ОпХ - для занятий / 1.12. Топографическая анатомия и оперативная хирургия легких

Занятие 12. Топографическая анатомия и оперативная хирургия легких.

Экстренные операции на легком.

1. Межреберные сосуды проходят впереди средней подмышечной линии сверху и снизу ребра. Позади средней подмышечной линии межреберные сосуды проходят только по нижнему краю ребра.

2. Плевральная пункция сзади средней подмышечной линии проводится по верхнему краю ребра, спереди – по середине межреберья.

3. Ранение легкого характеризует гемопневмоторакс. Диагностика рентгенологическая. При проникающем ранении груди сначала пункция и дренирование плевральной полости.

4. Показания к торакотомии при проникающем ранении груди – кровопотеря 1 литр одномоментно, или 200 мл в час. В первом случае – ранение легкого, во втором – ранение только межреберных сосудов.

5. При тупой травме груди подкожная эмфизема означает разрыв крупных бронхов. Обязательно бронхоскопия для установления стороны повреждения. 6. Если в бронхе имеется сгусток крови, то легочный сосуд тоже поврежден. Хирург должен быть предупрежден об этом заранее. Иначе в ходе операции будет тотальный разрыв крупного легочного сосуда.

7. Особенность легочных сосудов: огромный кровоток и очень тонкие стенки, в том числе и в артериях. Давление в легочной артерии только 25 мм рт.ст. Интраоперационное кровотечение вследствие разрыва крупного легочного сосуда почти всегда смертельно.

8. Спонтанный пневмоторакс – это непроизвольное спадение легкого. Экстренная операция при спонтанном пневмотораксе – вакуумное дренирование, радикальная операция – механический или лазерный плевродез (воздействие на плевру).

9. Пневмоторакс – это 3 разных состояния. Спонтанный пневмоторакс – это болезнь. Этот пневмоторакс закрытый. Открытый пневмоторакс – это симптом проникающего ранения груди с обязательным гемопневмотораксом, где кровотечение опаснее спадения легкого. Клапанный пневмоторакс – это симптом закрытой травмы груди с окончатым переломом ребер, кровотечением из межреберных сосудов и ранением легкого. Лечение – торакотомия, остановка кровотечения из межреберных сосудов, удаление сломанных ребер и операция на легком.

10. Доступы – торакотомия или продольная стернотомия (для операции на 2-х легких одновременно).

Хирургическая анатомия легких.

1. Главные бронхи расположены очень характерно: правый – продолжение трахеи, левый – под дугой аорты.

2. В правом легком в верхней доле находится 3 сегмента (1, 2, 3), в средней доле – 2 (4, 5), в нижней доле (половина легкого) – 5 сегментов (6, 7, 8, 9, 10).

3. В правом легком спереди располагаются сегменты 1-й, 3-й, 5-й, 8-й. Сзади располагаются сегменты 1-й, 2-й, 6-й, 10-й. 6-й сегмент является вершиной нижней доли легкого. 7-й сегмент является медиальным. Сегменты 7 – 10 формируют базальную пирамиду и прилежат к диафрагме.

4. В левом легком в верхней доле находится 4 сегмента (1, 3, 4, 5), в нижней доле (половина легкого) – 4 сегмента (6, 8, 9, 10). В левом легком отсутствуют 2-й и 7-й сегменты. Сегменты 4, 5 – язычковые.

5. В левом легком спереди располагаются сегменты 1-й, 3-й, 5-й, 8-й. Сзади располагаются сегменты 1-й, 6-й, 10-й. 6-й сегмент является вершиной нижней доли легкого. Сегменты 8 – 10 формируют базальную пирамиду и прилежат к диафрагме.

6. К верхушке каждого легкого прилежит подключичная артерия.

7. Из полости перикарда в корень каждого легкого входит одна легочная артерия и две легочные вены.

8. Плевра не всасывает токсические вещества, поэтому гнойный экссудат в плевральной полости не является особым фактором риска.

Плановые операции на легком.

1. Тактика лечения опухоли легкого зависит от того, образование центральное (в крупных бронхах), или периферическое (внутри сегментов легкого).

2. Диагностика периферических образований устанавливается по данным наблюдения и регулярных рентгенологических исследований. Если образование за 2 месяца выросло – опухоль, показана операция.

3. Трансторакальная биопсия периферических образований легкого опасна. При глубине расположения более 5 см от кожи вероятна смертельная воздушная эмболия у детей и смертельное кровотечение у взрослых.

4. У детей трансторакальную биопсию делать нельзя. У взрослых нельзя выполнять трансторакальную биопсию при глубине расположения более 5 см от кожи.

5. Операции на легком: пневмонэктомия (удаление всего легкого), билобэктомия (удаление двух долей правого легкого), лобэктомия (удаление доли легкого), сегментэктомия (удаление сегмента легкого).

6. Центральные образования располагаются в крупных бронхах: мелкоклеточный рак, немелкоклеточный рак, доброкачественная опухоль бронха. Диагностика – бронхоскопия с биопсией.

7. Мелкоклеточный рак легкого не оперируют. Без операции больные живут дольше (9 месяцев от установления диагноза), чем после операции (только 6 месяцев).

8. При немелкоклеточном раке легкого минимальный объем операции – доля (операция – лобэктомия). Если не получается в ходе операции, то выполняют пульмонэктомию (удаление всего легкого) или билобэктомию.

9. При центральном раке легкого обязательно удаление лимфоузлов корня легкого и области бифуркации трахеи.

10. Рак верхушки легкого – рак Пэнкоста (высокозлокачественный), операция пульмонэктомия, если это возможно. Рак верхушки легкого характеризуется прорастанием на шею в плечевое сплетение и в подключичную вену.

11. Доброкачественные опухоли легкого нельзя удалять бронхоскопически из-за риска кровотечения. За рубежом бронхоскопическое удаление доброкачественных опухолей легкого запрещено. Операция – торакотомия и бронхотомия (рассечение бронха) с удалением опухоли.

12. При туберкулезе выполняется операция – удаление одного сегмента, или полисегментарная резекция (удаление разных сегментов легкого). Торакопластику в настоящее время не выполняют.

13. Особенности обработки сосудов при резекции легкого – прошивание легочных артерий и легочных вен. Культи сосудов должны быть как можно длиннее.

14. Особенности обработки бронха – прошивание аппаратом и дополнительные швы. Культя бронха должна быть как можно короче. Иначе развивается бронхиальный свищ.

15. Дренирование плевральной полости после резекции легкого двумя дренажами с вакуум-аспирацией.

16. Трахея имеет цилиндрический эпителий, поэтому в трахее развиваются особые пограничные опухоли – цилиндромы. Цилиндрома имеет инфильтративный рост, но метастазов никогда не дает.

17. Бифуркация трахеи на деле является слиянием двух главных бронхов. Рак главного бронха всегда прорастает в сторону бифуркации трахеи.

18. Протезирование трахеи физиологически невозможно вследствие развития двусторонней пневмонии из-за непрохождения мокроты через протез.

19. Можно произвести резекцию 6 колец трахеи и сшить конец в конец. Резекция 10 колец трахеи обязательно дополняется удалением левого легкого. Полное удаление трахеи реконструируют с помощью левого главного бронха удаленного левого легкого.

20. Пересадка трахеи возможна только вместе со щитовидной железой. Так обеспечивается адекватное кровоснабжение трансплантата.