из больных и не подозревают о наличии у них болезни в стадии, близкой к терминальной. Лишь своевременная диагностика болезней, ведущих к ХПН, диспансеризация и адекватное лечение больных предупреждают ухудшение функции почек и развитие терминальной стадии почечной недостаточности.
Вопрос №8. Осветите патогенез и патологическую анатомию ХПН.
Ответ. Морфологическая основа ХПН состоит в уменьшении числа функционирующих нефронов и в гиперплазии оставшихся нефронов при соответствующем увеличении приходящейся на них функциональной нагрузки. Вместе с тем, достоверно доказано, что при ХПН все нефроны повреждены в той или иной степени на том или ином уровне. Механизм развития ХПН носит многосторонний характер и может включать в себя поражения разных систем и внутренних органов больного. ХПН прогрессирует постепенно до терминальной стадии и приводит к декомпенсации функциональных возможностей почек. При ХПН в организме задерживаются продукты обмена, азотистые шлаки (мочевина, креатинин, мочевая кислота и др.), которые не могут быть выведены из организма другим путем. Азотистые шлаки долгое время считались «уремическими токсинами», ответственными за диспепсию, кровоточивость, поражение нервной системы и т.д. В настоящее время установлено, что задержка мочевины являясь показателем степени ХПН, сама по себе большого клинического значения не имеет, хотя может играть некоторую роль в развитии диспепсических явлений и энцефалопатии. Не исключая определенной роли азотистых метаболитов как токсических агентов, последние годы в качестве универсальных «уремических токсинов» рассматривают вещества с молекулярной массой до 5000 («средние молекулы»), а также биологические активные вещества-гормоны (паратгормон, инсулин, глюкагон и натрийуретический гормон), которые накапливаются при ХПН в больших количествах, чем в норме. При ХПН страдает водно-электролитный обмен. На ранних стадиях ХПН нарушается концентрационная функция почек. Помимо анатомических
31
причин, имеет значение снижение чувствительности собирательных трубочек к вазопрессину, а также развитие осмотического диуреза в оставшихся нефронах. Постепенно снижается относительная плотность мочи, развивается изостенурия. По мере прогрессирования почечной недостаточности истощаются механизмы адаптации, почки теряют способность сохранять натрий и калий на фоне полиурии. В стадии с терминальной почечной недостаточностью, напротив, развивается тенденция к задержке натрия. Постепенно задержка натрия без отеков является основной причиной развития гипертонии, которая так часто осложняет течение ХПН, трудно поддается коррекции. При терминальной ХПН на фоне олигоанурии развивается гиперкалиемия вследствие усиленного катаболизма. Концентрация калия в пределах 7 ммоль/л и выше считается опасной для жизни и может привести к остановке сердца. Метаболический ацидоз при ХПН развивается при снижении клубочковой фильтрации до 25% и менее от исходного уровня и обусловлен анатомическими и функциональными нарушениями нефронов. Почки играют ведущую роль в регуляции кальция, именно в почках витамин Д превращается в наиболее активную форму Д3, регулирующий транспорт кальция в кишечнике и костях. Нарушение образования витамина Д3 при ХПН, приводящее к снижению всасывания кальция в кишечнике, является одной из причин, ведущих к гипокальциемии. Последнее стимулирует продукцию паратгормона с последующим частичным компенсаторным повышением кальция за счет «вымывания» его из скелета. Как правило, при ХПН развивается анемия. Патогенез анемии при ХПН сложен и включает различные механизмы, однако ведущая роль отводится нарушению эндокринной функции почек, в частности, продукции эритропоэтина. При уремии характерна полинейропатия. Уремическая полинейропатия - заболевание периферических нервов, симметрично поражающее преимущественно дистальные отделы нижних конечностей. Считают, что нарушение функции различных органов и систем при уремии, в том числе развитие полинейропатии, обусловлено «средними» молекулами. Артериальная гипертония, перемежающаяся гипергидратация, повышенная проницаемость капилляров, гипоксия ЦНС, обусловленная анемией, нередко у больных с ХПН сердечной недостаточностью и утратой на фоне ацидоза мозговыми сосудами способности к ауторегуляции кровотока, электролитные расстройства закономерно приводят к развитию энцефалопатии.
