ХирБол - экз билеты и ответы / 9
.docxБилет № 9
1-Тиреоидит Риделя. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Хирургическое лечение.
Тиреоидит. Виды, симптомы, лечение
Различают острые (гнойный и негнойный), подострый (тиреоидит де Кервена, или гигантоклеточный гранулематозный тиреоидит) и хронические тиреоидиты. К последним относятся аутоиммунный (лимфоматозный), фиброзно-инвазивный, или тиреоидит Риделя, и специфические тиреоидиты (туберкулезный, сифилитический, актиномикозный и др.)
Острый тиреоидит - гнойный или негнойный. Может быть диффузным и очаговым. Острый гнойный тиреоидит развивается на фоне острой или хронической инфекции (тонзиллит, пневмония и др. ). Симптомы: боль в области передней поверхности шеи, иррадиирующая в затылок, нижнюю и верхнюю челюсть, усиливающаяся при движении головы, глотании. Увеличение шейных лимфатических узлов. Повышение температуры, озноб.
Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена). Заболевают чаще женщины в возрасте 30-50 лет. Развивается после вирусных инфекций. Симптомы: боль в области шеи, иррадиирующая в затылочную область, нижнюю челюсть, уши, височную область. Головная боль, слабость, адинамия. Повышение температуры. Повышение СОЭ, лейкоцитоз. Может протекать без изменений со стороны крови. В начале заболевания (гипертиреоидная, острая стадия) могут наблюдаться симптомы тиреотоксикоза: тахикардия, потливость, похудание, тремор рук. В крови - повышенные уровни тиреоидных гормонов, при сканировании-снижение захвата изотопов щитовидной железой.
Хронический фиброзный тиреоидит (зоб Риделя)-заболевание неизвестной этиологии. Симптомы: диффузное, реже очаговое увеличение щитовидной железы. Железа очень плотная, неподвижная, не смещается при глотании, спаяна с окружающими тканями. Прогрессирование и распространение процесса на всю железу сопровождается развитием гипотиреоза. При больших размерах железы наблюдаются симптомы сдавления органов шеи: осиплость голоса, затруднение глотания, дыхания. Важный диагностический метод- пункционная биопсия. Аутоиммунный хронический тиреоидит (тиреоидит Хашимото)-заболевание, в основе которого лежит аутоиммун-ное поражение щитовидной железы, образуются антитела к различным компонентам щитовидной железы - тиреоглобулину, микросомальной фракции, рецепторам к тиреотропину-с образованием комплекса антиген-антитело, развитием деструктивных изменений и лимфоидной инфильтрации щитовидной железы. Симптомы: диффузное, иногда неравномерное увеличение щитовидной железы, при пальпации железа плотно-эластической консистенции, подвижная. При больших размерах железы появляются симптомы сдавления органов шеи. По мере развития заболевания деструктивные изменения приводят к нарушению функции железы - вначале явлениям гипертиреоза вследствие поступления в кровь большого количества ранее синтезированных гормонов, в дальнейшем (или минуя гипертиреоидную фазу) - к гипотиреозу. Содержание тиреоидных гормонов в крови снижено, тиреотропного гормона - превышает норму. В диагностике большое значение имеют определение титра антитиреоидных антител, данные пункционной биопсии, сканирование (характерна неравномерность поглощения изотопа).
Лечение тиреоидита При остром тиреоидите -антибиотики (пенициллин, олететрин и др. ), симптоматические средства (седативные и др. ), витамины С, группы В. При абсцедировании - хирургическое лечение. При подостром тиреоидите - длительное применение кортикостероидов (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон), препаратов салицилового или пиразолонового ряда на фоне снижения кортикостероидов, при явлениях гипертиреоза - р-блокаторы, гипотиреоза - небольшие дозы тиреоидных гормонов.
При хроническом фиброзном тиреоидите - при наличии явлений гипотиреоза заместительная терапия тиреоидными гормонами, при симптомах сдавления органов шеи -оперативное лечение.
