4 курс / Урология / Сборник вопросов и задач с ответами по урологии

Неудержание мочи — неспособность удерживать мочу в мочевом пузыре при неудержимом (императивном) позыве, обусловленном острым циститом, опухолью мочевого пузыря, камнями мочевого пузыря и др.

III. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ, ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ЦИСТИТ, УРЕТРИТ, ПРОСТАТИТ)

Вопрос №1. Что такое пиелонефрит? Определение понятия.

Ответ. Пиелонефрит - это неспецифическое бактериальное воспаление почки и почечной лоханки с преимущественным поражением интерстициальной ткани.

Вопрос №2. Этиология пиелонефрита.

Ответ. Возбудителями пиелонефрита являются преимущественно кишечная палочка, стафилококк, вульгарный протей, клебсиелла, реже - энтерококк, стрептококк. В последние годы чаще высевается протей и синегнойная палочка, что объясняется подавлением обычной флоры антибиотиками. Значительно чаще стало высеваться смешанная флора. Некоторое значение в этиологии пиелонефрита играют вирусы, грибы, L- формы и протопласты.

Вопрос №3. Пути проникновения инфекции в почку?

Ответ. Инфекция может проникнуть в почку тремя путями: 1) гематогенным; 2) восходящим (по стенке мочеточника и по просвету мочеточника, при наличии пузырномочеточникового рефлюкса); 3) лимфогенным. Основным является гематогенный занос инфекции из первичного очага (тонзиллит, синусит, кариозные зубы, энтерит, колит, пневмония, панариций, фурункулез и т.д.).

Вопрос №4. Классификация пиелонефрита.

Ответ. Наиболее простой, приемлемой для практического здравоохранения и полно отражающей различные стадии и формы инфекционно-воспалительного процесса в почке является классификация, разработанная академиком Н.А. Лопаткиным (2002). Различают: первичный и вторичный пиелонефрит, острый и хронический пиелонефрит. Острый пиелонефрит может быть серозным, гнойным или протекать в виде некротического папиллита. В свою очередь гнойный пиелонефрит может проявляться апостематозным поражением, в виде карбункула почки или абсцесса почки. Хронический пиелонефрит может протекать в фазе активного воспаления, в фазе латентного воспаления и в фазе ремиссии.

Вопрос №5. Классификация острого пиелонефрита.

Ответ. Первичный или вторичный - острый: серозный, гнойный (апостематозный, карбункул почки, абсцесс почки), некротический папиллит.

Вопрос №6. Классификация хронического пиелонефрита?

Ответ: Первичный и вторичный хронический пиелонефрит, который может протекать в фазе активного воспаления или в фазе латентного воспаления, или в фазе ремиссии. Фазы латентного и активного воспаления могут вести к сморщиванию почки или к пионефрозу.

Вопрос №7. Формы гнойного поражения почки. Ответ.

–апостематозный пиелонефрит;

–карбункул почки;

–абсцесс почки.

Вопрос №8. Клиника и диагностика первичного (необструктивного) острого пиелонефрита.

Ответ. У половины больных заболевание развивается постепенно, с появления общего недомогания, слабости, разбитости, ломоты во всем теле, болей в мышцах и

21

суставах, нередко присоединяется тошнота и рвота. Температура повышается до 38-40 градусов, появляется озноб. Характерным для острого пиелонефрита являются ознобы, иногда потрясающие, которые наблюдаются ежедневно или через день, реже 2-3 раза в день. Вслед за ознобом температура повышается до 39-40 градусов, держится некоторое время на высоких цифрах, а затем резко падает, сопровождаясь проливным потом и выраженной слабостью. На 3-5 сутки, а у некоторых больных через 7-15 дней после начала заболевания появляется боль в поясничной области. Диагнозу помогает тщательно собранный анамнез: заболеванию предшествовала простуда, переохлаждение, инструментальное урологическое исследование, перенесенная от 1 до 8 и более недель назад ангина, грипп, пневмония, гайморит и др. При исследовании больного выявляется болезненность в области пораженной почки, болезненность при надавливании пальцем в косто-вертебральном углу. У части больных - определяется повышение мышечного тонуса, иногда пальпируется увеличенная, плотная, болезненная почка. При исследовании крови: лейкоцитоз до 30-40 тыс. (в среднем 12-3 5 тыс.). анэозинофилия и резкий нейтрофильный сдвиг в форме крови. СОЭ ускорена в среднем до 30-45 мм в час. Характерным для острого пиелонефрита является олигурия, высокий удельный вес мочи, протеинурия до 1%о. В моче при остром пиелонефрите - лейкоцитурия, пиурия, микрогематурия, бактериурия.