Вопрос №9. Расскажите о классификации ХПН.
Ответ. Классификаций ХПН много: в одних – основными критериями тяжести ХПН являются наличие и выраженность ее клинических проявлений, в других – один или несколько показателей функционального состояния почек, в третьих – те и другие.
Урологи пользуются классификацией, согласно которой ХПН разделена на 4 стадии.
1.Латентная ХПН характеризуется скудностью объективных и субъективных симптомов, ее выявляют лишь в ходе всестороннего и углубленного клинического обследования. Клубочковая фильтрация обычно снижена (КФ) до 50-60 мл/мин.
2.Компенсированная ХПН наступает при более значительном снижении функции почек. Однако, как и при латентной стадии азотемии нет. Отмечается полиурия, снижение КФ до 30 мл/мин. Появляются клинические признаки: диспепсия, сухость во рту, утомляемость, полидипсия, изостенурия.
3.Интермиттирующая стадия ХПН характеризуется дальнейшим снижением КФ до 25 мл/мин и более, периодически появляется азотемия, развивается ацидоз. Для этой стадии ХПН характерна смена улучшения и ухудшения состояния больного. Ухудшение течения ХПН может быть вызвано атаками пиелонефрита, гломерулонефрита, интеркуррентными заболеваниями, острыми респираторными инфекциями, оперативными вмешательствами и пр.
32
4. Терминальная ХПН характеризуется прогрессивным развитием проявлений уремии. КФ снижается до 15 мл/мин и ниже, отмечается выраженная азотемия, ацидоз, дисэлектролитемия, улучшение без диализа исключено.
Вопрос №10. Осветите клиническую картину ХПН.
Ответ. В начальной стадии ХПН жалобы больных и клинические проявления в значительной степени могут быть связаны с основным заболеванием. Характерные для ХПН гомеостатические нарушения обусловливают изменения в органах сердечно-сосудистой и нервной систем, желудочно-кишечного тракта и др. ХПН развивается постепенно. Выраженность клинических признаков и скорость прогрессирования ХПН от начальной до терминальной ее стадии зависят от этиологии, возраста больных, эффективности лечения, воздействия неблагоприятных факторов. В клинической картине ХПН нередко выступают общие симптомы: общая слабость, сонливость, утомляемость, апатия, мышечная слабость. С задержкой «уремических токсинов» связаны кожный зуд, носовые кровотечения, кровотечения из десен, желудочно-кишечные, маточные геморрагии. Ярким признаком уремии является диспепсический синдром - тошнота, рвота, икота, потеря аппетита, понос. Ранние признаки почечной недостаточности – полиурия, никтурия. Довольно рано развивается гипопластическая анемия. При осмотре больного выявляют бледно-желтоватый цвет лица, «синяки» на руках и ногах. Кожа сухая со следами расчесов, язык сухой. При выраженной уремии изо рта ощущается запах мочи. У 80% больных задержка натрия приводит к гипертонии, часто с чертами злокачественности. Гипертония ускоряет прогрессирование ХПН. Гипертония, анемия, а также электролитные сдвиги ведут к развитию тяжелого поражения сердца. В терминальной стадии развивается фибринозный или выпотной перикардит. По мере прогрессирования уремии нарастает неврологическая симптоматика, появляются судорожные подергивания, усиливается энцефалопатия вплоть до развития уремической комы. Характерна склонность к инфекциям вследствие снижения иммунитета.
Вопрос №11. Диагноз и дифференциальный диагноз ХПН.
