ХирБол - экз билеты и ответы / 5

Билет № 5

1-Лечение и профилактика тиреотоксического криза и острой сердечно-сосудистой недостаточности после операции у больных тиреотоксикозом.

тиреотоксического криза

Тиреотоксический криз - это осложнение может возникнуть у нелеченных больных после необоснованного прекращения приема тиреостатических препаратов, после приема радиактивного йода или в первые дни после удаления части щитовидной железы. При недиагностированном или плохолеченном диффузном токсическом зобе тиреотоксический криз могут спровоцировать психическая травма, острые хирургические или инфекционные заболевания, травматичность или недостаточная обезболиваемость во время операции, а также физическая нагрузка, интоксикация, токсикоинфекция, роды и другие факторы, нарушающие нормальную жизнедеятельность организма.

Пусковым механизмом тиреотоксического криза является резкое повышение в крови тиреоидных гормонов.

Тиреотоксический криз чаще развивается в течение нескольких часов, реже - постепенно, в течение нескольких дней. После операции по поводу удаления части щитовидной железы он обычно развивается через 6-8 часов, реже - на вторые - третье сутки, вторые сутки, после приема радиоактивного йода - в начале второй недели.

Основные симптомы заболевания

В клинической картине заболевания можно четко выявить 2 периода:

Период возбуждения

Период постепенно усиливающейся сердечнососудистой недостаточности

Ранними симптомами начинающегося или угрожающего тиреотоксического криза является: повышение температуры до 38С и более, нарастающая тахикардия, бессонница, упорная рвота, головная боль, потливость, понос, характерная поза «с разбросанными руками и ногами».

Тиреотоксический криз сопровождается резким усилением основных клинических симптомов диффузного токсического зоба. Больные жалуются на отсутствие аппетита, часто наблюдается расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Больной постоянно потеет, его беспокоит общая слабость, преследует страх смерти. Лицо больного гиперемировано, маскообразное, часто с застывшим выражением ужаса. Глаза широко раскрыты, мигание редкое, постепенно наступает тканевое кислородное голодание, появляется удушье. Дыхание частое, поверхностное. Температура может быть повышена до 40 С. Пульс достигает 200 ударов в минуту, появляются аритмии.

При дальнейшем развитии криза вследствие нарастающего кислородного голодания и нарушения терморегуляции возникает психическое двигательное возбуждение в плоть до острого психоза, галлюцинации, бреда с временным помрачением сознания. Больные принимают характерную позу с разбросанными руками и ногами. Отмечаются частые и беспорядочные движения конечностей. Через 12-24 часа развиваются резкая мышечная слабость до полной адинамии и потеря сознания. Температура тела повышается до 42 градусов, исчезает пульс, падает артериальное давление, и больной погибает при явлениях сердечнососудистой недостаточности.

Лечение тиреотоксического криза

Лечение тиреотоксического криза направлено на снижение уровня циркулирующих в крови тиреоидных гормонов, устранение сердечнососудистых и вегетативно нервных расстройств и купирование недостаточности надпочечников. Больной обязательно должен находиться в стационаре.

В тяжелых случаях проводится охлаждение больного, и вводятся такие лекарственные препараты, как амидопирин, анальгин с димедролом и прочее.

Профилактика тиреотоксического криза заключается, прежде всего, в своевременной диагностике и правильном лечении тиреотоксикоза. Больным с тиреотоксикозом всегда следует воздерживаться от любых хирургических вмешательств (если, конечно, они не связаны с угрозой жизни). Перед операцией на щитовидной железе больной должен пройти тщательное обследование и хорошее лечение.

2- Рак прямой кишки. Классификация. Зависимость клиники от анатомической формы и локализации, диагностика

рак прямой кишки

Классификация

По локализации:

a) анальный отдел;

b) ампулярный отдел (нижнеампулярный, среднеампулярный, верхнеампулярный);

c) ректосигмоидный отдел.

По типу роста:

a) эндофитный;

b) экзофитный;

c) смешанный.

По гистологическому строению:

a) аденокарцинома;

b) слизистый;

c) солидный;

d) плоскоклеточный;

e) недифференцированный;

f) фиброзный рак.

По стадии процесса: (от 1 до 4) или по распространенности

процесса (TNM).

Классификация рака прямой кишки (ВОЗ)

Т1 - опухоль занимает 1/3 или меньше длины окружности кишки и не прорастает мышечный слой.