Внимание! Бактериурия может служить одним из наиболее важных и ранних объективных признаков острого первичного пиелонефрита! Рентгенологические признаки острого пиелонефрита: смазанность, нечеткость или отсутствие контуров поясничной мышцы на стороне поражения, увеличение размеров одной из почек, сколиоз в сторону поражения, иногда диффузное затемнение на месте почки, часто ореол разрежения вокруг пораженной ночки за счет отека паранефралыюй клетчатки. На экскреторной урограмме - запоздалое накопление контрастного вещества на стороне поражения или вообще отсутствие контрастирования почки - симптом «немой почки». Иногда наоборот видна интенсивная нефрограмма - симптом «большой белой почки». Если произвести два снимка на одной пленке во время вдоха и выдоха, воспаленная почка дает один контур (не смещается) за счет отека паранефральной клетчатки, в то время как на здоровой стороне отмечается удвоение контуров. Определяется деформация полостей вплоть до дефекта накопления. Для уточнения сторонности поражения и выраженности воспалительной реакции может быть выполнен тест сравнительного лейкоцитоза, из поясничных областей проведено термографическое исследование почек или динамическая сцинтиграфия.

Вопрос №9. Клиника и диагностика вторичного (обструктивного) острого пиелонефрита.

Ответ. На первый план выступает симптом боли в области пораженной почки. Заболевание начинается с внезапно возникающей боли в области пораженной почки. Часто боль острая, приступообразного характера, типа .почечной колики. Одновременно с болью появляются и быстро нарастают симптомы общей интоксикации: тошнота, рвота, общая слабость, вялость, разбитость, боли в суставах и мышцах. Температура повышается до высоких цифр, становится постоянного или интермиттирующего типа. Ознобы потрясающие, повторяются ежедневно, иногда несколько раз в сутки. Диагнозу помогает правильно собранный анамнез: предшествующая простуда, переохлаждение, инструментальное урологическое исследование, перенесенные накануне воспалительные заболевания. При исследовании больного: болезненность в области пораженной почки, как правило, определяется болезненность при надавливании пальцем в косто-вертебральном углу. У части больных определяется повышение мышечного тонуса, пальпируется увеличенная, плотная, болезненная почка. В крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ. В моче - лейкоцитурия, пиурия, микроили макрогематурия. Однако у

22

части больных при полной обструкции камней мочеточника изменений в моче может и не быть. На обзорной и экскреторной урограммах выявляется отсутствие контуров поясничных мышц на стороне поражения, увеличение размеров одной из почек, тени, подозрительные на конкремент в проекции почки или мочеточника, расширение полостей почки и их деформация.

Вопрос №10. Клиника и диагностика хронического пиелонефрита.

Ответ. Хронический пиелонефрит годами может протекать без выраженных симптомов. Однако чаще больные жалуются на легкое недомогание, снижение аппетита, повышенную утомляемость, головные боли, адинамию по утрам, слабые тупые боли в поясничной области, легкое познабливание, бледность кожных покровов. Выявляется лейкоцитурия (свыше 25000 в 1 мл мочи), бактериурия (100000 и более в 1 мл мочи), СОЭ - выше 12 мм/ч у 60-70% больных.

Хронический пиелонефрит имеет прогрессирующее течение. С развитием пиелонефритического процесса анемия становится все более выраженной, кожные покровы становятся бледно-серыми, усиливается общая слабость, снижается удельный вес мочи (гипо- и изостенурия). Одновременно отмечается исчезновение патологических элементов в моче, однако моча низкого удельного веса (1003-1005).

Важным методом диагностики хронического пиелонефрита является определение степени бактериурии, которая может быть определена бактериоскопическим или бактериологическим методами, тестом ТТХ (трифинилтетразолий-хлорид), тестом «Урикульт» или «Уриглокс», Экскреторная или инфузионная урография дает много данных для диагноза хронического пиелонефрита: деформация чашечно-лоханочной системы - резкое сужение и сближение шеек чашечек, сглаженность сосочков почки, булавовидные изменения чашечек, укорочение шеек, симптом Ходжсона, раздвигание чашечек, спазм их шеек и т.д. Радиоизотопная ренография позволяет определить степень сохранности почек, а динамическая сцинтиграфия - количество и качество функционирующей паренхимы.