Ответ. Установление диагноза ХПН у больного без анамнестических указаний на заболевание почек иногда значительно запаздывает. Это бывает в тех случаях, когда заболевание почек протекает длительно бессимптомно и больной обращается впервые к врачу лишь при появлении уремической интоксикации по поводу диспепсических явлений, гипертонии, болей в суставах, кровотечений. Основная задача врача в этой ситуации подумать о возможности ХПН с последующим относительно несложным подтверждением диагноза. Установить наличие ХПН можно уже при первом контакте с больным на основании расспроса (активное выявление никтурии, полиурии, жалоб на кожный зуд, кровоточивость, диспепсия) и осмотр (цвет кожи, ее сухость, расчесы, «синяки», шум трения перикарда, характерный запах изо рта). Выявление анемии и низкой относительной плотности мочи подтверждают диагноз, так же как и обнаружение азотемии. В этой ситуации трудности могут возникнуть при отграничении необратимой ХПН от преходящей почечной недостаточности (обострения ХПН), вызванной обострением заболеваний почек, активностью почечного процесса. Перечисленные выше жалобы (кроме кровоточивости), шум трения перикарда, анемия говорят скорее в пользу терминальной ХПН (при пиелонефрите, волчанке анемия может быть признаком самой болезни). Значительное уменьшение размеров почек (обзорный снимок, томограмма, эхография) свидетельствуют о терминальной ХПН. Следует помнить, что при ХПН возможны периоды резкого снижения функции почек, связанные не с активностью процесса, а с влиянием интеркуррентной инфекции, падением АД, присоединением лекарственного поражения, развитием тромбоза сосудов почек.
33
Вопрос №12. Осветите лечение ХПН.
Ответ. При ХПН лечение больных является одновременно патогенетическим и симптоматическим и охватывает мероприятия, направленные на нормализацию артериального давления, коррекцию анемии, водно-электролитных расстройств, предупреждения накопления токсичных продуктов обмена. Важнейшими компонентами комплексного лечения больных с ХПН являются диета, дезинтоксикационная терапия, диализ, трансплантация почки. Диету и дезинтоксикационную терапию относят к консервативному лечению. Это базисные методы лечения ХПН и профилактики терминальной ХПН. Щадящий режим с ограничением физической нагрузки благоприятно влияет на результаты лечения. Основная диета у больных с ХПН – 7б стол. Из диетических мероприятий при умеренной гиперазотемии рекомендуется: 1) малобелковая пища (60-40-20 г белка в сутки), 2) обеспечение энергетической емкости пищи за счет жиров (сливочное масло до 100 г в сутки, свиное сало) и углеводов (картофель в любом виде), так и витаминами и микроэлементами; 3) контроль за адекватным поступлением натрия: значительное ограничение при гипернатриемии и нормальное потребление для обеспечения наилучших условий фильтрации при отсутствии гипертонии: 4) потребление достаточного количества жидкости (1500-2000 при полиурии и более) при контроле за суточным диурезом. Если у больных отсутствует тошнота, рвота, жидкость, в основном, назначают через рот. При нарастании явлений ХПН, появлении тошноты, рвоты назначают парентеральное введение жидкостей. Для алкализации плазмы и возмещения потерь натрия следует вводить 5% раствор натрия гидрокарбоната, 5-20% растворы глюкозы с инсулином, при упорной рвоте - 3% раствор натрия хлорида. При гипокальциемии применяют глюконат кальция - 10% раствор до 50 мл внутримышечно. С целью снижения катаболических процессов, характерных для ХПН, коррекции анемии назначают большие дозы анаболиков. Для борьбы с азотемией используют леспенефриль, леспефлан. Для улучшения почечной микроциркуляции необходимо длительно применять трентал, компламин, курантил. Для стимуляции диуреза назначают 10-20% растворы глюкозы с инсулином, маннитом, фуросемид. При высокой азотемии полезно промывание желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия. Методы консервативного лечения ХПН с успехом применяют у больных с умеренными проявлениями уремической интоксикации при отчетливо сохраненной водо-выделительной функции почек и азотемии, не превышающей 22 ммоль/л мочевины. В поздних стадиях ХПН консервативная терапия чаще малоэффективна, в связи с чем возникает необходимость в применении методов диализа и почечной трансплантации. Считается, что перитониальный диализ показан в среднем у 25% больных с почечной недостаточностью, чаще всего пожилым, ослабленным больным, у которых невозможно проведение гемодиализа. Лечение больных с ХПН диализом следует начинать в более ранние сроки и при менее выраженной гиперазотемии, чем при ОПН (речь идет о гемодиализе). Обычно это соответствует периоду жизни больного, когда он уже не в состоянии выполнять свою профессиональную деятельность. Лечение диализом можно проводить в стационаре, в амбулаторных условиях и на дому. Трансплантация почки получила распространение при лечении терминальной стадии ХПН. Этот метод лечения и гемодиализ не противопоставляются один другому. