7.2. Некротический папиллит

Это заболевание (некроз почечных сосочков) - результат ишемии мальпигиевых пирамид вследствие массивной эмболии сосудов мозгового слоя высокопатогенными микроорганизмами или сдавле-ния воспалительным инфильтратом при обострении пиелонефрита. Клинически проявляется макрогематурией. Если отторгнувшиеся некротические ткани перекрывают просвет мочеточника, возможны приступы почечной колики.

Возникновению и развитию некротического папиллита способствуют сахарный диабет, атеросклероз, злоупотребление анальгетиками.

Специфический признак, позволяющий точно установить диагноз, - обнаружение в моче омертвевшего сосочка. Некроз почечных сосочков подтверждается и характерными рентгенологическими симптомами: изъеденным контуром сосочков и малых чашек, округлыми

тенями в области ороговевшего сосочка и дефектом наполнения, если сосочек не потерял связи с пирамидой. Характерно также выделение с мочой тканевых белков почки.

Дифференциальную диагностику некротического папиллита необходимо проводить с туберкулезом почечного сосочка.

Лечение больных с некротическим папиллитом аналогично таковому при остром первичном пиелонефрите. При не поддающейся гемостатическому лечению гематурии, которая приобретает угрожающий характер, показана нефрэктомия.

7.3. Паранефрит

Этиология и патогенез. Паранефрит - воспаление околопочечной жировой клетчатки. Нередко болезнь возникает после травмы или охлаждения поясничной области или гематогенного проникновения в околопочечную клетчатку микрофлоры из гнойных очагов в других органах (абсцесса, фурункула, ангины и др.). Это первичный паранефрит. При переходе инфекции на паранефрий, в том числе при прорыве гнойника из соседних органов (почки, печени, червеобразного отростка и др.), возникает вторичный паранефрит.

По локализации очага воспаления относительно поверхности почки различают передний, задний, верхний, нижний и тотальный паранефрит. При ранней диагностике и адекватном консервативном лечении возможно обратное развитие воспаления околопочечной клетчатки. В противном случае наступает ее гнойное расплавление. При гнойном расплавлении фасциальных перемычек развивается забрюшинная флегмона. Отсюда возможно распространение гноя на соседние органы, в частности в полость брюшины или плевры, кишку, мочевой пузырь и др.

Симптоматика и клиническое течение. Выделяют острый и хронический паранефрит. Острый паранефрит начинается с повышения температуры тела до 39-40°С, что сопровождается признаками тяжелой интоксикации. Через 3-4 дня к этому присоединяется боль в поясничной области на стороне развивающегося гнойника. При осмотре пациента с паранефритом можно заметить сглаженность поясничной области, вынужденное положение тела с приведенным к животу бедром на больной стороне. Вследствие вовлечения в воспалительный процесс поясничной мышцы становится резко болезненной даже попытка разогнуть согнутую ногу.

При хроническом течении паранефрита происходит постепенное замещение околопочечной жировой ткани соединительной или фиб-

розно-жировой. И в том, и в другом случае вокруг почки образуется очень плотный панцирь (панцирный паранефрит). Жалобы при хроническом паранефрите очень скудные. Пациенты могут сообщать об умеренной боли в поясничной области. Клинически заметно ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника. При пальпации живота и поясницы можно обнаружить плотное бугристое образование.

Диагностика. Для распознавания паранефрита необходимо учитывать и клиническую картину болезни, и результаты урографии. При этом можно обнаружить на урограммах сколиоз поясничного отдела позвоночника и отсутствие контура поясничной мышцы. На выделительных урограммах дыхательные движения почки на стороне паранефрита отсутствуют или резко ограничены. УЗИ при остром гнойном паранефрите может выявить очаги гнойного расплавления жировой клетчатки.

Дифференциальная диагностика. Если заболевание сопровождается наличием плотного бугристого образования, определяемого в поясничной области, то его следует дифференцировать от опухоли почки.

Лечение. Острый паранефрит в ранней стадии излечивается консервативно. Назначают антибиотики, сульфаниламиды, средства, восстанавливающие микроциркуляцию, витамины, иммуномодуляторы, физиотерапевтические процедуры. При неэффективности консервативного лечения и подозрении на нагноение необходима операция, заключающаяся в люмботомии, вскрытии паранефрального абсцесса и ревизии всех гнойников, всей околопочечной клетчатки и хорошем дренировании ее трубками и тампонами.

Лечение больных с хроническим паранефритом консервативное, акцент делают на рассасывающие средства (стекловидное тело, лида-зу и др.) и физиотерапевтические процедуры (диатермию, грязевые и озокеритовые аппликации).

Прогноз при остром паранефрите обычно благоприятный.