Вопрос №11. Значение нарушенного оттока мочи из почки в развитии пиелонефрита. Как определить нарушен ли пассаж мочи?

Ответ. Нарушения пассажа мочи, обусловленны самыми различными причинами (атония и нарушение перистальтических движений мочеточников, их сужение и расширение, перегибы, сдавление и обтурации, мочекаменная болезнь, нефроптоз, простатиты, аденома предстательной железы, поликистоз почек и др.) в 12 раз увеличивают частоту пиелонефрита. Это обусловлено тем, что нарушенный пассаж ведет к повышению внутрилоханочного давления и, как следствие этого, появлению рефлюксов. Нарушение пассажа мочи может быть определено экскреторной урографией.

Вопрос №12. Значение лабораторных методов диагностики (изменения в

анализах мочи, крови, выраженность бактериурии) острого пиелонефрита.

Ответ. В крови лейкоцитоз иногда до 30-40 тыс., анэозинофилия и резкий нейтрофильный сдвиг в формуле крови. СОЭ ускорена в среднем до 30-45 мм в час. Характерна олигурия, высокий удельный вес мочи, протеинурия до 1%о, лейкоцитурия, пиурия, микрогематурия у половины больных. Бактериурия может служить одним из наиболее ранних и важных объективных признаков острого пиелонефрита. Определяется 100000 и более микробных тел в 1 мл мочи.

Вопрос №13. Значение лабораторных методов диагностики хронического пиелонефрита (изменения в анализах мочи и крови, выраженность бактериурии).

Ответ. В фазе активного воспаления лейкоцитурия свыше 25000 в 1 мл мочи, бактериурия - 100000 и более в 1 мл мочи, СОЭ - выше 12 мм в час у 60-70% больных. В

23

общем анализе мочи изменения могут отсутствовать, но моча низкого удельного веса (10031005).

Вопрос №14. Способы определения степени бактериурии.

Ответ. Определение микробного числа (степени бактериурии) является важным методом диагностики острого и хронического пиелонефрита. Степень бактериурии можно определить бактериоскопическим и бактериологическим методом, использованием теста ТТХ (трифенилтетразолий-хлорид), тестом «Урикульт» (Финляндия) или тестом «Уриглокс» (Швеция). Выявление 100000 и более микробных тел в 1 мл мочи является характерным для пиелонефрита.

Вопрос №15. Рентгенологические признаки острого пиелонефрита.

Ответ. Рентгенологическое обследование больных позволяет определить характер, степень и сторону поражения почек, уточнить причину заболевания, определить лечебную тактику.

На обзорной урограмме при остром пиелонефрите удается отметить: смазанность, нечеткость или отсутствие контуров поясничной мышцы на стороне поражения, увеличение размеров одной из почек, сколиоз в сторону поражения, иногда диффузное затемнение на месте пораженной почки, часто - «ореол разрежения» вокруг пораженной почки за счет отека околопочечной клетчатки. Экскреторная урография дает значительно больше данных для диагноза острого пиелонефрита: более позднее заполнение чашечно-лоханочной системы пораженной почки или вообще отсутствие даже следов контрастного вещества – симптом «немой почки». Часто можно видеть интенсивную нефрограмму – симптом «большой белой почки». Если произвести два снимка на одной пленке во время глубокого вдоха и выдоха, то при остром пиелонефрите выявляется неподвижность почки за счет отека паранефральной клетчатки и мы видим одну несдвоенную тень чашечно-лоханочной системы на стороне поражения, в то время, как на здоровой стороне - удвоение. На урограммах можно видеть очаговые выпячивания контуров почки, иногда смещение почки, сдавливание чашечки и лоханки, иногда ампутацию одной или нескольких чашечек. Экскреторная урография позволяет оценить состояние второй контралатеральной почки и сделать выводы о тактике.

Вопрос №16. Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита.

Ответ. На обзорной урограмме: уменьшение размеров одной из почек, заметное повышение плотности тени и вертикальное расположение оси пораженной почки. На экскреторной урограмме: раздвигание шеек чашечки, снижение тонуса лоханки - дефект наполнения контрастным веществом, симптом края поясничной мышцы, сглаженность сосочков почки, блюдцеобразная форма чашечки, булавовидно измененная чашечка, симптом Ходжсона, сужение и укорочение шеек чашечек, резкое сужение и сближение шеек чашечек вследствие склеротического процесса.