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Показанием к трансплантации почки является терминальная стадия ХПН при полной физической сохранности больного. У больного не должно быть явных признаков сердечной и дыхательной недостаточности, перед трансплантацией надо санировать все очаги инфекции. Противопоказанием следует считать крайне тяжелое состояние больного, язвенную болезнь, психические заболевания, эндокринные расстройства. Донорами могут быть близкие родственники, однако в настоящее время
34
большинство пересадок почки производят от трупа. Прогноз при ХПН зависит от ее стадии. В латентной и компенсированной стадиях при проведении необходимого лечения прогноз вполне благоприятен. В интермиттирующей стадии ХПН больные нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении, надлежащем комплексном лечении, сохраняя ограниченную трудоспособность. Оперативное лечение в этой стадии производится по жизненным показаниям. Прогноз при терминальной стадии ХПН до недавнего времени считался безнадежным. Применение диализной терапии, трансплантация почки позволяют продлить жизнь больным на 10-12 лет и более.
ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Задача №1. Больная 33 лет, через двое суток после производства внебольничного аборта доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на тошноту, головную боль, озноб, уменьшение выделения мочи, кровянистые выделения из влагалища. Температура тела 39 градусов, кожные покровы белые, пастозность голеней, стоп, АД - 90/60 мм рт.ст. При катетеризации мочевого пузыря выделилась 20 мл бурого цвета мочи. О каком патологическом процессе следует думать? Каков план обследования?
Ответ. Наличие у больной симптомов интоксикации – тошноты, головной боли, гипертермии, уменьшение диуреза после производства внебольничного аборта, свидетельствуют об осложнении криминального аборта воспалительным процессом в матке (метроэндометритом), сепсисо, бактериемическим шоком, ОПН. Об этом свидетельствуют падение АД, снижение диуреза. Необходимо производство общих анализов крови, мочи, исследование мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия в плазме крови, КЩР, гинекологического обследования, помещение больной в реанимационное отделение. Необходима также консультация уролога.
Задача №2. Больному 62 лет произведена по жизненным показаниям экстренная аденомоэктомия в связи с профузной гематурией. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде больному производилось переливание крови. В первые дни после операции обратили на себя внимание тяжесть состояния, не соответствующая характеру оперативного пособия, склонность к гипертензии, сухость во рту, тошнота, олигурия. О каком осложнении у больного может идти речь? Что нужно сделать для подтверждения диагноза?
Ответ. У больного имеются признаки развития ОПН. Так как пациенту переливалась кровь, необходимо перепроверить группу и резус-фактор больного для исключения переливания крови, не совместимой по групповой принадлежности или резус-фактору. Субренальная причина развития ОПН маловероятна, так как отсутствуют признаки обструкции верхних мочевых путей, острого пиелонефрита. Важно срочно исследовать содержание в крови мочевины, креатинина, калия, натрия, КЩР, произвести эхографию почек.
Задача №3. Больной 45 лет на следующие сутки после приема большого количества алкоголя не смог встать на левую ногу из-за болей в ней, по поводу чего доставлен в хирургическое отделение. Левая нижняя конечность умеренно отечна, кожа синюшна, напряжена. Пульс на подколенной и бедренной артериях ослабленного наполнения. О каком заболевании необходимо думать? Характер обследования.
Ответ. У больного нельзя исключить синдром длительного сдавления левой нижней конечности. С целью подтверждения необходимо знание суточного диуреза, исследование выделительной функции почек, назначить общий анализ крови и мочи, коагулограмму, допплер сосудов левой нижней конечности.
