ХирБол - экз билеты и ответы / 8

Билет № 8

1-Клиника осложнений геморроя. Консервативное и оперативное лечение. Выбор метода лечения. Предоперационная подготовка, ведение послеоперационного периода.

Геморрой — заболевание, связанное с тромбозом, воспалением, патологическим расширением и извитостью геморроидальных вен, образующих узлы вокруг прямой кишки.

Осложнения геморроя

  Анемия. Одно из частых осложнений геморроя. Хроническая потеря крови из геморроидальных узлов может привести к анемии, при которой уменьшается количество здоровых эритроцитов, способных  переносить кислород к клеткам организма, что приводит к появлению таких симптомов как усталость и слабость. При выраженной анемии могут наблюдаться головокружение и обмороки.

Ущемление внутренних  геморроидальных узлов. Если приток крови к внутренним геморроидальным узлам уменьшается, узел  может "ущемится", что вызывает  сильную боль и приводит к отмиранию тканей (гангрена).  При натуживании во время дефекации (отхождения стула) узлы выпадают из прямой кишки, затем развивается отёк выпавших узлов. Спазм сфинктера прямой кишки (мышцы, закрывающей вход в прямую кишку) усиливает отек, вызывает дополнительный застой крови в прямокишечном сплетении вен и тромбоз наружных геморроидальных узлов. При этом появляются  жалобы на резкую распирающую боль в области заднего прохода, отек, ощущение инородного тела. При отмирании узла отмечаются  выделения из прямой кишки с неприятным запахом и затруднения при дефекации, может быть и кровотечение.

 

Тромбоз наружных  геморроидальных узлов обычно возникает после погрешностей в диете, физической нагрузки. Пациент ощущает у себя болезненное инородное тело в области заднего прохода (ануса) размером с виноградину. Появляются резкие боли в области ануса, которые могут усиливаться даже при небольшой физической нагрузке, кашле.

 

Инфекционные осложнения - перианальный абсцесс и парапроктит. Существуют небольшие железы, которые открываются внутрь ануса, они продуцируют особую смазку, помогая прохождению кала по прямой кишке. При геморрое имеет место хроническое нарушение кровоснабжения, как в области этих желёз, так и в жировой клетчатке вокруг прямой кишки. Инфицирование микроорганизмами  может произойти, если отверстие одной  из этих желез закупоривается в результате воспаления, образуется перианальный (вокруг ануса) абсцесс. Затем происходит распространение инфекции с воспалённой железы на жировую клетчатку, окружающую прямую кишку, и возникает парапроктит. Парапроктит - это острое или хроническое воспаление околопрямокишечной жировой клетчатки, скопление гноя в глубоких тканях, окружающих прямую кишку.  Оба этих процесса требуют немедленного лечения. Задержка в лечении может привести к серьезному ухудшению состояния и ненужным осложнениям.

 

Симптомы

 

Боль в области заднего прохода или ягодиц

Лихорадка

Ощущение комка в анальной области

Болезненные спазмы кишечника

Боль внизу живота

Усталость

Отёк в области ануса или ягодиц

Ночная потливость.

Некоторые люди более склонны к развитию периректального  и перианального абсцессов, в том числе со следующими медицинскими проблемами:

 

Диабет

СПИД или ВИЧ-инфекции с низким уровнем лейкоцитов в крови

болезнь Крона или неспецифический язвенный колит.

Лица, получающие лекарства, которые подавляют иммунную систему организма, такие как глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон), препараты для химиотерапии онкологических заболеваний

Факторы, способствующие развитию геморроя

Ожирение.

Наследственная предрасположенность.

Неправильное питание (острая пища, чай, кофе, алкоголь).

Малоподвижный образ жизни или работа, связанная с малой двигательной активностью.

Деятельность, связанная с чрезмерным напряжением мышц (большие физические нагрузки).

Стресс.

Нарушение оттока крови в прямой кишке.

Частые запоры.

Воспалительные и опухолевые процессы в кишечнике и печени.