Вопрос №17. Осложнения пиелонефрита.

Ответ. Паранефрит и даже ретроперитонит, перинефрит, педункулит, периуретерит, склерозирующий паранефрит, бактериемический шок, гепато-ренальный синдром, контралатеральнык острый пиелонефрит, септикопиемия, поддиафрагмальный абсцесс, перитонит, некротический папиллит, артериальная гипертония.

Вопрос №18. Бактериемический шок при пиелонефрите, причины развития, клиника, течение, принципы лечения.

Ответ. Бактериемический шок у урологических больных развивается на фоне септицемии, чаше всего обусловленной острым пиелонефритом, причем гнойным. Провоцирующим моментом является ретроградная пиелография, катетеризация мочевого пузыря, бужирование уретры, смена надлобковой трубки или различные операции на органах мочевого аппарата. Механизм развития бактериемического шока обусловлен

24

быстрым и массивным поступлением в ток крови бактерий и их токсинов, которые оказывают непосредственное воздействие на нервную и сосудистую системы, вызывая тяжелые гемодинамические нарушения, причем основную роль в патогенезе бактериемического шока играют резко выраженные изменения микроциркуляции за счет избирательного сосудистого спазма и внутрисосудистой коагуляции.

Клинические проявления: немотивированное беспокойство, возбуждение или наоборот подавленность, общая слабость, сонливость. Первым проявлением шока, обращающим на себя внимание врача, бывает потрясающий озноб, который возникает чаще всего через несколько часов после провоцирующего момента. Вслед за ознобом температура быстро повышается до 39-41 градуса. Пульс учащается до 150-160 ударов в минуту, слабеет, появляются аритмии. Тоны сердца глухие. Появляются боли в груди, пояснице, головные боли, боли в мышцах. Через несколько часов температура может резко снизиться, сопровождаясь проливным потом и резкой слабостью. Артериальное давление падает до 7060 мм рт. ст. Некоторые больные теряют сознание, бредят. Дыхание частое, поверхностное, уменьшается диурез вплоть до анурии. Лейкоцитоз до 20-50 тыс. и больше, выраженный нейтрофильный сдвиг в формуле крови. Продолжительность шока ограничивается 3-24 часами, в среднем - 3-7 часов. Необратимые изменения в организме могут произойти очень быстро. Помрачение сознания, появление дыхания типа Чейн-Стокса, анурия, делают прогноз заболевания крайне неблагоприятным.

Принципы лечения: проводят энергичные лечебные мероприятия, направленные на восстановление тканевого кровотока, поддержание адекватного газообмена, коррекцию метаболических нарушений. При коллапсе внутривенно вводят 300-500 мл гидрокортизона. Повторное введение производят по показаниям в соответствии с течением шока. С целью уменьшения изменений в микроциркуляторном русле назначают курантил, гепарин, реополиглюкин с гепарином. Нормализовав давление, необходимо ликвидировать местный гнойный очаг - оперативное лечение, антибактериальные препараты. Проводится интенсивная инфузионная терапия, направленная на борьбу с интоксикацией, нормализацию электролитного баланса, профилактику и лечение нарушений функции почек, печени, поджелудочной железы, коррекцию сдвигов кислотно-щелочного равновесия.

Вопрос №19. Лечение острого пиелонефрита.

Ответ. Постельный режим, питание следует несколько ограничить, пища щадящая, жидкая или полужидкая до 2000 ккал. в сутки, стол с достаточным содержанием белка и соли. Целесообразна овощная диета. Рекомендуется обильное питье (соки, морсы) по 2-2,5 литра в сутки, стимулируют диурез (лазикс, фурасемид). Основным лечебным мероприятием при остром пиелонефрите является антибактериальная терапия, которая может быть назначена только при сохраненном пассаже мочи, в противном случае может развиться бактериемический шок.

Таким образом, антибактериальная терапия может быть назначена сразу же при поступлении больного только при первичном пиелонефрите, когда пассаж мочи не нарушен.

Принципы лечения острого пиелонефрита: 1) назначить антибактериальные препараты широкого спектра действия; 2) доза препарата должна быть высокой; 3) осуществлять смену препаратов каждые 5-7 дней; 4) антибактериальная терапия должна проводиться непрерывно не менее шести недель.