35
Задача №4. Больная 27 лет обратилась к терапевту с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, головную боль, боль и судороги в ногах. В анамнезе во время двух беременностей отмечалась нефропатия беременной, последние 3 года страдает гипертензией, принимала гипотензивную терапию. Объективно: питание удовлетворительное. Кожа бледная, сухая, дыхание везикулярное, един, влажные хрипы сзади, 1 тон на верхушке сердца усилен, систолический шум на верхушке, акцент 2 тона над аортой. Живот болезнен по ходу кишечника. Печень, почки не пальпируются. Болезненность в пояснице с обеих сторон. Суставы нижних конечностей не деформированы. В общем анализе крови - анемия, мочевина крови - 16 ммоль/л. В анализе мочи - пиурия, относительная плотность мочи - 1003-1007. О какой патологии у больной следует думать?
Ответ. У больной картина классических симптомов ХПН на фоне двустороннего почечного заболевания, скорее всего, пиелонефрита. Необходимо произвести эхографию почек, исследовать креатинин, КЩР, кальций крови, бактериологическое исследование мочи, СКТ почек.
Задача №5. Больной 13 лет с шестилетнего возраста лечится у педиатров по поводу хронического пиелонефрита с незначительным эффектом. Предъявляет жалобы на слабость, плохой аппетит, тупые боли в пояснице, затрудненное мочеиспускание. Объективно: питание умеренно снижено, кожа бледная. Болезненность в пояснице с двух сторон, почки четко не пальпируются. Дно мочевого пузыря определяется на 5 см выше лона. О какой патологии следует думать? Перечень необходимых исследований.
Ответ. У больного клиника инфравезикальной обструкции, осложненной хроническим пиелонефритом, хронической задержкой мочеиспускания, возможно ХПН. Необходимо полное урологическое обследование в условиях стационара, урофлоуметрия, комплексное рентгеновское исследование нижних мочевых путей, эхография почек, функциональные пробы почек, общий анализ крови, мочи СКТ или МРТ почек.
V. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Вопрос №1. Какова особенность распространения мочекаменной болезни в России и в мире?
Ответ. Мочекаменная болезнь наблюдается у жителей различных континентов и стран мира, часто носит эндемический характер.
Наиболее неблагоприятными районами мира по распространению мочекаменной болезни являются: Сирия, Пакистан, Бирма, Афганистан, Иран, Ирак, Индия, Египет, Ливан, Алжир, Марокко, Бразилия, Уругвай, Перу, Аргентина, Венгрия, Италия и др.
В России эндемичными районами по мочекаменной болезни являются регионы Северного Кавказа, Поволжья, Урал, крайний Север, бассейны реки Волги, Камы, Оки, Дона. Установлена зависимость распространения мочекаменной болезни от уменьшения напряженности магнитного поля Земли. В районах сильных магнитных аномалий (Северовосточная Сибирь, Северная Америка, Южная Америка, Дальний Восток, под Курском) мочекаменная болезнь встречается редко.
Вопрос №2. Значение роли местных и общих факторов в образовании камней почек?
Ответ. В камнеобразовании участвуют две группы факторов: общие, приводящие к созданию условий для образования органической матрицы камня и первичных камней - сферолитов и местные, вызывающие уростаз, что создает условия для роста камня.
К общим факторам относят врожденные и приобретенные тубулопатии (нарушение обменных процессов в организме), которые создают в почке скопления веществ, идущих на
36
построение камня. Особое место в развитии нефролитиаза среди эндогенных факторов занимает гиперпаратиреоидизм.
К местным факторам камнеобразования относят анатомо-морфологические особенности «мочевой дорожки», которые ведут к нарушению уродинамики, уростазу и образованию камня.
Вопрос №3. Какие физиологические сужения в мочеточнике Вы знаете?
Ответ. В местах физиологических сужений мочеточника чаще всего застревают камни, смещающиеся из почки. Этими местами сужений являются лоханочномочеточниковый сегмент, место перекреста мочеточника с подвздошными сосудами, околопузырный и интрамуральный отдел.
