ХирБол - экз билеты и ответы / 4

Билет № 4

1-Острый аппендицит, дифференциальный диагноз, особенности клиники и лечения у детей, беременных, стариков.

Аппендицит. Особенности течения (у детей, беременных, стариков)

Аппендицит. Особенности течения

У детей

Острый аппендицит встречается обычно в возрасте старше 3-4 лет, чаще в возрасте 8-13 лет. Это объясняется тем, что у детей в раннем возрасте отросток имеет воронкообразное строение, а также особенностями питания в раннем детском возрасте. Протекает тяжелее, более бурно, в связи с богатством отростка лимфоидной тканью и недоразвитостью большого сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, в связи с чем процесс не склонен к отграничению. В связи с этим у детей преобладают деструктивные формы (до 75%), через 24 часа в 50% случаев наступает перфорация, перитонит сразу носит характер разлитого и протекает с тяжелой интоксикацией. Диагностика часто затруднена, т.к. дети плохо локализуют боль (чаще указывают на болезненность в области пупка), трудно выявить специальные симптомы. У детей характерны симптомы: "подтягивания ножки", "отталкивания руки". Чем более агрессивен ребенок, тем вероятнее заболевание. Характерна поза на правом боку. Рвота наблюдается чаще, чем у взрослых, тахикардия выражена в большей степени. Решающий признак - локальное напряжение мышц, его проверять можно во сне или с дачей седативных средств. Важно ректальное исследование с измерением ректальной температуры. Рекомендуется пальпировать только теплыми руками, "ручкой самого ребенка". Дифференциальный диагноз необходимо проводить с вирусным мезоаденитом, энтеровирусной инфекцией, а также с ангиной, корью, скарлатиной, которые могут симулировать аппендицит в связи с вовлечением в процесс лимфоидной ткани червеобразного отростка. Необходимо собирать эпидемиологический анамнез, обязательно осматривать зев и миндалины, внутреннюю поверхность щек (пятна Филатова-Коплика), исключить наличие сыпи. В сомнительных случаях склоняются к операции.

У беременных

В первые 4-6 месяцев течение обычное. Со второй половины беременности слепая кишка маткой смещается вверх, при этом она отдавливается, ухудшается кровоснабжение. Местные проявления часто стерты, боли в животе более разлитые - по всему правому фланку, в правом подреберье и эпигастрии, нередко в поясничной области. Напряжение мышц и перитонеальные симптомы менее выражены из-за смещения маткой и растяжения брюшной стенки. Необходим осмотр в положении на левом боку, наибольшую ценность представляют симптомы Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга. Описан симптом Михельсона - усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку, вследствие давления матки на воспалительный очаг при деструктивном аппендиците у беременных. При наличии симптоматики острого аппендицита неотложная операция показана при любых сроках беременности. Во второй половине - разрез делается несколько выше обычного в положении больной с приподнятым правым боком.

У стариков

Аппендицит протекает часто со смазанной картиной. Боли менее выражены, часто разлитые, сопровождаются вздутием живота; напряжение мышц мало выражено, симптомы стерты. Общая реакция - повышение температуры, лейкоцитоз незначительный, иногда отсутствует. Это связано с понижением общей реактивности и уменьшением количества лимфоидной ткани в отростке в пожилом возрасте, поэтому аппендицит у стариков встречается редко, но в связи с поражением сосудов гангрена и перфорация у них наблюдаются в 5 раз чаще. В связи с этим диагностика часто запаздывает, возникают инфильтраты, абсцессы (осложнения наблюдаются в 14% случаев), летальность значительно выше обычной от 2-4 до 6%.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз ставится на основании сопоставления всех данных. В начальной стадии допустимо стационарное наблюдение в течение первых 2-3 часов. При наличии перитонеальных явлений операция проводится безотлагательно. На основании степени клинических проявлений нельзя определить патологоанатомическую форму, степень деструктивных изменений. Самым достоверным признаком является локальная болезненность и защитное напряжение мышц (А.А. Русанов). Правильный диагноз по статистическим данным ставится примерно в 80% случаев. Дифференциальный диагноз проводится с перфоративной язвой, почечной коликой, острым холецистопанкреатитом, острым гастритом, непроходимостью кишечника, спастическим колитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией. У женщин - обязательно с гинекологическими заболеваниями, острой гонореей. У детей - с вирусной инфекцией, ангиной, скарлатиной, корью, пневмонией.