Наиболее эффективны по отношению к возбудителям пиелонефрита парентеральные и пероральные фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), цефалоспорины II – III поколения (цефуроксим, аксетил, цефаклор,

цефтибутен), цефалоспорины IV поколения (цефепим), антибиотики аминогликозидового ряда (гентамицин, амикацин), карбопенемы (тиенам, меропинем).

25

Широко применяются при пиелонефрите сульфаниламидные препараты (бисептол, патесептил), препараты нитрофуранового ряда (фурамаг, фурагин, фурадонин).

При вторичном пиелонефрите, при котором нарушен пассаж мочи, лечение надо начинать с восстановления пассажа мочи из почки: катетеризация или транскутанная нефростомия, или экстренное оперативное вмешательство (пиелостомия, нефростомия,

реополиглюкин, 20-40% глюкоза с инсулином). Появилась возможность широко использовать эфферентные методы детоксикации - гемосорбция, спленосорбция, плазмофорез, ультрафиолетовое или лазерное облучение крови.

Вопрос №20. Лечение хронического пиелонефрита.

Ответ. Основные принципы лечения хронического пиелонефрита: 1) устранение причин, нарушающих пассаж мочи и почечный кровоток, 2) назначение антибактериальных препаратов четко с учетом чувствительности к ним микрофлоры, 3) повышение защитных сил организма.

Лечение при хроническом пиелонефрите систематическое и длительное (не менее 1 года). Первоначальный непрерывный курс антибактериального лечения составляет 6-8 недель с целью добиться подавления инфекции в почке. После достижения у больного стадии ремиссии заболевания антибактериальное лечение проводится прерывистыми курсами по 8-10 дней.

Учитывая необходимость длительного лечения, целесообразно назначение растительных антисептиков и диуретиков. Обязательна стимуляция неспецифической иммунологической реактивности больного, санаторно-курортное лечение (Железноводск, Трусковец, Джермук, Саирме).

Вопрос №21. Острый цистит: этиология, клиника, диагностика.

Ответ. Цистит – инфекционно-воспалительный процесс стенки мочевого пузыря. Цистит - полиэтиологическое заболевание. Возбудителями цистита могут быть: кишечная палочка, стафилококк, протей, стрептококк, микоплазмы, вирусы, хламидии, трихомонады, грибы и т.д. Цистит чаще наблюдается у девочек и женщин. Микроорганизмы могут проникать в мочевой пузырь восходящим путем, нисходящим, лимфогенным, гематогенным. Предрасполагающими факторами являются: нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу, нарушение опорожнения мочевого пузыря, снижение сопротивляемости организма (гиповитаминоз, переохлаждение, переутомление), неблагоприятные химические воздействия, радиационная терапия.

Классификация циститов: по стадии – острый и хронический, по течению – первичный и вторичный, по этиологии и патогенезу – инфекционный, химический, лучевой, аллергический, по локализации и распространению воспалительного процесса – очаговый, диффузный, шеечный тригонит, по характеру морфологических изменений – катаральный, геморрагический, язвенный, гангренозный, интерстициальный.

Клиника: возникает внезапно через несколько часов после переохлаждения или других провоцирующих факторов. Появляется частое и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, пиурия, терминальная гематурия. Боли изнуряют больного, не прекращаются ни днем, ни ночью. Боли иррадиируют в промежности, задний проход, головку полового члена. В связи с императивными позывами на мочеиспускание нередко возникает ложное недержание мочи. Моча мутная, гематурия терминальная. Острый цистит редко сопровождается высокой температурой. Появление ознобов и высокой температуры говорит о присоединении пиелонефрита.

26

Течение острого цистита обычно благоприятное. Острые явления обычно стихают через 7-10 дней.

Лечение: постельный режим, исключить острое, раздражающие блюда, пряности. Рекомендуется молочно-растительная диета, клюквенный морс, кисели. Назначают обильное питье, мочегонные (медвежьи ушки, полевой хвощ, почечный чай, толокнянка, спорыш, брусничный лист). Антибактериальное лечение: фурагин, фуродонин (0,1 г - 3 раза), сульфадиметаксин (0,5 г - 2 раза), ампициллин, ампиокс (0,5 г - 4 раза), монурал (3 г - 1 раз). Назначают спазмолитики (но-шпа, папаверин) и обезболивающие препараты (баралгин). Хорошее действие оказывает магнитотерапия, лазерная терапия.

Вопрос №22. Хронический цистит: клиника, диагностика, лечение.

