ХирБол - экз билеты и ответы / 3

Билет № 3

1- Редкие формы ущемления грыжи. Особенности клиники, дифференциальная диагностика, лечение

Ущемление грыжи»

Ущемлением (incarcerata) грыжи называют такое состояние, при котором в грыжевом мешке органы, которые выпали, сжимаются с последующим нарушением функции кровоснабжения, иннервации.

Ущемление грыжи является частым осложнением, которое требует неотложной помощи. Оно встречается у 15-20% больных грыжей.

Патогенез развития ущемленных грыж.

На фоне физической нагрузки, интенсификации функции органов являющих грыжевым содержимым, повышения внутрибрюшного давления нарушается равновесие между функцией органов составляющих грыжевое содержимое и их жизнеобеспечением. Ущемление слагается из трех основных факторов:

1. Нарушение кровообращения в ущемленном органе.

2. Нарушение функции этого органа.

3. общие явления.

По видам различают:

1. Эластическое ущемление.

2. Каловое ущемление.

3. Каловое и эластическое ущемление.

4. Ретроградное ущемление.

5. Пристеночное ущемление.

Клиника.

Клиника зависит от формы ущемления, различают:

1. Острейшая форма ущемления (ужим кольцом).

2. Острая форма.

3. Подострая форма.

4. Хроническая форма.

5. Скрытая форма.

В соответствии с формой ущемления развивается и интенсивность клинической симптоматики.

Основной клинический симптом это - боль в зоне ущемления, которая появляется вне зависимости от степени нарушения функции органов грыжевого содержимого.

В зоне грыжевых ворот на фоне боли грыжа становится невправимой.

При длительном ущемлении может иметь место локальное изменение кожи и подкожной клетчатки в зоне грыжи.

Остальная симптоматика зависит от степени выраженности функции органов вовлеченных в ущемление.

Следует помнить, что нарушение функции органов может отмечаться как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости.

Диагностика.

В типичных случаях наличие болезненного невправимого в брюшную полость опухолевидного выпячивания в зоне ранее существовавшей грыжи позволяет поставить правильный диагноз.

Однако у тучных людей, при небольших размерах грыжи могут возникнуть определенные трудности. Диагноз должен быть поставлен в течение первого осмотра. Иногда лучше допустить гипердиагностику, чем «пропустить» случай ущемления, при ущемлении сомнительные симптомы могут быть при:

1. Частичном ущемлении:

а) кишечной стенки;

б) мочевого пузыря;

в) Меккелева дивертикула;

г) сальника или жирового подвеска.

2. Ущемление внутри грыжевого мешка:

а) ущемление перемычкой, сращениями;

б) перегибе, перекручивании кишки внутри грыжевого мешка;

в) многокамерные грыжи;

г) новообразованные грыжи.

3. Грыжи Рихтера

4. Грыжи Литтре

Необходимо дифференцировать с:

1. Копростазом.

2. Лимфаденитами, лимфогранулематозом..

3. Орхоэпидидимитами.

4. Инфицированием опухолевых образований в подкожно-жировой клетчатке и т.д.

Тактика хирурга.

Диагноз ущемленная грыжа является показанием к экстренной операции. При разущемившейся грыже тактика активно-выжидательная:

1. При сомнениях в жизнеспособности вправившихся органов -операция.

2. Для уточнения диагноза целесообразно провести диагностическую лапароскопию, при необходимости в динамике [Корабельников А.И.].

Предоперационная подготовка зависит от тяжести состояния больного. Исключается возможность подготовить к операции при грыжах больших размеров органов дыхания, кровообращения.

В ряде случаев (при нагноении в грыжевом мешке, перитоните). необходимо провести двухэтапную операцию:

1. Грыжесечение и ликвидация ущемления.

2. Пластика грыжевых ворот.

Особенности оперативного пособия при ущемленных грыжах: грыжевой мешок не выделяют из подлежащих тканей, как это делается при плановых грыжесечениях, а вначале вскрывают его фиксируют ущемленные органы, удаляют «грыжевой выпот», а затем рассекают ущемляющее кольцо. Это направлено на предупреждение соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов, до оценки их жизнеспособности, попадания в брюшную полость инфицированного выпота из грыжевого мешка.

Виды ущемления грыж:

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании и др. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше чем обычно внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее соЭластическое

1. Пристеночное (грыжа Рихтера)

Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки; наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных. Расстройство лимфо- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки.

2. Ретроградное

Чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.

3. Грыжа Литтре

Каловое

Каловое ущемление возникает при ослаблении перистальтики кишечника. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления.

Комбинированное

стояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Компоненты грыжи.