Лечение аппендицита заключается в хирургическом удалении аппендикса. Причем операция показана не только при установлении точного диагноза, но и подозрении на него, если однозначно исключить острое воспаление отростка невозможно. Операцию по удалению аппендицита проводят под местной анестезией, но в случаях с детьми, беременными, пациентами пожилого возраста и людьми с неустойчивой психикой предпочтение отдают общему наркозу. Сама операция может проводиться двумя способами: открытым при помощи кожного разреза и лапароскопическим, если к нему есть показания.Лечение аппендицита заключается в хирургическом удалении аппендикса. Причем операция показана не только при установлении точного диагноза, но и подозрении на него, если однозначно исключить острое воспаление отростка невозможно. Операцию по удалению аппендицита проводят под местной анестезией, но в случаях с детьми, беременными, пациентами пожилого возраста и людьми с неустойчивой психикой предпочтение отдают общему наркозу. Сама операция может проводиться двумя способами: открытым при помощи кожного разреза и лапароскопическим, если к нему есть показания.Лечение аппендицита заключается в хирургическом удалении аппендикса. Причем операция показана не только при установлении точного диагноза, но и подозрении на него, если однозначно исключить острое воспаление отростка невозможно. Операцию по удалению аппендицита проводят под местной анестезией, но в случаях с детьми, беременными, пациентами пожилого возраста и людьми с неустойчивой психикой предпочтение отдают общему наркозу. Сама операция может проводиться двумя способами: открытым при помощи кожного разреза и лапароскопическим, если к нему есть показания.Лечение аппендицита заключается в хирургическом удалении аппендикса. Причем операция показана не только при установлении точного диагноза, но и подозрении на него, если однозначно исключить острое воспаление отростка невозможно. Операцию по удалению аппендицита проводят под местной анестезией, но в случаях с детьми, беременными, пациентами пожилого возраста и людьми с неустойчивой психикой предпочтение отдают общему наркозу. Сама операция может проводиться двумя способами: открытым при помощи кожного разреза и лапароскопическим, если к нему есть показания.Лечение оперативное  Операция показана не только в каждом ясном с диагностической точки зрения случае, но и при обоснованном подозрении на острый аппендицит, при невозможности на основании клинических признаков и специальных методов исследования (включая лапароскопию) исключить острое воспаление отростка. При выраженных признаках перетонита целесообразно еще до операции ввести антибиотики. У худощавых пациентов молодого возраста аппендэктомию, как правило, проводят под местной анестезией. При выраженном болевом синдроме у больных с неустойчивой психикой, детей, беременных, больных пожилого и старческого возраста следует отдать предпочтение общему обезболиванию.  Список литературы Лечение оперативное  Операция показана не только в каждом ясном с диагностической точки зрения случае, но и при обоснованном подозрении на острый аппендицит, при невозможности на основании клинических признаков и специальных методов исследования (включая лапароскопию) исключить острое воспаление отростка. При выраженных признаках перетонита целесообразно еще до операции ввести антибиотики. У худощавых пациентов молодого возраста аппендэктомию, как правило, проводят под местной анестезией. При выраженном болевом синдроме у больных с неустойчивой психикой, детей, беременных, больных пожилого и старческого возраста следует отдать предпочтение общему обезболиванию.  Список литературы Лечение оперативное  Операция показана не только в каждом ясном с диагностической точки зрения случае, но и при обоснованном подозрении на острый аппендицит, при невозможности на основании клинических признаков и специальных методов исследования (включая лапароскопию) исключить острое воспаление отростка. При выраженных признаках перетонита целесообразно еще до операции ввести антибиотики. У худощавых пациентов молодого возраста аппендэктомию, как правило, проводят под местной анестезией. При выраженном болевом синдроме у больных с неустойчивой психикой, детей, беременных, больных пожилого и старческого возраста следует отдать предпочтение общему обезболиванию.  Список литературы Лечение оперативное  Операция показана не только в каждом ясном с диагностической точки зрения случае, но и при обоснованном подозрении на острый аппендицит, при невозможности на основании клинических признаков и специальных методов исследования (включая лапароскопию) исключить острое воспаление отростка. При выраженных признаках перетонита целесообразно еще до операции ввести антибиотики. У худощавых пациентов молодого возраста аппендэктомию, как правило, проводят под местной анестезией. При выраженном болевом синдроме у больных с неустойчивой психикой, детей, беременных, больных пожилого и старческого возраста следует отдать предпочтение общему обезболиванию.  Список литературы Лечение оперативное  Операция показана не только в каждом ясном с диагностической точки зрения случае, но и при обоснованном подозрении на острый аппендицит, при невозможности на основании клинических признаков и специальных методов исследования (включая лапароскопию) исключить острое воспаление отростка. При выраженных признаках перетонита целесообразно еще до операции ввести антибиотики. У худощавых пациентов молодого возраста аппендэктомию, как правило, проводят под местной анестезией. При выраженном болевом синдроме у больных с неустойчивой психикой, детей, беременных, больных пожилого и старческого возраста следует отдать предпочтение общему обезболиванию.  Список литературы Лечение оперативное  Операция показана не только в каждом ясном с диагностической точки зрения случае, но и при обоснованном подозрении на острый аппендицит, при невозможности на основании клинических признаков и специальных методов исследования (включая лапароскопию) исключить острое воспаление отростка. При выраженных признаках перетонита целесообразно еще до операции ввести антибиотики. У худощавых пациентов молодого возраста аппендэктомию, как правило, проводят под местной анестезией. При выраженном болевом синдроме у больных с неустойчивой психикой, детей, беременных, больных пожилого и старческого возраста следует отдать предпочтение общему обезболиванию.  Список литературы  Top of Form