При хроническом аутоиммунном тиреоидите - лечение тиреоидными гормонами (трийодтиронин, тироксин, тиреотом, тиреотом-форте). При отсутствии уменьшения зоба на фоне адекватной заместительной терапии {3-4 мес) назначают кортикостероиды (преднизолон 30-40 мг с постепенным снижением дозы) на 2-3 мес. При быстрорастущих, болезненных формах зоба, больших размерах щитовидной железы с явлениями сдавления органов шеи-оперативное печение.
2-Классификация брюшных грыж по происхождению, локализации, течению.
Грыжи
Грыжа - это выхождение, покрытых брюшиной, органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость.
Грыжи. Определение.Классификация. Этиология.
Различают наружные и внутренние грыжи.
-Наружные грыжи. Грыжами называется выхождение брюшных органов, покрытых пристеночной брюшиной, через дефекты в брюшной стенке под кожу (в отличие от ложных грыж, не имеющих брюшинного покрытия, например, так называемые грыжи пупочного канатика, или выпадения внутренностей наружу - эвентерации).
-Внутренние грыжи - выхождение брюшных внутренностей в различные карманы брюшины или брыжейки, или через отверстия диафрагмы - в грудную полость (при этом органы покрыты брюшиной).
Распространенность больных с грыжами среди населения нашей страны составляет 3-4%, из них 70-75% составляют больные с паховыми грыжами. Соответственно на другие виды грыж приходится 25-30%. В настоящее время предложено более 300 способов оперативного лечения только паховых грыж, но на этом фоне результаты лечения оставляют желать лучшего, а частота рецидивов в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах составляет 5,4-42,5% в зависимости от вида грыжи. Конечно, гораздо хуже результаты лечения у больных с рецидивными грыжами. Исходя из вышеизложенного видно, что своевременное и полноценное лечение этого контингента больных позволит улучшить результаты лечения.
Классификация:
1. по происхождению - врожденные и приобретенные (травматические и после операционные); 2. по локализации - паховые, бедренные, пупочные, белой линии (чаще), поясничные, промежностные, спигелиевой линии (реже). 3. по течению - полные и неполные, неосложненные и осложненные.
Среди различных форм чаще всех встречаются паховые (71,5%), бедренные (10,4%), белой линии (11%), пупочные - 3,9%, все остальные виды - 3,2% (А.Н. Бакулев). Половые особенности заболеваемости грыжами: у мужчин: паховые - 96,3%, бедренные - 2,6%, пупочные - 1,1%. У женщин: паховые - 50,6%, бедренные - 33,5%, пупочные - 15,2%. Возрастные особенности - встречаются как в детском, так и в зрелом, и в пожилом возраст.
Этиология:
Врожденные грыжи - являются результатом недоразвития или пороков развития брюшной стенки. Это грыжи, при которых к моменту рождения имеется готовый грыжевой мешок (типичный пример: врожденные косые паховые грыжи).
При приобретенных грыжах различают два основных фактора в их происхождении: I) слабость брюшной стенки - фактор, предрасполагающий и; II) повышение внутрибрюшного давления - фактор производящий.
I. Слабость брюшной стенки: 1/ местная: а) в результате анатомического строения, так называемые слабые места брюшной стенки - паховые и бедренные каналы, пупочное кольцо, белая линия и т.д.; б) в результате операций (послеоперационные), травм (посттравматические), в) в результате перерезки нервных волокон или повреждения спинного мозга. 2/ Слабость, связанная с общим состоянием организма: а) возрастная - "старческая дряблость тканей"; б) похудание в результате голодания, болезни; в) чрезмерное ожирение; г) растяжение брюшной стенки при беременности, асците и др.
II. Повышение внутрибрюшного давления: а) при физическом перенапряжении; б) при игре на духовых музыкальных инструментах, у стеклодувов и т.д.; в) при родах, особенно затянувшихся; г) при затруднениях акта дефекации (запоры) и мочеиспускания (при камнях уретры, фимозе, аденоме простаты и др.); д) при постоянном кашле (хронические бронхиты, бронхоэктазии, туберкулез, коклюш).
3-Рак желудка. Стадии, клиника, диагностика, осложнения. дифференциальный диагноз. Методы операций (паллиативные и радикальные, расширенные и комбинированные). Химиотерапия рака желудка.