Т2 - опухоль занимает больше 1/3, но меньше 1/2 длины окружности кишки, прорастает мышечный слой, симптомов кишечной непроходимости нет.

ТЗ - опухоль занимает больше 1/2 длины окружности кишки, имеются симптомы кишечной непроходимости, не захватывает соседние структуры. Т4 - опухоль занимает 3/4 длины окружности кишки, имеются яркие симптомы кишечной непроходимости, захватывает соседние структуры. N0 - метастазов в регионарные лимфатические узлы нет. N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах есть. МО - отдаленных метастазов нет. Ml - отдаленные метастазы есть. Р - глубина поражения опухолью стенки кишки. Р1 - опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку. Р2 - опухоль инфильтрирует подслизистую оболочку. РЗ - опухоль инфильтрирует мышечный слой.

Р4 - опухоль инфильтрирует все слои кишечной стенки и выходит за ее пределы.

G - степень дифференцировки раковых клеток.

G1 - аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки раковых клеток.

G2 - аденокарцинома со средней степенью дифференцировки раковых' клеток.

G3 - анаготастическая аденокарцинома

Клиника в зависимости от локализации Рак анального отдела

1. Первым симптомом является боль. Тупая, постоянная боль в области заднего прохода, которая усиливается при дефекации.

2. В связи с эндофитным ростом при этой локализации быстро наступает изъязвление, что проявляется появлением патологических примесей: кровь, слизь, гной.

3. Опухоль может прорастать в анальный сфинктер, что будет приводить к недержанию кала и газов.

4. Будучи узким отделом прямой кишки, опухоль будет суживать просвет, что приводит к раннему развитию непроходимости.

5. Первые метастазы в паховые лимфатические узлы.

Рак ампулярного отдела

Патологические примеси к калу - первый симптом.

Симптомы нарушения функции кишечника.

Боли возникают только при прорастании всех слоев стенки кишки.

Может прорастать в мочевой пузырь: микрогематурия, дизурия,

лейкоцитурия. Формируются пузырно-прямокишечные свищи. Могут формироваться влагалищно-прямокишечные свищи - кал из

влагалища.

Ампулярный отдел самый широкий, поэтому кишечная

непроходимость развивается редко.

Рак ректосигмоидного отдела Быстрое развитие хронических запоров с последующим развитием

полной кишечной непроходимости.

Для всех локализаций характерен синдром раковой интоксикации: слабость, вялость, утомляемость, анемия, похудение, субфебрильная температура.

Диагностика

Анамнез.Жалобы. Клиническая картина. Пальцевое исследование.

Ректороманоскопия.Ирригоскопия.Колоноскопия.КТ.УЗИ.

Лечение

Основной вид лечения - хирургический.Химиотерапия.Лучевая терапия.Комбинированное лечение - лучевая и химио.Комплексное - хирургическое и лучевая.

Вид радикальной операции зависит от расстояния от опухоли до

сфинктера прямой кишки. Брюшно-промежностная экстирпация

прямой кишки - если опухоль находится на расстоянии не более 6-7

см от заднего прохода. Передняя резекция прямой кишки - 10-12см.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением

ситовидной - более 6-7 см, операция Харгмана - выше 10-12 см, но

кишка не подготовлена к операции.

Грыжи белой линии живота. Анатомические данные. Клиника, диагностика, методы операции.

Грыжи белой линии живота

Могут быть надпупочными, подпупочными и околопупочными. Диагностика:

1. Грыжевое выпячивание по белой линии живота, исчезающее при надавливании.

2. Чсто множественные.

3. Боли в эпигастральной области, которые усиливаются после приема пищи и нагрузки.

4. Редко ущемляются.

5. Часто симулируют клинику гастрита, ЯБЖ и других заболеваний ЖКТ.

2-Дифференциальный диагноз. Надо проводить по болевому синдрому с другими заболеваниями гастродуоденальной зоны.

Лечение. Только оперативное и заключается в закрытии отверстия в апоневрозе кисетным швом или отдельными узловыми швами. При одиночных грыжах по методу Мейо, а при множественных - по Сапежко. При наличии диастаза прямых мышц операцию проводят по методу Напалкова.

Скользящие грыжи

Образуются в том случае, если одной из стенок грыжевого мешка становится орган брюшной полости, частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка).