Вопрос №4. Какова роль паращитовидной железы в развитии мочекаменной болезни?
Ответ. Среди эндогенных факторов, способствующих развитию нефролитиаза видное место занимает гиперфункция околощитовидных желез (гиперпаратиреоидизм), вызывающая нарушение фосфорно-кальциевого обмена.
Экскреция фосфатов находится под контролем околощитовидных желез. Паратиреоидный гормон (паратгормон) с одной стороны усиливает выделение фосфора и уменьшение его реабсорбцию в канальцах, с другой — усиливает выделение солей кальция из костной ткани. Экскреция фосфатов увеличивается пропорционально повышению уровня паратгормона в крови. Потеря фосфатов приводит к мобилизации из костей соединений фосфора. Так как последние являются одновременно солями кальция, происходит освобождение кальция и повышение его концентрации в крови и моче. Появляется фосфатурия.
Вопрос №5. Каковы симптомы мочекаменной болезни?
Ответ. Симптомами мочекаменной болезни являются боли в поясничной области (ноющие и в виде почечной колики), гематурия, пиурия, дизурия, самостоятельное отхождение камней и (редко) обтурационная (субренальная) анурия.
Вопрос №6. Всегда ли мочекаменная болезнь проявляется почечной коликой? Ответ. Почечная колика при мочекаменной болезни бывает чаще всего при
подвижных мелких камнях. При крупных, малоподвижных камнях почечная колика может не наблюдаться, имеется тупая боль в пояснице и это может явиться причиной диагностической ошибки.
Вопрос №7. Частота и особенность гематурии при мочекаменной болезни? Ответ. У 80-90% больных в моче при мочекаменной болезни выявляется гематурия,
которая может быть микроскопической (68,9%) и макроскопической (29,4%). У 60-70% больных она появляется после длительной ходьбы, физической нагрузки и стихает в покое. Характерно для нефролитиаза сочетание гематурии с болевым синдромом (у 70-75%); возникновение ее по окончании болевого приступа.
Вопрос №8. Методы диагностики мочекаменной болезни.
Ответ. В диагностике мочекаменной болезни решающее значение имеют рентгенологические методы, которые позволяют установить истинное наличие камня, выявить количество камней, форму, ориентировочно химический состав, определить локализацию камня (лоханка, чашечка, мочеточник), судить о функциональном состоянии больной и здоровой почки и др. Наиболее распространены следующие методы: обзорные рентгеновские снимки, экскреторная внутривенная урография, ретроградная пиелография, компьюторная томография, урокимография. Все рентгенологические методы позволяют в 9698% случаев выявить наличие камней. К другому важному методу исследования относят
37
ультразвуковое сканирование, позволяющее получить представление о наличии и величине камня, состоянии полостной системы почки.
Вопрос №9. Как определить в почке наличие рентгеннегативного (невидимого) камня?
Ответ. С помощью ультразвукового исследования может быть определен любой камень. Исчерпывающую информацию даёт спиральная компьютерная томография с контрастным усилением. Именно этот вид исследования наиболее часто применяется в настоящее время.
Вопрос №10. Каковы осложнения мочекаменной болезни?
Ответ. Осложнением мочекаменной болезни (камней почек) является развитие острого и хронического пиелонефрита, гидронефроза, пионефроза, паранефрита, острой почечной недостаточности, хронической почечной недостаточности.
Вопрос №11. Какие дифференциально-диагностические приемы позволяют отличить почечную колику от других острых заболеваний органов брюшной волости?
Ответ. Диагностика почечной колики обычно не вызывает затруднений. Однако у 25% больных она протекает атипично. Так процент ошибочной диагностики острого аппендицита при наличии у ребенка почечной колики колеблется от 32 до 61%. Почечную колику следует дифференцировать с острым аппендицитом, острым холециститом, острой язвой желудка и 12-перстной кишки, острой непроходимостью тонкого и толстого кишечника, внематочной беременностью и др. Для дифференциальной диагностики используют обзорную и экскреторную урографию.