Кишка

Брюшина

Брюшная стенка

Грыжевые ворота

Грыжевой мешок

Оболочки грыжи

Содержимое грыжевого мешка

2-Острый холецистит: клиника, диагностика, осложнения, принципы лечения, особенности клинического течения у лиц пожилого и старческого возраста.

Острый холецистит: Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря.  Острый холецистит развивается в течение нескольких  часов или дней. Чаще причиной острого холецистита является закупорка пузырного протока (канал по которому из желчного пузыря вытекает желчь) желчным камнем. В других случаях, когда острый холецистит развивается у людей не страдающих желчекаменной болезнью, причиной начала болезни является инфекция. Симптомы острого холецистита включают боли в правом верхнем отделе живота, иногда лихорадку (повышение температуры), озноб, тошноту и рвоту.  Основной метод диагностики острого холецистита это УЗИ брюшной полости при котором обнаруживается желчный камень, а иногда и признаки воспаления желчного пузыря.  Лечение острого холецистита обычно включает антибиотики. Если лечение лекарствами не дает удовлетворительных результатов назначают и холецистэктомию (хирургическое удаление желчного пузыря).

Что такое острый холецистит и каковы его причины?  Острый холецистит представляет собой воспаление стенок желчного пузыря. Острый холецистит является самым распространенным осложнением холелитиаза (желчекаменная болезнь, наличие камней в желчном пузыре). Более 95% пациентов с острым холециститом имеют холелитиаз, то есть имеют камни в желчном пузыре.  Когда камень из желчного пузыря попадает в пузырный проток (канал по которому из желчного пузыря вытекает желчь) и застревает в нем в желчном пузыре накапливается желчь и развивается инфекция в результате чего возникает острое воспаление стенок желчного пузыря (острый холецистит).  Застой желчи способствует выделению воспалительных ферментов, усиливающих воспаление (например, фосфолипазы А, которая преобразует лецитин в лизолицетин, который затем может способствовать воспалению).  На фоне острого холецистита поврежденная слизистая желчного пузыря выделяет больше жидкости в просвет желчного пузыря, чем поглощает, поэтому в просвете желчного пузыря быстро накапливается значительное количество жидкости, которая растягивает стенки органа и усиливает их воспаление. К застойной желчи легко присоединяется бактериальная инфекция, которая усиливает воспаление желчного пузыря.  В некоторых случаях острый холецистит приводит к омертвению и перфорации (разрыву) желчного пузыря.  После эпизода острого воспаления желчный пузырь становится сжатым и плотным и теряет способность концентрировать желчьэто предрасполагает к хроническому холециститу.

Факторы риска развития острого холецистита Факторы риска острого холецистита это болезни или состояния способствующие развитию этой болезни. К факторам риска развития острого холецистита относятся следующие:

Тяжелые заболевания (например, большие операции, ожоги, сепсис, или травмы)

Длительное голодание или полное парентеральное питание (оба предрасполагают к застою желчи)

Шок

Иммунодефицит

Васкулит (например, красная волчанка, узелковый полиартериит)

Симптомы и признаки острого холецистита Ввиду того, что острый холецистит возникает преимущественно у больных с камнями в желчном пузыре, у таких больных симптомы холецистита часто наслаиваются на симптомы желчекаменной болезни. Так, у большинства больных с острым холециститом в прошлом были приступы желчных колик (печеночных колик).  Основной симптом острого холецистита это резкая боль в животе в области правого подреберья. Боль при холецистите аналогична по силе и локализации боли при желчной колике, но длится дольше (больше 6 ч) и является более сильной.  Также для приступа острого холецистита характерна рвота и тошнота.  В течение нескольких часов с начала болезни, появляется симптом Мерфи (глубокий вдох усиливает боль при прощупывании области желчного пузыря) и защитное напряжение мышц верхней части живота справа. Лихорадка (повышение температуры) при остром холецистите, как правило, несильная, и наблюдается у большинства больных.  У пожилых людей часто первыми или единственными симптомами острого холецистита могут быть такие феномены как отсутствие аппетита, рвота, недомогание, слабость, повышенная температура.  Симптомы острого бескаменного холецистита, аналогичны таковым при остром холецистите, возникающем из-за желчных камней (см. выше). Порой вздутие живота или необъяснимая лихорадка могут быть единственным проявлением болезни. Без лечения болезнь может быстро прогрессировать до гангрены желчного пузыря и перфорации, что приводит к сепсису, шоку и перитониту. Такое развитие острого холецистита сопряжено с высокой смертностью (до 65%).

