ОпХ - для занятий / 2.4. Ранения живота, перитонит
.docЗанятие 4. Ранения живота, перитонит.
Ранения живота.
1. Травма живота может быть открытой и закрытой. При открытой и закрытой травме живота необходимо установить наличие внутреннего кровотечения и повреждение органов. Закрытой травмой живота называют ранения без повреждения fascia endoabdominalis.
2. При открытых травмах живота необходимо установить является ли ранение проникающим или не проникающим. Проникающее ранение брюшной полости является показанием к операции.
3. Открытую травму живота с повреждением париетальной брюшины называют проникающим ранением брюшной полости.
4. При проникающем ранении брюшной полости выполняют срединную лапаротомию, остановку кровотечения, затем устранение дефекта органа или его резекцию.
5. При наличии забрюшинной гематомы рассекают париетальную брюшину бокового канала со стороны гематомы. Ревизия поврежденного сосуда, ушивание дефекта.
6. При ранении печени для временной остановки кровотечения пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку.
6. Кровоток в печени составляет 1,5 литра в минуту, из них 70% крови поступает в печень по воротной вене, а 30% крови – по печеночной артерии.
7. Восстановление кровотока в воротной вене после пережатия приводит к гиповолемическому шоку. Поэтому пережатие воротной вены обязательно сопровождается пережатием брюшной аорты – прием Прингля.
8. Рану печени тампонируют гемостатической губкой ТахоКомб или Капрофер и ушивают капсулу П-образными или Z-образными швами. Прошивание раны печени опасно усилением кровотечения и желчеистечением.
9. Метод выбора остановки кровотечения из раны печени – аргоноплазменная коагуляция. При обширных ранениях печени выполняют резекцию печени.
10. При повреждении селезенки выполняется спленэктомия. При незначительном разрыве селезенки без перехода на ворота применяют гемостатическую губку.
11. При повреждении поджелудочной железы доступ осуществляют через желудочно-ободочную связку, рану ушивают или выполняют резекцию поджелудочной железы. Обязательно дренирование сальниковой сумки.
12. При ранении полых органов края раны иссекают, дефект ушивают двухрядным швом в поперечном направлении с установкой назогастрального декомпрессионного зонда или энтеростомы.
13. При огнестрельном ранении выполняют резекцию органа с учетом зоны молекулярного сотрясения.
14. При ранении тонкой кишки и дефекте более 1/2 окружности или повреждении брыжеечного края выполняют резекцию с формированием анастомоза.
15. При ранении толстой кишки и дефекте более 1/3 окружности или повреждении брыжеечного края выполняют резекцию с формированием двуствольной колостомы.
Перитонит.
16. Доступ при перитоните – срединная лапаротомия.
17. Дренирование брюшной полости при перитоните выполняют с помощью дренажей под диафрагму, под печень, в малый таз. Все дренажи выводят на брюшную стенку по передней подмышечной линии.
18. Через дренажи осуществляют промывание брюшной полости до 10 л. в сутки – перитонеальный лаваж. При неадекватном дренировании в 20% случаев развиваются межкишечные абсцессы.
19. Доступ к передне-верхнему надпеченочному абсцессу выполняют параллельно правой реберной дуге до брюшины, вскрывают и дренируют абсцесс внебрюшинно.
20. Методом выбора при лечении перитонита является повторная ревизия и санация. Лапаротомная рана не ушивается, а прикрывается капроновой сеткой для ежедневной санации.
21. В лечении перитонита обязательна инфузионная терапия до 5 л в сутки для компенсации потери жидкости вследствие выпотевания экссудата.