Попадание инфекции

Анальный секс

Лечение

Существует несколько подходов к лечению, в зависимости от формы заболевания

Борьба с патологическим запором;

Антигеморроидальные препараты в виде мазей, гелей, свечей;

Склеротерапия, инфракрасная коагуляция, лигирование геморроидальных узлов;

Хирургическое удаление геморроидальных узлов (геморроидэктомия);

Минимально инвазийные операции;

Фитотерапия;

Массаж;

Несмотря на широкий выбор подходов к устранению геморроидальных узлов, лишь единицы из них могут гарантировать, что геморроидальные узлы не появятся снова. Даже операция является лишь косметическим средством

Рак пищевода. Этиология, патогенез. Патологическая анатомия. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Показания и противопоказания к оперативному лечению. Подготовка к операции. Виды операций и показания к ним.

Рак пищевода

Рак пищевода относится к частым формам злокачественных опухолей (5 - 7%), возникая значительно чаще у мужчин, главным образом в зрелом и пожилом возрасте. Чаще всего рак поражает нижний и средний отделы пищевода.

Причины

К внешним факторам, способствующим развитию рака пищевода, относят неправильное питание:  - злоупотребление очень горячей пищей;  - злоупотребление алкоголем и его суррогатами.

Замечена роль географического фактора. Частота карцином во много раз больше в некоторых районах Китая, Ирана, в Средней Азии что, как полагают, обусловлено включением в диету большого количества маринованной пищи, нитрозаминов, плесневых грибов, очень горячей пищи (чай) и уменьшенным содержанием в рационе селена, свежих фруктов и овощей.

Риск заболевания повышается при дефиците витаминов, особенно А и С.

Курение увеличивает риск развития заболевания в 2-4 раза. Злоупотребление алкоголем - в 12 раз.  Вероятность возникновения рака пищевода повышается при ожоге щёлочью (даже через много лет после воздействия).

Предраковыми заболеваниями можно считать такие заболевания как ахалазия пищевода, пищевод Барретта (риск последующего развития карциномы - 10%).

Клиническая картина

Общие неспецифические симптомы, настораживающие в отношении злокачественного заболевания:  1) изменение общего самочувствия, выражающееся в появлении слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости, беспричинные подъемы температуры;  2) стойкое понижение аппетита или полная потеря его вплоть до отвращения к пище без какой-либо объективной причины;  3) прогрессирующее похудание, сопровождающееся, наряду с первыми двумя признаками, бледностью кожных покровов, не объяснимое другими заболеваниями;

Клиническая картина рака пищевода довольно яркая. Первая жалоба больного - ощущение затруднения прохождения твердой пищи по пищеводу. Этот симптом (дисфагия) вначале выражен незначительно, поэтому сами больные и врачи не придают ему должного значения, относя его появление на счет травмы слизистой пищевода грубым комком пищи или костью.

По причине затруднения прохождения пищи по пищеводу, больные избегают твердой пищи, прибегая к протертой, промолотой пище, затем вынуждены ограничиваться только жидкими продуктами - чаем, молоком, бульоном. Нередко присоединяется срыгивание. Иногда дисфагия доходит до такой степени, что больной не может проглотить даже слюну. Начинается прогрессивное похудание, нередко доходящее до истощения (кахексии).

При развитии заболевания, при прорастании опухоли за пределы пищевода, могут возникать загрудинные боли, иногда жгучего характера. Иногда изменяется тембр голоса.

При распаде опухоли могут развиться осложнения.

К ним относятся:  пищеводное кровотечение, сопровождающееся тошнотой, рвотой кровью (алой, со сгустками), слабостью, потерей сознания. При длительном, но не интенсивном подкравливании из опухоли может появиться черный "дегтеобразный" стул, связанный с выделением "переварившейся", прошедшей через весь пищеварительный тракт крови. Данная ситуация относится к экстренным и требует незамедлительного медицинского вмешательства.  перфорация опухоли (попросту - дырка в пищеводе) с развитием медиастинита (воспалительного процесса в средостении), сопровождающаяся интенсивной болью за грудиной, затруднением дыхания, высокой температурой, интоксикацией.

Все описанные осложнения требуют незамедлительного медицинского вмешательства!