Анатомические особенности:

1. Большие размеры грыжи.

2. Часто бывает прямой.

3. Большие грыжевые ворота.

4. Толстые стенки грыжевого мешка.

5. Грыжевой мешок может быть окутан клетчаткой.

6. Инструменты не просвечивают через мешок, одной из стенок которого является орган, так как только брюшина прозрачна.

7. Чаще встречается у пожилых.

Диагностика. Основана на типичных для грыжи симптомах. Если в грыжевой мешок вовлечена стенка мочевого пузыря, то могут быть дизурические расстройства, боль при мочеиспускании, мочеиспускание в 2 приема, второй после давления на грыжевое выпячивание. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря надо провести цистографию, что поможет выявить размер и форму грыжи. При подозрении на скользящую грыжу толстого кишечника надо провести ирригоскопию.

Методы оперативного лечения. Если это косая грыжа, то используют методы Боброва-Жирара, шов Кимбаровского, Спасокукоцкого. Если грыжа прямая, то БассиниДукуджанова. Вовремя операции особенный момент возникает, когда необходимо вскрывать грыжевой мешок, поэтому сначала надо определить, где заканчивается париетальная брюшина вовлеченного органа, и вскрывать вдали от него. Содержимое мешка вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов, отступя от края органа 2-3 см. Избыток мешка отсекают, кисетный шов затягивают, орган возвращают на место и шов завязывают.

Ущемленные грыжи

Это сдавление в грыжевых воротах или в грыжевом мешке грыжевого содержимого, при этом в последнем развивается нарушение кровообращения, которое приведет к гибели ущемленных тканей.

По механизму возникновения выделяют эластическое, каловое и смешанное ущемления.

По клинической картине выделяют эластическое, каловое, ретроградное, пристеночное.

Эластическое ущемление. В момент внезапного повышения внутрибрюшного давления наступает перерастяжение грыжевых ворот, и в грыжевой мешок входит больший, чем обычно, объем внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению вышедших в него органов, при этом они ущемляются снаружи.

Каловое. Из-за большого скопления кишечного содержимого в приводящей петле, находящейся в мешке, происходит сдавление отводящей. В дальнейшем давление ворот на содержимое усиливается, и каловое ущемление дополняется эластическим, в результате чего развивается смешанное ущемление.

Ретроградное. В мешке располагаются 2 петли тонкого кишечника, а промежуточная петля находится в брюшной полости, она в большей степени подвергается ущемлению, которое происходит над кольцом. Диагноз устанавливается только во время операции.

Пристеночное. Происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Диагноз несет трудности, так как нет явлений шока, симптомов кишечной непроходимости, но имеется постоянная боль в области грыжевого выпячивания, и в его области пальпируется небольшое резко болезненное образование.

Клиника и диагностика

1. В момент физической нагрузки возникает ущемление.

2. Грыжевое содержимое самостоятельно не вправляется, как было раньше.

3. Возникает боль в области грыжи.

4. Позднее грыжевое выпячивание уплотняется и напрягается. 5 Симптом кашлевого толчка отрицательный.

6. Позднее возникает схваткообразная боль и симптомы кишечной непроходимости.

Принципы лечения

1. Срочная госпитализация больного в стационар для экстренной операции - чем быстрее оказана помощь, тем благоприятнее исход для больного.

2. Принципы оперативного лечения состоят в том, что, не рассекая

ущемляющего кольца, необходимо вскрыть мешок и предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. После рассечения кольца надо определить жизнеспособность ущемленных органов.

Признаки жизнеспособности органов:

1. Цвет кишки восстанавливается до розового.

2. Брюшина влажная, блестящая.

3. Пульсация сосудов брыжейки восстанавливается или сохранена.

4. Кишка перильстатирует.

5. Нет странгуляционной борозды.

6. При наличии сомнений в жизнеспособности кишки в ее брыжейку вводят 100-150мл 0,25% новокаина, а саму кишку обкладывают салфетками с физиологическим раствором на 20 минут. Если за это время состояние кишки не улучшается, то ее резецируют.

При наличии нежизнеспособных петель кишечника их резецируют (40см приводящей петли и 15-20 см отводящей петли) и накладывают межкишечный анастомоз.

