ХирБол - экз билеты и ответы / 15

Вариант15

Методы операций при заболеваниях щитовидной железы. Осложнения во время и после операции, клиника осложнений, их лечение и про­филактика.

Показаниями к оперативному лечению

Показаниями к оперативному лечению заболеваний щитовидной железы являются:

рак щитовидной железы;

невозможность исключить злокачественное образование после полного обследования;

аденомы щитовидной железы;

узлы больших размеров (узловой зоб), приводящие к сдавлению окружающих структур на шее и вызывающих угрозу удушья;

диффузно-токсический зоб (ДТЗ) (болезнь Грейвса , базедова болезнь) при неэффективности консервативной терапии, подавляющей избыток гормонов или выраженном токсическим действием этих препаратов. Высокая вероятность озлокачествления узловых новообразований на фоне ДТЗ. Молодой возраст; предстоящая беременность.

наличие узловых образований на фоне ДТЗ у мужчин;

узлы более 3,5 см в диаметре

рост узла в течение 6 месяцев более чем на 0,5 см

Объем оперативного вмешательства

Объем оперативного вмешательства зависит от поставленного диагноза. Могут быть выполнены:

субтотальная резекция щитовидной железы (остаются верхние полюса щитовидной железы);

гемитиреоидэктомия (удаление 1 из 2 долей щитовидной железы с перешейком);

струмэктомия (удаление всей щитовидной железы).

Так, например, при узловом зобе, в большинстве случаев удаляется доля щитовидной железы, несущая узел (гемитиреоидэктомия). Если щитовидная железа поражена узлами с двух сторон, то выполняется, по-возможности, субтотальная резекция, когда сохраняются верхние полюса щитовидной железы. При поражении всей щитовидной железы узлами выполняется полное удаление щитовидной железы (струмэктомия).

Субтотальная резекция проводится также у больных с диффузно-токсическим зобом, когда оставляется около 5 гр. ткани железы у верхних полюсов.

При злокачественных новообразованиях, небольших размерах узла и низком риске метастазированиявыполняется удаление доли щитовидной железы, в которой находится узел (гемитиреоидэктомия). При высоком риске метастазирования производят удаление всей щитовидной железы (струмэктомия) и при необходимости лимфатических протоков, находящихся рядом с железой.

Суть операции

Операции на щитовидной железе проводятся под эндотрахеальным (общим) наркозом. Разрез для доступа к щитовидной железе проводится в горизонтальном направлении по кожной складке в нижней части шеи. Основным этапом операции является выделение щитовидной железы. Трудности при выделении железы возникают при больших размерах зоба, злокачественных опухолях с прорастанием в окружающие железу ткани, диффузном токсическом зобе за счет воспалительно-инфильтративных процессов. К тому же щитовидная железа обильно кровоснабжается, поэтому необходима осторожность и хорошие знания анатомии для избегания ранения крупных сосудов шеи. После выделения щитовидной железы окончательно решается вопрос об объёме оперативного вмешательства с последующим обязательным гистологическим исследованием удаленной ткани. Заключительным этапом операции является ушивание раны косметическим швом. Послеоперационное лечение проводится в зависимости от диагноза и объема оперативного лечения.

Послеоперационный период и осложнения

При неосложненном течении послеоперационного периода пребывание больного в стационаре составляет от 1 до 3 суток. Среди осложнений оперативного лечения щитовидной железы наиболее часто встречаются дисфония (осиплость голоса) вследствие повреждения возвратного гортанного нерва и послеоперационные кровотечения при повышении артериального давления и заболеваниях свертывающей системы крови.

После удаления значительной части щитовидной железы по поводу узлового зоба, проводится заместительная терапия L-тироксином (Эутирокс). Если оперативное лечение выполнено по поводу злокачественного образования, то в зависимости от риска метастазирования назначается либо заместительная терапия L-тироксином, либо супрессивная (подавляющая) терапия для исключения риска метастазирования. В некоторых случаях лечение может проводиться радиоактивным йодом.

В последующем пациенты находятся под наблюдением в поликлинике по месту жительства у эндокринолога или онколога, с обязательным контролем УЗИ и гормонов.

Каллезная и пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

Пенетрирующая язва возникает при распространении деструктивного яз­венного процесса за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной киш­ки в соседние органы: печень, поджелудочную железу, сальник.

Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку.

Клиническая картина и диагностика. Боли при пенетрирующей язве ста­новятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь с прие­мом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливает­ся тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспаления, о чем свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, принимающие часто опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы те­ла желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная жел­туха. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы.