Диагностика

Наличие представленных ранее симптомов (см. клиническая картина) может натолкнуть Вас или Вашего врача провести необходимые исследования.

Инструментальные методы

Рентгенологическое исследование и ЭГДС с биопсией - основные методы диагностики рака пищевода.  При сочетании гастроскопии и биопсии вероятность поставить правильный и своевременный диагноз, даже на ранней стадии рака пищевода около 95%.

Для выяснения распространенности опухолевого процесса, поражения лимфатических узлов, выявления возможных отдаленных метастазов применяется КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная терапия).

Для оценки возможности прорастания опухоли пищевода в трахею или бронхи при наличии подозрений выполняется бронхоскопия.

В сложных случаях возможно применение медиастиноскопии (исследование околопищеводного пространства при помощи эндоскопа (см. торакоскопия и лапароскопия).

Также в плане комплексного обследования и с целью выявления метастазов показана обзорная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ печени, изотопное исследование костей скелета.  Следует помнить, что выявление любого, даже злокачественного заболевания на ранней стадии улучшает прогноз предстоящего лечения.

Лечение

Лечение рака пищевода проводится хирургическим путем, лучевой терапией и комбинированным способом (сочетанием хирургического и лучевого способа лечения).

Химиотерапия как самостоятельный метод лечения малоэффективна. Выбор метода лечения зависит от распространенности опухоли и ее локализации.

При поражении нижней и средней трети пищевода применяется хирургическое лечение (с последующей лучевой терапией и химиотерапией по показаниям). При распространенном процессе и невозможности оперативного лечения применяется лучевая терапия как самостоятельный метод.

При поражении верхней трети пищевода в основном прибегают к лучевой терапии.

Хирургическое лечение рака пищевода заключается в удалении пищевода (существуют различные модификации оперативного лечения) с последующей пластикой желудочной или кишечной (толстокишечной или тонкокишечной) трубкой.

Для улучшения результатов оперативного лечения после операции проводят химиотерапию или лучевую терапию.

При запушенном процессе при невозможности оперативного лечения и высокой степени дисфагии, когда больной не может принимать пищу, с целью питания накладывают гастростому - под местной анестезией желудок подшивают к передней брюшной стенке и вводят в него трубку для питания.

Метастазирование

Рак пищевода метастазирует в лимфатические узлы средостения, при отдаленном метастазировании поражает печень (20%), лёгкие (10%), костную систему, головной мозг.

Прогноз

Прогноз, как и при других локализациях рака, зависит от распространенности опухолевого поражения и наличия метастазов, возраста больного. Каждый случай следует рассматривать отдельно.

Профилактика

Основой профилактики всех форм рака (в том числе и рака пищевода) является своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний (в данном случае - ахалазии пищевода, пищевода Барретта), а так же выявление рака на ранних стадиях, дающее возможность провести успешное радикальное лечение.

Все это достигается своевременным прохождением профилактических осмотров, внимательным отношением к своему здоровью.

Также целесообразно отказаться от вредных привычек и нормализовать питание (см. причины).

2-Эндемический зоб. Определение понятия. Классификация. Этиология, патогенез. Признаки зобной эндемии. Патологическая анатомия, клиника, диагностика. Лечение. Показания к операции. Профилактика.

Что такое эндемический зоб и причины его развития

Эндемический зоб (эндемия – постоянное существование болезни в какой-либо местности) – это заболевание, характеризующееся увеличением щитовидной железы и различными клиническими проявлениями. Заболевание поражает население определенных географических районов с недостаточностью йода в окружающей среде.

Эндемический зоб является самым распространенным заболеванием щитовидной железы. Это заболевание распространено как в горных, так и в равнинных районах. В нашей стране районами эндемии являются верховья Волги, Урал, Северный Кавказ, Алтай, ряд районов Забайкалья и Дальнего Востока, долины больших сибирских рек. Эти районы отличаются недостаточностью йода в биосфере. Район считается эндемичным, если более 10% населения имеют признаки зоба. Эндемический зоб чаще встречается у женщин, но в районах тяжелой эндемии он наблюдается также часто и у мужчин.