Ответ. Хронический цистит чаще всего является вторичным, то есть осложняет имеющиеся заболевания почек, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала (камень, дивертикул, опухоль, аденома простаты, стриктура уретры, фимоз, склероз шейки мочевого пузыря и т.д.). При хроническом цистите симптомы заболевания такие же, как и при остром (учащенное, болезненное мочеиспускание, рези в конце мочеиспускания, гематурия), но выражены менее резко.

Для уточнения диагноза выполняется цистоскопия, рентгенологическое исследование почек. При хроническом цистите, являющемся в большинстве своем вторичным, решающее значение в лечении имеет устранение причин, поддерживающих воспалительный процесс в мочевом пузыре. Больным хроническим циститом назначают антибактериальные препаратыдиатермию, электро-, фоно-, магнитоферез противовоспалительных смесей, лазерную терапию. Рекомендуется санаторно-курортное лечение (Железноводск, Кисловодск).

Вопрос №23. Уретрит: клиника, диагностика, лечение.

Ответ. Уретритом называют воспалительный процесс в стенке мочеиспускательного канала. Он может быть острым и хроническим. Уретрит может быть гонорейной этиологии и негонорейной (бактериальный, трихомонадный, вирусный, кандидомикотический). При уретрите больные жалуются на зуд, жжение в уретре, болезненность при мочеиспускании. Выделения из уретры слизисто-гнойные или гнойные. Отмечается отек слизистой оболочки мочеиспускательного канала и тканей в области наружного отверстия, гиперемия.

Лечение уретрита следует проводить с учетом этиологии, обязательно определять чувствительность флоры с последующим назначением антибактериальных препаратов.

Вопрос №24. Простатит: клиника, диагностика, лечение.

Ответ. Простатит – воспаление предстательной железы. Чаще всего возбудителем простатита является стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, трихомонада, хламидии. Инфекция проникает восходящим или гематогенным путем. Различают острый и хронический простатит.

При остром простатите больные жалуются на тупые, ноющие боли в промежности с иррадиацией в головку полового члена и задний проход. Мочеиспускание частое, болезненное, нередко затрудненное. Температура тела повышается до 38-38,5 градусов. Предстательная железа увеличена в размерах, часто асимметрична, уплотнена, резко болезненна. В моче большое количество лейкоцитов.

При хроническом простатите характерны ноющие боли в промежности, крестце, прямой кишке, иррадиирующие в наружные половые органы, неприятные ощущения и жжение в уретре при мочеиспускании, особенно по утрам. После дефекации у некоторых больных отмечается выделение секрета предстательной железы (простаторея). Страдает половая функция. У многих больных отмечаются явления неврастении, снижается работоспособность, бессонница. При пальцевом исследовании предстательная железа

27

неравномерной плотности, болезненная. При исследовании секрета предстательной железы выявляются лейкоциты и уменьшение количества лецитиновых зерен.

Лечение: назначают интенсивную терапию антибиотиками широкого спектра действия (ампициллин, гентамицин, амикацин, цефалоспорины и др.) в сочетании с сульфаниламидными препаратами. Свечи с белладонной, анестезином, горячие сидячие ванны, горячие микроклизмы (ромашка, антипирин, пирамидон). При формировании абсцесса - пункции и оперативное лечение.

При хроническом простатите широко используют физиотерапевтическое лечение (электрофорез, фонофорез, магнитофорез, лазеротерапию и т.д.).

IV. ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Вопрос №1. Дайте понятие острой почечной недостаточности.

Ответ. Жизненно важная роль почек заключается в регуляции важнейших параметров внутренней среды организма. В их «обязанности» входит удаление конечных продуктов обмена веществ, регуляция водно-электролитного баланса, осмотического давления плазмы, кислотно-щелочного равновесия, уровня глюкозы, гормонов, витаминов и лекарственных веществ. Функциональная неполноценность почек, проявляющаяся в снижении или выпадении их деятельности, направленной на поддержание оптимальных условий внутренней среды организма, характеризуется как почечная недостаточность. В зависимости от темпа и механизмов ее развития почечную недостаточность делят на острую и хроническую. Острая почечная недостаточность (ОПН) - синдром, развивающийся в результате нарушения почечных процессов (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции, канальцевой секреции, концентрационной способности почек) вследствие патологического воздействия на ее паренхиму различных экзогенных или эндогенных факторов, характеризующийся азотемией, нарушением водно-электролитного равновесия и кислотно-основного состояния.

