ОпХ - для занятий / 1.11. Топографическая анатомия и оперативная хирургия сердца
.docЗанятие 11. Топографическая анатомия и оперативная хирургия сердца.
Полость груди.
1. Полость груди отграничена внутригрудной фасцией (fascia endothoracica), покрывающей ребра и грудину. Полость груди включает 2 плевральные полости, полость перикарда и средостение.
2. В средостении находятся верхняя полая вена, дуга аорты их ветви, жир. Нагноение жира средостения – медиастинит, смертельно опасно. Гнойные процессы проникают в средостение со стороны шеи.
3. Границей между передним и задним средостением является фасция на задней стенке трахеи. Трахея лежит в переднем, а пищевод – в заднем средостении.
4. Над сердцем располагаются справа налево: верхняя полая вена, аорта и легочный ствол.
Сердце.
1. Оба желудочка сердца находятся слева. Боли в сердце вызваны гипоксией желудочков. Поэтому и боли развиваются только в левой руке.
2. Митральный клапан находится в позиции левого предсердно-желудочкового отверстия между левым предсердием и левым желудочком. Трикуспидальный клапан – между правыми камерами сердца.
3. Левая коронарная артерия делится на огибающую и переднюю межжелудочковую артерию. Правая коронарная артерия отдает заднюю межжелудочковую артерию. Это средний тип коронарного русла - самый частый анатомический вариант.
4. Операции для улучшения коронарного кровотока: аортокоронарное шунтирование, маммарокоронарное шунтирование, стентирование. Показанием для аортокоронарного шунтирования является сужение ствола левой коронарной артерии более 50%, а других артерий более 70%.
5. Предпочтительнее маммарокоронарное шунтирование. В случае многососудистого поражения коронарного русла аортокоронарное шунтирование артерией или веной.
6. Стентирование – это введение протеза внутрь коронарной артерии или ее ветвей. В правой коронарной артерии патология развивается после левой коронарной артерии.
7. Имеется 5 основных типов коронарного русла: левый, средне-левый, средний, средне-правый и правый. При левом типе коронарного русла – правая коронарная артерия располагается только спереди, все сердце получает кровь от левой коронарной артерии. Средне-левый тип - задняя межжелудочковая артерия является ветвью левой коронарной артерии.
8. При правом типе коронарного русла передняя межжелудочковая артерия является ветвью правой коронарной артерии, все сердце получает кровь от правой коронарной артерии. Средне-правый тип – огибающая артерия является ветвью правой коронарной артерии. Правые типы коронарного русла лучше, т.к. при гипоксии миокарда развивается спазм левой коронарной артерии и стенокардия. Чем длиннее левая коронарная артерия, тем риск инфаркта миокарда выше.
9. В кардиохирургии выделяют другие 3 типа коронарного русла: правый, левый и сбалансированный, при котором огибающая артерия и правая коронарная артерия имеют одинаковый диаметр. Хирургическая и анатомическая классификация друг другу не соответствуют. Сбалансированный тип наиболее благоприятный, но встречается редко. В хирургической классификации сбалансированный тип определен левее, чем средний, поэтому с позиции кардиохирургии правых типов коронарного русла больше всего.
10. Коронарографию проводят для определения места сужения коронарных артерий. Для проведения коронарографии катетер проводят через лучевую артерию, бедренную артерию, затем в аорту и в коронарные артерии.
11. Осложнения коронарографии: остановка сердца, тромбоз коронарной артерии, инфаркт миокарда и нарушение ритма сердца.
12. При аортокоронарном шунтировании послеоперационный инфаркт миокарда наблюдается до 10% случаев. Непроходимость аутовенозных шунтов составляет до 20% через год. Следует иметь ввиду, что любое вмешательство на коронарных сосудах лечит следствие, а не причину.
13. Операции на сердце выполняют с применением аппарата искусственного кровообращения (АИК), кардиоплегии и гипотермии для защиты миокарда и головного мозга температурой около 30 градусов.
14. При митральном стенозе выполняют митральную комиссуротомию. При грубых изменениях клапана - протезирование.
15. При недостаточности или стенозе аортального клапана выполняют протезирование. Чаще всего протезируют аортальный клапан, реже митральный. При недостаточности трехстворчатого клапана методом выбора является операция Де Вега (сужение 2/3 фиброзного кольца клапана).
16. Самый лучший искусственный клапан сердца – это клапан, имеющий две створки (St.-Jude, МедИнж). Самый распространенный клапан в России – это клапан с одним диском (ЛИКС, ЭМИКС).
17. Большинство больных с врожденным пороком сердца нуждается в хирургической коррекции. 2 порока: тетрада Фалло и Боталлов проток нуждаются в операции сразу после установления диагноза.
18. 75% больных с врожденными синими пороками имеют тетраду Фалло. Порок включает нарушение положения аорты (декстрапозиция аорты), сужение легочного ствола, дефект межжелудочковой перегородки и гипертрофия правого желудочка.
19. Операция при тетраде Фалло – кавопульмональный анастомоз: верхняя полая вена сшивается с правой легочной артерией. В правое легкое кровь течет без входа в сердце. Операцию считают паллиативной, т.к. не происходит анатомической коррекции порока.
20. Радикальная операция при тетраде Фалло – пластика дефекта межжелудочковой перегородки заплатой устранение стеноза легочной артерии. Радикальная коррекция тетрады Фалло должна проводиться в возрасте 4 – 5 лет. Операция в более раннем возрасте характеризуется высокой летальностью.
21. При дефекте межжелудочковой перегородки диаметром до 8 мм выполняют ушивание дефекта, а при большем размере – его закрытие тефлоновой заплатой. Дефект межпредсердной перегородки возможно ушить до 25 мм, или закрыть окклюдером, вводимым эндоваскулярно.
22. При Боталловом протоке – операция перевязка протока, в настоящее время эндоваскулярным способом. Опасность наличия Боталлова протока заключается в высоком риске развития септического эндокардита.
23. Для предотвращения тампонады перикарда выполняют пункцию перикарда по Ларрею, слева направо из-под левого реберно-грудинного угла под углом 45 градусов.
24. Ушивание раны сердца – П-образный шов на прокладке из перикарда. Для предупреждения тампонады перикард не зашивают.
25. Любые внутрисердечные манипуляции приводят к нарушению ритма сердца или кровоснабжения сердечной мышцы.
26. Для поддержки кровообращения до момента трансплантации донорского сердца имплантируют один или два искусственных желудочка сердца. Этот метод лечения может применяться у новорожденных детей.
27. Имплантация искусственного желудочка сердца позволяет восстановить насосную функцию сердца в течение 4-х месяцев. Возможна имплантации искусственного желудочка сердца более, чем на три года.
28. Существуют следующие искусственные желудочки: пневматические желудочки с пульсирующим кровотоком, лопастные и турбинные желудочки с постоянным кровотоком на длительное или короткое применение.
29. Экстракардиальный турбинный искусственный желудочек сердца – самый лучший, при весе 90 г он перекачивает 7 л в минуту. Впускающая канюля подшивается к верхушке сердца, выпускающая – к грудной аорте.
30. Показания к трансплантации сердца: кардиогенный шок, ассоциированный с инфарктом миокарда, кардиотомический кардиогенный шок, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, миокардиты, желудочковая аритмия.