Причиной развития эндемического зоба является дефицит йода в биосфере. Помимо йодной недостаточности, в очагах эндемии зоба существует ряд факторов, способствующих проявлению и развитию зоба. Это поступление в организм различных струмогенных веществ (естественные струмогены – это все виды капусты, репа, салат, кукуруза) и йода в недоступной для всасывания форме, наследственные нарушения йодного обмена, приводящие к относительной йодной недостаточности (повышенное выведение йода почками, ускоренный распад йода в организме), бактериальная и глистная загрязненность местности, различные физиологические состояния, ослабляющие организм (пубертатный период, беременность, кормление ребенка грудью и так далее), некоторые хронические заболевания, дефицит в окружающей среде и продуктах питания некоторых микроэлементов.

Йод необходим организму для синтеза гормонов щитовидной железы - тироксина и трийодтиронина. Постоянный дефицит йода отражается на функции щитовидной железы, которая может повышаться или понижаться под воздействием различных факторов. Возможна также нормальная функция щитовидной железы.

Признаки эндемического зоба

Эти признаки определяются формой и величиной зоба, а также функциональным состоянием щитовидной железы. Больные обычно жалуются только на косметические неудобства. Иногда беспокоит также чувство давления на область шеи, у женщин это особенно заметно в период менструации и стрессов.

Выявляются диффузная, узловая и смешанная формы зоба. При диффузной форме железа увеличена равномерно в обеих долях, она эластичная, хорошо подвижная при глотании, безболезненная при прощупывании.

Узловая форма характеризуется наличием одного или нескольких узлов, различных по размерам. При прощупывании определяются узлы различной плотности и подвижности. Иногда величина и положение зоба таковы, что вызывают сдавливание соседних органов (трахеи, пищевода, кровеносных сосудов). Нарушения кровообращения, связанные со сдавливанием сосудов могут приводить к расширению сосудов шеи и передней поверхности грудной клетки, что чаще наблюдается при загрудинном зобе и сопровождается признаками сдавливания близлежащих нервов.

Функциональное состояние щитовидной железы в большинстве случаев эутиреоидное (с нормальной функцией), однако длительное существование зоба может приводить к снижению функции щитовидной железы (гипотиреозу). В районах легкой и средней эндемии можно встретить эндемический зоб с повышенной функцией щитовидной железы (гипертиреозом). При нормальной функции щитовидной железы нередко развиваются признаки «зобного» сердца, с нарушением кровообращения и дыхания.

Эндемический зоб может осложниться струмитом (воспалением ткани зоба), кровоизлиянием в зоб, обызвествлением зоба. В некоторых случаях происходит перерождение зоба в злокачественную опухоль.

Диагностика эндемического зоба

Диагноз ставится на основании того, что больной проживает в эндемичном районе, на данных осмотра врача и подтверждается данными лабораторных (исследуются гормоны крови), ультразвуковых исследований (в том числе с проведением пункционной биопсии под контролем УЗИ и последующим лабораторным исследованием пунктата), а также исследований с помощью радиоактивного йода - радиоизотопного сканирования.

Лечение эндемического зоба

Лечение зависит от формы зоба, функционального состояния щитовидной железы и сопутствующих заболеваний. В случае диффузного зоба при небольшой степени увеличения щитовидной железы эффективны препараты йода, их назначают прерывистыми курсами. Если положительного эффекта нет, лечение прекращают, так как длительное применение больших доз йода может привести к гипертиреозу (повышению функции щитовидной железы). В этом случае, а также при понижении функции щитовидной железы назначают гипотиреоидные гормоны. Их назначают индивидуально, в зависимости от возраста больного и наличия у него нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы. Лечение продолжается несколько месяцев или даже лет и прекращается при достижении эффекта.

При большом зобе, сопровождающемся сдавливанием органов шеи и другими нарушениями, показано оперативное лечение.

Профилактика эндемического зоба заключается в применении в районах эндемии йодированной поваренной соли. Солить пищу необходимо после приготовления. При нагревании йод улетучивается.