Лечение аппендицита заключается в хирургическом удалении аппендикса. Причем операция показана не только при установлении точного диагноза, но и подозрении на него, если однозначно исключить острое воспаление отростка невозможно. Операцию по удалению аппендицита проводят под местной анестезией, но в случаях с детьми, беременными, пациентами пожилого возраста и людьми с неустойчивой психикой предпочтение отдают общему наркозу. Сама операция может проводиться двумя способами: открытым при помощи кожного разреза и лапароскопическим, если к нему есть показания.

2-Паллиативные операции при раке пищевода, показания к ним. Послеоперационные осложнения.

Классификация операций

По характеру хирургического вмешательства

Лечебные

Радикальные. Цель — полностью устранить причину патологического процесса (гастрэктомия при раке желудка, холецистэктомия при холецистите). Радикальная операция не обязательно является операцией уносящей. Существует большое количество реконструктивно-восстановительных (пластических) радикальных операций, например, пластика пищевода при рубцовой стриктуре.

Паллиативные. Цель — частично устранить причину патологического процесса, тем самым облегчая его течение. Выполняются, когда радикальная операция невозможна (например, операция Гартмана с удалением видимой части опухоли, созданием кармана и наложением одноствольной колостомы). В название операции иногда вводится поясняющий термин, характеризующий её цель. Паллиативная операция не всегда означает невозможность и бесперспективность излечения больного (напр. при тетраде Фалло («синий» порок сердца) после паллиативной операции в младенческом возрасте, есть возможность радикальной хирургической коррекции в последующем).

Симптоматические. Цель — облегчить состояние пациента. Выполняются, когда радикальная или паллиативная операция по каким либо причинам невозможна. В название операции вводится поясняющий термин, характеризующий её цель (питательнаягастростомия у инкурабельных больных с раком пищевода; дренирующая холецистотомия при общем тяжелом состоянии и приступе холецистита, санитарная мастэктомия при распадающемся раке молочной железы). Симптоматическая операция не всегда означает невозможность и бесперспективность излечения больного, нередко симптоматическая операция выполняется как этап или как дополнение радикального лечения.

По срочности

Экстренные Производятся немедленно после постановки диагноза. Цель — спасение жизни пациента. По экстренным показаниям должны выполняться коникотомия при острой непроходимости верхних дыхательных путей; пункцияперикардиального мешка при острой тампонаде сердца.