Вопрос №2. Охарактеризуйте этиологические факторы ОПН.

Ответ: Причины возникновения ОПН делят на 4 основных вида: преренальные, ренальные, постренальные и аренальные.

К преренальным факторам (75% всех причин ОПН) следует отнести, в первую очередь, те, которые сопровождаются кратковременным или длительным снижением артериального давления до 80 мм рт.ст. и ниже (все виды шока), что приводит к резкому падению клубочковой фильтрации, практически полной реабсорбции ультрафильтрата в проксимальных канальцах, что ведет к олигоанурии. Следующим важнейшим фактором, относящимся к преренальным, является часто встречающиеся в клинической практике потери значительных количеств воды и электролитов, наблюдающиеся при неукротимой рвоте, непроходимости кишечника, перитоните, токсикозе беременных, диарее различной этиологии, бесконтрольном применении диуретиков, что приводит к сгущению крови, уменьшению объема циркулирующей крови вследствие снижения объема циркулирующей плазмы, нарушению микроциркуляции, и в конечном итоге, развитию гиповолемического шока. К ренальным фактором (10-15% всех причин ОПН), вызывающим ОПН, следует отнести иммуноаллергические поражения почек (острый гяомерулонефрит, волчанку, системный васкулит, острый интерстициальный нефрит и др.), вследствие поражения клубочкового аппарата в результате отложения иммунных комплексов (нефротоксические факторы) соли ртути, меди, четыреххлористого углерода, уксусной кислоты, ядовитые грибы, лекарственные препараты: сульфамиды, аминогликозиды и др., реже пиелонефрит. К

28

постренальным факторам, вызывающим развитие ОПН, относят окклюзию верхних мочевых путей обеих или единственной почки конкрементами, сгустками крови, или сдавление мочеточника опухолевым процессом, располагающимся вне мочевого тракта (5% всех причин анурий). Аренальная форма ОПН развивается вследствие удаления обеих почек или единственной почки по витальным показателям или случайно.

Вопрос №3. Осветите патогенез ОПН.

Ответ. Полиэтиологичность ОПН определяет существование различных патогенетических механизмов. При ОПН, обусловленной преренальными факторами, основным механизмом развития патологических изменений является ишемия почки. Ключевым моментом для возникновения ишемии, ведущим к острым тубулярным изменениям, является уменьшение почечного кровотока, а ее финалом, ведущим непосредственно к развитию ОПН, является уменьшение тубулярного тока жидкости. Уменьшение почечного кровотока приводит к ишемии наиболее чувствительных к гипоксии дистальных канальцев, что вызывает некроз канальцевого эпителия и базальной мембраны вплоть до развития тубулярного некроза. Клинически проявления ишемии и нефротоксичности смешиваются. Так, нефротоксичные протеины, такие как миоглобин и гемоглобин, могут вызвать не только прямое поражение канальцев, но и ишемию, и обструкцию канальцев. При ОПН задержка электролитов и повышенное образование катаболической воды ведут к возникновению гипергидрации с повышением концентрации ионов калия, натрия и хлора. Катастрофически нарастает азотемия. Понижение содержания бикарбонатов ведет к развитию метаболического ацидоза. Вследствие катаболических процессов в клетках наступает распад тканевых белков, жиров, углеводов, при этом из клеток высвобождается большое количество калия, который в условиях ацидоза нарушает сердечный ритм и может привести к внезапной остановке сердечной деятельности. Анемия, связанная в первые дни с гипергидратацией, прогрессирует вследствие гемолиза, снижения продукции эритропоэтина. Из-за нарушения свертывающей системы крови возникают геморрагические осложнения.

Вопрос №4. Какова симптоматика и клиническое течение ОПН.

Ответ. Клинические проявления ОПН можно разделить на 4 периода: 1 – период начального действия фактора; 2 – олигоанурия; 3 – восстановления диуреза ( диуретический); 4 – выздоровления.

Период олигоанурии - основной период болезни. Длительность его составляет от 2 до 11 дней (в среднем). Этот период характеризуется наибольшей летальностью. Начало олигурии часто сопровождается болями в пояснице, которые возникают сначала за счет сосудистого спазма, а затем за счет перерастяжения капсулы вследствие интерстициального отека. Диурез составляет в разные дни болезни от 50 до 500 мл. Появляется анорексия, тошнота, рвота, диарея, сонливость, заторможенность. Быстро нарастает гиперазотемия. Дисэлектролитемия проявляется гипернатриемией, гиперкалиемией, фосфатемией, магниемией. Появляется метаболический ацидоз. Со стороны органов дыхания отмечают отдышку, обусловленную центральным отеком легкого на фоне гипергидратации. Сердечнососудистая недостаточность проявляется болями в сердце. На ЭКГ появляются признаки, указывающие на интоксикацию калием или перикардит. Анемия является постоянным спутником ОПН.