VI. ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ И РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. РАК ПОЧКИ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
Вопрос №12. Какая частота и распространенность гиперплазии предстательной железы?
Ответ. До 50% мужчин в возрасте после 50 лет страдают гиперплазией предстательной железы и она является наиболее частой причиной нарушений мочеиспускания. Старше 70 лет 75% мужчин страдают в различной степени от ДГПЖ.
Вопрос №13. Какие патологоанатомические изменения происходят в верхних и нижних мочевых путях при гиперплазии предстательной железы?
Ответ. Гиперплазия парауретральных желез вызывает удлинение и сдавливание простатической части мочеиспускательного канала, изменение ее кривизны. Мышечная стенка мочевого пузыря компенсаторно гипертрофируется, появляется трабекулярность. Может произойти сдавливание растущей аденомой интрамуральных отделов обеих мочеточников с расширением верхних мочевых путей вплоть до гидронефротической трансформации.
Вслед за гипертрофией стенки мочевого пузыря может наступить атония мышечной стенки и зияние устьев мочеточников, в связи, с чем развивается пузырно-мочеточниково- лоханочный рефлюкс.
Вопрос №14. Какие жалобы предъявляет больной гиперплазией предстательной железы?
Ответ. Больные жалуются на частые мочеиспускания малыми порциями, учащение мочеиспусканий по ночам, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, прерывистость струи мочи, слабую струю мочи, необходимость натуживания.
Вопрос №15. Какими симптомами проявляется гиперплазия предстательной железы.
38
Ответ. Гиперплазия предстательной железы проявляется симптомами накопления и опорожнения мочи.
Симптомы накопления: частое мочеиспускание малыми порциями, ночная поллакиурия, императивность позывов, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, недержание мочи.
Симптомы опорожнения: затрудненное и/или прерывистое мочеиспускание, слабая струя мочи, необходимость натуживаться при мочеиспускании, отделение мочи по каплям, парадоксальная ишурия.
Вопрос №16. Назовите ведущие клинические характеристики заболевания при гиперплазии предстательной железы.
Ответ. Ведущими клиническими характеристиками при гиперплазии предстательной железы являются: симптомы заболевания, показатель качества жизни, максимальная скорость потока мочи, объем остаточной мочи, объем предстательной железы и степень инфравезикальной обструкции.
Вопрос №17. Назовите обязательные методы для первоначальной оценки состояния пациента при гиперплазии предстательной железы.
Ответ. Обязательные методы: сбор анамнеза, количественное изучение жалоб больного с использованием системы суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты – I-PSS (International Prostate Symptom Score) и шкалы оценки качества жизни –
QоL (Quality of Life), заполнение дневника мочеиспусканий (регистрация частоты и объема мочеиспусканий), пальцевое ректальное исследование предстательной железы, общий анализ мочи, оценка функционального состояния почек (определение уровня сывороточного креатинина) и анализ сыворотки крови на простатический специфический антиген (ПСА).
Вопрос №18. Назовите рекомендуемые и факультативные методы обследования при гиперплазии предстательной железы.
Ответ. Рекомендуемые методы: урофлоуметрия и ультразвуковое определение количества остаточной мочи.
Факультативные методы: комбинированное уродинамическое исследование, трансабдоминальное и трансректальное УЗИ, экскреторная урография, уретроцистоскопия.
Вопрос № 19. Количественная суммарная оценка симптомов при заболеваниях предстательной железы – IPSS и качества жизни – QOL.
Ответ. При сборе жалоб и анамнеза заболевания для количественного анализа симптомов нарушенного мочеиспускания используются анкетные методы исследования.
Пациенты самостоятельно заполняют анкету I-PSS, состоящую из 7 вопросов, касающихся выраженности симптомов нарушенного мочеиспускания, выбирают один из шести возможных ответов в зависимости от тяжести каждого симптома. Ответам присваиваются баллы от 0 до 5. Таким образом, сумма баллов варьирует от 0 до 35 и классифицируется следующим образом:
0-7 баллов – легкая симптоматика,
8-19 баллов – умеренная симптоматика,
20-35 баллов – тяжелая симптоматика заболевания.