Аппендэктомия — операция удаления червеобразного отростка

Срочные Производятся в первые часы поступления в стационар. Так, при постановке диагноза «острый аппендицит» больной должен быть прооперирован в первые 2 часагоспитализации

Плановые операции выполняются после полной предоперационной подготовки в то время, которое удобно из организационных соображений. Это не означает, однако, что задерживать плановую операцию можно сколь угодно долго. Существующая до сих пор в некоторых поликлинических учреждениях порочная практика очереди на плановое оперативное лечение приводит к необоснованной задержке показанных операций и снижению их эффективности.

По этапности

Одномоментные

Двухмоментные

Многоэтапные

Паллиативные операции

Решение хирурга об операбельности больного зависит

не только от стадии распространения рака пищевода,

3-Рак молочной железы, клиника, диагностика, лечение.

Рак молочной железы происходит из клеток молочных протоков или желез. По клеточному строению различают несколько форм опухоли. К факторам рискаразвития рака этой локализации относят: женский пол, раннее появление первых ментсруаций (до 12 лет), поздняя первая беременность (после 30 лет) и поздняя менопауза (после 50 лет), а так же случаи раков молочной железы среди родственников.

Клиническими проявлениями опухоли являются внешние изменения формы, размера груди, кожи над ее поверхность, а так же общие симптомы опухолевого процесса, такие как непостоянная температура тела, снижение массы, ночные поты, постоянная необъяснимая астения. Среди симптомов внешнего изменения груди выделяют несколько: возможно изменение формы одной груди – ее увеличение или более выраженная асимметричность в сравнении со второй грудью, при пальпации возможно обнаружение узловатого образования в толще ткани железы, появление участка покраснения, изъязвления или «лимонной корки» на каком-либо участке кожи груди, появление так называемого «симптома площадки», заключается он в уплотнении и уплощении мягких тканей непосредственно над поверхностью опухоли, что будет определяться при пальпации груди как «площадка». Объясняется симптом прорастанием опухоли в ткань железы и подкожную клетчатку с подтягиванием кожи к месту опухоли. Другими симптомами изменения внешнего вида молочной железы могут быть изменение формы соска – сосок может быть втянут или контур его ареолы неровный или гипо-, гиперпигментированный. Кроме перечисленных симптомов, увеличение подмышечных лимфоузлов, а так же боль в железе или подмышечной ямке являются характерными проявлениями рака молочной железы. Как правило, все эти симптомы женщины обнаруживают впервые сами, что и приводит их к врачу.

Диагностика заболевания: во-первых, маммография, или рентгенологическое исследование молочной железы, является основным. Применяется оно главным образом у женщин после 40 лет в связи с меньшей плотностью тканей молочной железы у этого возрастного контингента, в сравнении с более молодыми пациентками. Женщинам до 40 лет показано УЗИ молочной железы, более трудоемкий и дорогостоящий метод. Основным методом для выявления типа рака и определения объема лечения является биопсия опухоли, с помощью специальных игл, и иногда может проводиться во время операции по удалению железы. Биопсия позволяет оценить степень активности рака, а так же границу его с нормальными тканями. Кроме гистологической структуры, ткань опухоли при заборе биопсии исследуется биохимически на наличие рецепторов к эстрогенам и прогестерону – основным женским половым гормонам. Необходимо это для планирования объема лечения рака, поскольку некоторые раки молочной железы могут быть гормоно-зависимыми, а некоторые - нет. Лечение первых обязательно подразумевает гормонотерапию – для подавления активности собственных половых гормонов женщины, которые стимулируют рост опухоли.

В лечении рака молочной железы используют комбинирование хирургической операции, с химио-, радио- и гормональной терапией. Объем хирургической операции зависит от размера опухоли и наличия метастазов – удаляется только железа, или же в комбинации с подлежащими мышцами и лимфоузлами грудной клетки и подмышечной впадины. Химио- и радиотерапия применяеются для профилактики метастазирования опухоли, в том числе для предотвращения возможного распространения опухоли во время хирургической операции. Перечисленные способы лечения могут быть дополнены операцией по реконструкции молочной железы, которая проводится пластическими хирургами.