Диуретическая стадия продолжается 9-11 дней и протекает в два этапа: 1 - стадия восстановления диуреза, ранняя диуретическая стадия и 2 - фаза полиурии. При восстановлении диуреза клиническое улучшение становится очевидным не сразу. Больше того, состояние больных в этот период иногда ухудшается, увеличивается азотемия. Это положение можно объяснить быстрым изменением водно-электролитного баланса на фоне

29

сохраняющегося нарушения азотовыделительной функции почек. Фаза полиурии, характеризующаяся выделением более 1800 мл мочи за сутки, иногда развивается бурно и количество мочи достигает нескольких литров. Условно принято считать, что период выздоровления начинается с того дня заболевания, когда уровень мочевины (креатинина) плазмы становится нормальным. Это самый длительный период, он продолжается до 12 месяцев.

Вопрос №5. Осветите диагностику ОПН.

Ответ. Анамнез в диагностике ОПН играет важнейшую роль. Опрос ведется с целью исключения или подтверждения употребления ядовитых продуктов, лекарственных препаратов, попыток прерывания беременности. При возникновении ОПН в клинических условиях после проведения тяжелых операций, кровопотери, переливания крови, анамнез более прост, важно перепроверить группу и резус-фактор больного для исключения переливания крови, несовместимых по системе АВ0. Дальнейшая цель диагностических мероприятий направлена на исключение обструкции мочевых путей. Для этого требуется путем катетеризации мочевого пузыря убедиться, что у больного отсутствует острая задержка мочи. Далее применяют эхографию, обзорную урографию, чтобы установить наличие и степень функций почек, их положение, размеры, гидронефротическую трансформацию и др. Иногда требуется цистоскопия с катетеризацией мочеточников и выполнение ретроградной пиелографии. Биохимические исследования с целью определения содержания мочевины, креатинина, электролитов, КЩР, исследование общего анализа крови являются достоверными методами диагностики при ОПН и помогают в выборе методов лечения и тактики ведения больного.

Вопрос №6. Охарактеризуйте принципы лечения ОПН Ответ. При ОПН вследствие обструкции мочевых путей требуется незамедлительная

нефростомия. В начальной стадии ОПН любой этиологии лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение основного заболевания, следствием которого она явилась (шок, дегидратация, сепсис и др.). Нефротоксические яды должны быть как можно быстрее выведены из организма путем промывания желудка и кишечника, применением антидотов, форсированного диуреза, гемосорбции, а иногда и применением предупредительного (превентивного) гемодиализа, если не упущено время и яды хорошо диализируются. Уже в первые часы развития ОПН любой этиологии показано введение осмотических диуретиков (маннитол, концентрированные растворы глюкозы с инсулином). Вместе с маннитолом рекомендуется в вену вводить фуросемид. Особенно эффективна комбинация фуросемида с допамином, уменьшающая почечную вазоконстрикцию. Форсированный диурез можно попытаться стимулировать введением до 1000-2000 мл лазикса в сутки при условии нормального артериального давления. Лечение олигоанурической стадии должно находиться в строгом балансе с величиной потери жидкости. Суточное введение жидкости должно восполнять все потери ее с мочой, рвотой, диареей. Кроме того, необходимо вводить еще дополнительно 400 мл жидкости – это именно то количество жидкости, которое выводится при дыхании и потоотделении. Жидкость необходимо вводить внутривенно. С первых дней показано промывание желудка и кишечного тракта с помощью желудочного зонда (при отсутствии противопоказаний к нему). Введение анаболических гормонов снижает степень белкового катаболизма. Диета должна быть безбелковой, но обеспечивать не менее 15002000 ккал/сут. При невозможности приема пищи проводят парентеральное питание: 5-10% раствор глюкозы с инсулином, растворы аминокислот, жировые эмульсии (интралипид). Для снижения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма необходимо ежедневное введение 20% раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4г сухой глюкозы), кальция глюконата 10% раствора 30-50 мл. Если консервативное лечение

30