Течение острого холецистита При условии правильного лечения острый холецистит протекает благоприятно. Симптомы острого холецистита начинают ослабевать в течение 2-3 дней и исчезают в течение 1 недели у 85% больных. Нередко после нескольких эпизодов острого холецистита болезнь переходит в хроническую форму (хронический холецистит).

Осложнения острого холецистита Осложнения острого холецистита, как правило, развиваются у больных не получавших лечение или начавших лечение слишком поздно. Без лечения, примерно у 10% развивается ограниченная перфорация (разрыв) желчного пузыря и разлитой перитонит. Признаки осложненного течения острого холецистита это усиление боли в животе, повышение температуры, резкое ухудшение состояния больного.

Диагностика острого холецистита Основные методы диагностики острого холецистита это:

Ультрасонография (УЗИ) внутренних органов

Холецистография, если результаты УЗИ двусмысленны или при подозрении на бескаменный холецистит.

Лечение острого холецистита Лечение острого холецистита проводится под строгим наблюдением специалистов. При возникновении симптомов схожих с симптомами острого холецистита, особенно у больных, перенесших в прошлом желчную колику, следует немедленно обратиться к врачу. Лечение острого холецистита дома не допустимо.

Общие принципы лечения острого холецистита включают:

Соблюдение строгой диеты: в первые 1-2сутки – голодная диета, в последующие сутки – пюре из овощей и фруктов, нежирные сорта мяса, каши, молочно-кислые продукты низкой жирности, минеральная негазированная вода, компот.

Подавление болей при остром холецистите достигается за счет назначения препаратов из группы опиоидных анальгетиков (Омнопон, Морфин), для подавления воспаления больным острым холециститом дают кеторолак.

Для подавления инфекции используются антибиотики. При остром холецистите  антибиотики назначаются парентерально (внутривенно или внутримышечно) например, цефтриаксон 2г в сутки плюс метронидазол 500 мг каждые 8 ч.

В случае неэффективности медикаментозного лечения больному рекомендуют удаление желчного пузыря (холецистэктомия).Холецистэктомия излечивает острый холецистит,  устраняет болевой синдром и предотвращает развитие осложнений. Ранняя холецистэктомия в целом предпочтительнее в течение первых 24 до 48 ч в следующих ситуациях:  Диагноз ясен и у больного низкий хирургический риск.  Пациенты пожилого возраста или диабетики и пациенты с более высоким риском инфекционных осложнений.  Пациенты с эмпиемой, гангреной, перфорацией или бескаменным холециститом.

Хирургическое лечение может быть отложено, если пациенты имеют тяжелые сопутствующие хронические заболевания (например, болезни сердца, тяжелые болезни почек и печени),которые повышают риск хирургических осложнений. У таких пациентов холецистэктомия откладывается до стабилизации сопутствующих заболеваний или до разрешения холецистита. Если холецистит проходит, холецистэктомия может быть сделана через 6 недель и позже. Задержка операции несет в себе риск желчных осложнений.

Чрескожная холецистотомия (эндоскопическая операция) является альтернативой холецистэктомии для пациентов с очень высоким хирургическим риском, таких, как пожилые люди с бескаменным холециститом, а также те, кто находятся в отделении реанимации из-за ожогов, травм или дыхательной недостаточности.

3- Болезнь Гиршпрунга. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Выбор метода хирургического лечения.

Болезнь Гиршпрунга

[Болезнь Гиршпрунга (синоним: аганглиоз) — аномалия развития толстой кишки наследственной этиологии, приводящая к нарушению иннервации фрагмента кишки (врождённый аганглиоз) — проявляется упорными запорами. У новорожденных клиническая картина своеобразна и разнообразна — связана с протяжённостью и высотой расположения (по отношению к анальному отверстию) зоны аганглиоза. Чем протяжённее зона аганглиоза и чем выше она расположена, тем острее и ярче проявляются симптомы заболевания.

Этиология и патогенез

В основе заболевания лежит нарушение иннервации толстой кишки, нижних её отделов, приводящее к снижению (вплоть до отсутствия) перистальтики аганглионарного сегмента. В результате в вышележащих отделах скапливается кишечное содержимое — возникает запор.

Распространённость

По данным разных авторов частота колеблется от 1:20 000 до 1:1 000. Мальчики болеют в 4-5 раз чаще девочек.