Оценку качества жизни связанного с мочеиспусканием (QоL) проводят одновременно с анкетированием I-PSS. Она включает один вопрос: «Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися у вас урологическими проблемами до конца жизни?». Ответ на этот вопрос в смысловом значении варьирует от "прекрасно" до "очень плохо" или в цифровом выражении - от 0 до 6 баллов.
Результаты анкетирования влияют на выбор лечебной тактики, также их используют для контроля эффективности лечения.
39
Вопрос №20. Что такое остаточная моча, как она определяется? Ответ.
Остаточная моча – это то количество мочи, которое остается в мочевом пузыре после акта мочеиспускания.
Определить наличие остаточной мочи и её количество возможно рентгенологическим, радиоизотопным методом, УЗИ, катетеризацией мочевого пузыря.
Вопрос №21. Каковы данные пальцевого исследования прямой кишки при гиперплазии предстательной железы?
Ответ. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется увеличение предстательной железы (в 1,5–2– 3 раза и более) с выпуклой ровной поверхностью,сглаженной средней бороздкой, тугоэластичной консистенции, четкими контурами. Стенка прямой кишки над предстательной железой подвижна.
Вопрос №22. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать гиперплазию простаты?
Ответ. Нарушение оттока мочи вследствие инфравезикальной обструкции, вызванной гиперплазией простаты требует дифференциальной диагностики с раком предстательной железы, склерозом предстательной железы, склерозом шейки мочевого пузыря, стриктурой уретры, хроническим простатитом, опухолью и даже фимозом.
Вопрос №23. Каковы методы диагностики гиперплазии предстательной железы? Ответ. Диагностика гиперплазии предстательной железы не трудна и осуществляется
с помощью пальцевого ректального исследования предстательной железы. Оценивается суммарный балл симптомов нижних мочевых путей (I-PSS) и качество жизни связанное с мочеиспусканием (QоL). Комплекс диагностических мероприятий также включает
лабораторные, |
ультразвуковые |
|
(трансабдоминальное |
и |
трансректальное), |
|
рентгенологические |
(обзорная |
и |
экскреторная |
урография), |
уродинамические, |
|
радиоизотопные методы исследований, в отдельных случаях выполняют пункционную биопсию предстательной железы и уретроцистоскопию.
Вопрос №24. Причина гематурии при ДГПЖ?
Ответ. Осложнением аденомы простаты является гематурия, которая может быть микроскопической и интенсивной, приводящей к образованию сгустков с развитием тампонады мочевого пузыря, требующей экстренного оперативного ^вмешательства. Особенно часто кровотечение возникает после лечебной или диагностической катетеризации. Источником кровотечения могут быть варикозно расширенные вены в зоне шейки мочевого пузыря или ткань аденомы при травматической манипуляции на уретре.
Вопрос №25. Какие осложнения наблюдаются при гиперплазии предстательной железы?
Ответ. В клиническом течении гиперплазии предстательной железы может произойти острая задержка мочеиспускания. Другим осложнением является гематурия. Распространенным осложнением предстательной железы являются камни мочевого пузыря.
Серьезными осложнениями являются инфекционные осложнения: пиелонефрит (острый и хронический), уретрит, простатит, везикулит, эпидидимит и эпидидимоохрит.
Вопрос №26. Каковы принципы лечения гиперплазии предстательной железы? Ответ. Пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы могут
подлежать динамическому наблюдению в том случае если: 1) исключен рак предстательной железы; 2) симптомы нижних мочевых путей имеет легкую степень выраженности (I-PSS ≤ 7); 3) качество жизни пациентов не страдает из-за имеющихся симптомов.
При прогрессировании симптомов нижних мочевых путей, ухудшении качества жизни связанного с мочеиспусканием, снижении скорости потока мочи, увеличении объема остаточной мочи показана медикаментозная терапия ДГПЖ. Используют следующие
40