При некрозе стенки мочевого пузыря, попавшего в скользящую грыжу, ее резецируют и накладывают эпицистостому

Если ущемленная грыжа осложнилась флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии, во время которой производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз, а вторым этапом удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику ворот не проводят, а заканчивают операцию обработкой гнойной раны и дренированием.

Тактика хирурга при самопроизвольно вправившейся грыже

1. Госпитализация в стационар хирургического профиля.

2. При наличии признаков перитонита и внутрикишечного кровотечения экстренная операция.

При отсутствии признаков перитонита и внутрикишечного кровотечения проводится динамическое наблюдение за больным, и если эти признаки не появятся, то проводится в дальнейшем плановое грыжесечение

3-Грыжи белой линии живота. Анатомические данные. Клиника, диагностика, методы операции.

Грыжа белой линии живота

Грыжи белой линии (hernia lineae albae) - грыжевые выпячивания по средней линии живота от мечевидного отростка до лонного сочленения. Составляют  2-4% всех грыж живота. Чаще наблюдаются у полных мужчин.

 Грыжи белой линии живота  подразделяются на надпупочные или надчревные (эпигастральные), околопупочные (параумбиликальные), подпупочные (инфраумбиликальные) или подчревные (гипогастральные). Под скрытыми грыжами белой линии живота понимают проникновение грыжевого выпячивания только в толщу апоневроза.

Грыжа белой линии живота развивается очень медленно, без всяких клинических проявлений и характеризуются постепенным выпячиванием через щелевые или овальной формы дефекты в апоневрозе предбрюшинного жира (предбрюшинные липомы). Затем по мере прогрессирования заболевания происходит формирование грыжевого мешка. Возникновению грыж белой линии способствует тяжёлый физический труд. 

Обычно грыжи белой линии живота небольших размеров (1,5 - 2,0 см. в диаметре). Не склонны к ущемлению. 

Часто грыжи белой линии живота сочетаются с диастазом прямых мышц живота, когда апоневроз белой линии живота растянут и истончён.  

Клиническая картина и диагностика грыж белой линии живота

Чаще грыжи белой линии живота протекают бессимптомно. Могут быть жалобы на боли в области грыжевого выпячивания, усиливающиеся при физической нагрузке.

При осмотре по средней линии живота определяется небльших размеров гладкое, округлое, эластичное образование, болезненное на ощупь. Так же, обращают внимание на наличие диастаза прямых мышц живота, который выглядит как равномерное выпячивание от 4 до 6-10 см. шириной от мечевидного отростка до пупка.

Внешне похожими на грыжу белой линии живота могут выглядеть липомы, фибромы передней брюшной стенки.

Если пациент обращается с жалобами на боли в верхних отделах живота, то прежде чем планировать удаление грыжи белой линии живота, необходимо тщательно обследовать желудок, двенадцатиперстную кишку, желчный пузырь, толстую кишку (УЗИ бр. полости, ФГС, и т.д.).

Лечение грыжи белой линии живота: 

Лечение - оперативное. После рассечения кожи и подкожной клетчатки над выпячиванием выделяют грыжевой мешок, который прошивают и перевязывают у основания. Далее сшивают апоневроз в виде дубликатуры в поперечном направлении. При наличии нескольких дефектов вдоль белой линии живота или сочетании с диастазом прямых мышц живота выполняется пластика по Н.И. Напалкову или ненатяжная герниопластика.

Способ Н.И. Напалкова: после удаления грыжевого мешка края  апоневроза сшивают край в край. Затем у внутреннего края влагалищ прямых мышц делают два параллельных разреза переднего листка влагалища. Длина разреза зависит от длины участка средней линии, подлежащего реконструкции. Внутренние края разрезов переднего листка апоневротического влагалища сшивают. При завязывании швов первый ряд швов погружают. Затем точно так же накладывают швы на наружные края разрезов апоневротического влагалища. На схеме операции: 1 - первый ряд швов; 2 - второй ряд швов; 3 - третий ряд швов.

Одним из недостатков пластики по Н.И. Напалкову является неудовлетворительный косметический эффект (для выполнения пластики необходим длинный разрез кожи вдоль белой линии живота). Современные малоинвазивные технологии и внедрение ненатяжительных способов герниопластики, позволяю выполнять одномоментное устранение грыжи белой линии живота и/или пупочной грыжи на фоне диастаза прямых мышц живота, из одного небольшого разреза кожи в пупочной области. Что позволяет достигнуть отличного косметического результата.