Классификация форм и стадий болезни Гиршпрунга

А. Анатомические формы

1. Ректальная (25% случаев)

а) с поражением промежностного отдела прямой кишки (с суперкоротким сегментом)

б) с поражением ампулярной и надампулярной частей прямой кишки (с коротким сегментом)

2. Ректосигмоидальная (70% случаев)

а) с поражением дистальной трети сигмовидной кишки

б) с поражением большей части или всей сигмовидной кишки (с длинным сегментом)

3. Сегментарная (1,5%)

а) с одним сегментом в ректосигмоидном переходе или сигмовидной кишке

б) с двумя сегментами и нормальным участком между ними

4. Субтотальная (3%)

а) с поражением левой половины толстой кишки

б) с распространением процесса на правую половину толстой кишки

5. Тотальная (0,5 %) — поражение всей толстой кишки и иногда части тонкой.

Б. Клинические стадии

1. компенсированная

2. субкомпенсированная

3. декомпенсированная

Клинические симптомы болезни Гиршпрунга

Наиболее ярким проявлением болезни Гиршпрунга у детей старшего возраста являются упорные запоры.

Ранние — Запор с первых дней (недель) жизни, усиливающийся при введении плотной пищи. В старшем возрасте стул только после клизмы. Метеоризм с первых дней жизни. «Лягушачий» живот.

Поздние — анемия, гипотрофия, рахитоподобая деформация грудной клетки, каловые камни, каловая интоксикация.

Стадии клинического течения

Компенсированная	Субкомпенсированная	Декомпенсированная
У новорожденных запор, усиливающийся при переходе на искусственное вскармливание. При хорошем уходе, клизмах, общее состояние не нарушено	Вариант перехода от компенсированной стадии к декомпенсированной. Медленное прогрессирование симптомов, все чаще применяются сифонные клизмы. При адекватной терапии переход в компенсированную стадию	Прогрессирование симптомов
1 степень — устойчивая компенсация	1 степень тенденция к улучшению	1 степень (острая) — обычно сразу после рождения: низкая кишечная непроходимость (меконий и газы не отходят, метеоризм, видимая перистальтика кишечника, обильная рвота)
2 степень — потеря аппетита, каловые завалы при малейших нарушениях режима	2 степень — тенденция к ухудшению	2 степень (хроническая) — рецидивирующая поле клизмы непроходимость
Характерны ранние симптомы болезни	Характерны ранние и поздние симптомы	Характерны ранние и поздние симптомы
Обычно при ректальной форме аганглиоза	Чаще при ректосигмоидальной субтотальной и тотальной формой аганглиоза	Чаще при ректосигмоидальной субтотальной и тотальной формой аганглиоза

Диагностика

Обязательные диагностические процедуры:

биопсия,

УЗИ кишечника,

аноректальная манометрия,

рентгеноконтроль кишечной моторики при прохождении контрастной смеси и другие

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с мекониевой пробкой, стенозом терминального отдела подвздошной кишки, динамической кишечной непроходимостью, мегаколоном, привычными запорами, эндокринопатиями, гиповитаминозом В1 и др. Необходимо убедиться, что заболевание не является компонентом множественной эндокринной неоплазии типа II.

Лечение

Лечение только хирургическое. Радикальной операции предшествует консервативное лечение: послабляющая диета, очистительные и сифонные клизмы, симптоматическая терапия.

Единственным эффективным способом лечения болезни Гиршпрунга является хирургическое лечение. Операция заключается в иссечении пораженного участка толстой кишки и соединения здорового отдела с терминальным участком прямой кишки.

В случае единомоментного оперативного вмешательства все этапы производятся сразу, но в некоторых случаях выбирают двухмоментную операцию. Первый этап двухмоментной оперативной тактики включает удаление пораженного участка кишечника и выведение оконечности здоровой кишки через операционный разрез на живот. Выведение кала происходит в специальную емкость, которую носит с собой больной. После адаптации пациента к новым условиям пищеварения в укороченном кишечнике производят второй этап оперативного лечения, в ходе которого свободный конец здорового кишечника соединяют с прямой кишкой, а отверстие на животе ушивают.

После хирургического лечения у пациентов обычно происходит постепенная нормализация стула, хотя у некоторых первоначально может отмечаться диарея. Иногда больные отмечают склонность к запорам, которые, однако, как правило, разрешаются после приема слабительных средств.

При диарее или запорах для регуляции деятельности кишечника больным после операции по поводу болезни Гиршпрунга может быть рекомендована диета, богатая растительной клетчаткой.

При легко протекающей болезни Гиршпрунга в случае поражения кишечника на участке малой протяженности можно отказаться от хирургического лечения и ограничится сифонными клизмами. Клизмы делают на протяжении всей жизни. Производить их необходимо с большим количеством воды (до двух литров), для облегчения прохождения каловых масс внутрь принимают вазелиновое масло. Кроме того, больным с данной патологией рекомендована специальная лечебная гимнастика.