Лечение. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих язвах неэффективно, показано хирургическое лечение. При язве двенадца­типерстной кишки рекомендуют стволовую ваготомию с экономной резек­цией желудка с удалением язвы или оставлением ее дна на органе, в кото­рый она пенетрировала

Различают 3 стадии пенетрации: 1) хронической каллезной. язвы или внутристеночной пенетрации — стадия проникновения язвы через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки; 2) препенетрации, когда язва разрушает все слои стенки, желудка или двенадцатиперстной кишки и образуются плотные сращения с соседним органом и 3) пенетрации, при которой язва проникает в соседний орган, образуя в нем кратер различной глубины.

3. Бедренные грыжи

Бедренные грыжи располагаются в области бедренного треугольника и составляют около 5 — 8% всех грыж живота. Особенно часто они возникают у женщин, что обусловлено большей выраженностью мышечной и сосуди­стой лакун и меньшей прочностью паховой связки, чем у мужчин.

Между паховой связкой и костями таза расположено пространство, ко­торое разделяется подвздошно-гребешковой фасцией на две лакуны — мышечную и сосудистую. В мышечной лакуне находятся подвздошно-пояс-ничная мышца и бедренный нерв, в сосудистой лакуне — бедренная артерия и бедренная вена. Между бедренной веной и лакунарной связкой имеется промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфа­тическим узлом Пирогова—Розенмюллера. Этот промежуток называют бед­ренным кольцом, через которое выходит бедренная грыжа. Границы бед­ренного кольца: сверху — паховая связка, снизу — гребешок лобковой кос­ти, снаружи — бедренная вена, изнутри — лакунарная (жимбернатова) связка. В нормальных условиях бедренный канал не существует. Он образуется лишь при формировании бедренной грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием бедренного канала.

Наиболее часто отмечаются грыжи, выходящие из брюшной полости че­рез бедренное кольцо. Грыжевой мешок, постепенно увеличиваясь в разме­рах, продвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова—Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа распо­лагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены, гораздо реже — между бедренной артерией и веной. Бедренные грыжи редко достигают больших размеров, тем не менее они довольно часто ущемляются.

Клиническая картина и диагностика. Характерным признаком бедренной грыжи является выпячивание полусферической формы в медиальной части верхней трети бедра, тотчас ниже паховой связки. В редких случаях грыже­вое выпячивание поднимается кверху, располагаясь над паховой связкой. У большинства больных грыжи являются вправимыми. Невправимые гры­жи из-за небольших размеров наблюдаются редко. При той и другой форме грыж отмечается положительный симптом кашлевого толчка, несколько ос­лабленный при невправимой грыже.

Лечение. Применяют несколько видов герниопластики.

Способ Бассини Разрез делают параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. После грыжесечения и удаления гры­жевого мешка сшивают 3 — 4 швами паховую и верхнюю лобковую связки, начиная от лонного бугорка до места впадения большой подкожной вены в бедренную вену. Вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедрен­ного канала, сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию.

Способ Руджи—Парлавеччио выполняют из пахового доступа. После вскрытия пахового канала и рассечения поперечной фасции, отодвигая в проксимальном направлении предбрю-шинную клетчатку, выделяют гры­жевой мешок, выводя его из бед­ренного канала и выполняя грыже­сечение по обычной методике. Гры­жевые ворота закрывают, подшивая внутреннюю косую и поперечные мышцы вместе с поперечной фас­цией к верхней лобковой и паховой связкам. Пластику передней стенки пахового канала производят с помо­щью дубликатуры апоневроза на­ружной косой мышцы живота.

Частота рецидивов бедренных грыж при различных способах гер-ниопластики выше, чем при пахо­вой герниопластике. В связи с этим в последние годы для опера­тивного лечения бедренных грыж используют либо лапароскопиче­скую методику, либо аллопротеЗИ-рование бедренного канала без на­тяжения сшиваемых тканей по ме­тодике Лихтенштейна. Лапароско­пический способ герниопластики описан в разделе "Паховые грыжи".

Способ Лихтенштейна при бедренной грыже заключается в следующем. После грыжесечения и удаления грыжевого мешка в просвет бедренного ка­нала вводят пропиленовую сетку, свернутую в виде рулона. Затем ее подши­вают отдельными швами к пупартовой и гребешковой связкам без натяже­ния вышеуказанных анатомических структур. Данный способ особенно це­нен в оперативном лечении рецидивных грыж.