Рак желудка
одно из наиболее распространённых злокачественных заболеваний. Может развиваться в любом отделе желудка и распространяться на другие органы, особенно пищевод,лёгкие и печень. От рака желудка в мире ежегодно погибает до 800.000 человек[1].
Этиология
Среди факторов, способствующих развитию рака желудка, называются особенности диеты и факторы окружающей среды, курение, инфекционный и генетический факторы[4].
Доказана зависимость частоты возникновения рака желудка от недостатка употребления аскорбиновой кислоты, избыточного употребления соли, маринованных, пережаренных, копчёных продуктов, острой пищи, животного масла. Среди причин рака желудка называется злоупотребление алкоголем, особенно водкой. Отмечается прямая корреляционная связь частоты возникновения рака желудка с содержанием в почве меди, молибдена, кобальта и обратная — цинка и марганца[4].
Существуют данные о зависимости рака желудка от инфицированности Helicobacter pylori. Считается статистически доказанным, что у инфицированных хеликобактером пилори повышен риск развития рака желудка (относительный коэффициент 2,5). Вместе с тем, имеются сведения, противоречащие инфекционной теории — так, в эндемичных по Helicobacter pylori районах северной Нигерии рак желудка развивается редко. Также обращает на себя внимание разница в частоте возникновения рака желудка у мужчин и женщин при равной инфицированности хеликобактером среди обоих полов[4].
Стадии рака желудка:
0 степень
рак найден только во внутреннем слое желудка. Это раковая опухоль на месте.
1 стадия рака желудка
" I стадия является одним из следующих: Опухоль вторглась только submucosa. Раковые клетки могут быть обнаружены в 6 лимфатических узлах. Или, опухоль вторглась в мышечные слои или subserosa. Раковые клетки не распространились на лимфатические узлы или другие органы.
2 степень рака желудка
" Этап II является одним из следующих: Опухоль вторглась только submucosa. Раковые клетки распространились от 7 до 15 лимфатических узлов. Или, опухоль вторглась в мышечные слои или subserosa. Раковые клетки распространились от 1 до 6 лимфатических узлов. Или, опухоль проникла в наружный слой из желудка. Раковые клетки не рспространились на лимфатические узлы или другие органы.
3 степень рака желудка
" Этап III имеет один из следующих видов: Опухоль вторглась в мышечные слои или subserosa. Раковые клетки распространились от 7 до 15 лимфатических узлов. Или, опухоль проникла в наружный слой. Раковые клетки распространились от 1 до 15 лимфатических узлов. Или, опухоль вторглась в близлежащие органы, такие, как печень и селезенка. Раковые клетки не распространились на лимфатические узлы или в отдаленные органы.
4 степень рака желужка (4 стадия)
" 4 стадия является одним из следующих: Раковые клетки распространились более чем в 15 лимфатических узлов. Или, опухоль вторглась в близлежащие органах, и по меньшей мере в 1 лимфатический узел. Или, раковые клетки распространились в отдаленные органы.
Повторное возникновение болезни: рак может вернуться после определенного периода времени, когда он не мог быть обнаружен. Он может повториться в желудке или в другом органе тела.
Симптомы
Рак желудка на ранних стадиях, как правило, имеет невыраженные клинические проявления и неспецифические симптомы (диспепсия, снижение аппетита). Другие симптомы рака желудка (так называемый синдром «малых признаков») — астения, отвращение к мясной пище, анемия, потеря веса, «желудочный дискомфорт» чаще наблюдаются при распространённых формах процесса. Раннее насыщение, чувство переполнения желудка после принятия малого количества пищи наиболее характерно для эндофитного рака, при котором желудко становится ригидным, не растяжимым пищей.[4]. Для рака кардии характерна дисфагия; рак пилорического отдела может нарушать эвакуацию содержимого желудка, приводя к рвоте.
На поздних стадиях присоединяются боли в эпигастрии, рвота, кровотечения при изъязвлении и распаде опухоли (изменение кала - мелена, рвота "кофейной гущей" или кровью).
Макроскопическая картина
Наиболее часто применяемой классификацией рака желудка по макроскопической форме роста является классификация по Bormann (1926):
Полипоидный рак - солитарная опухоль вдается в просвет желудка, хорошо отграничена от здоровых тканей, не имеет изъязвления. Встречается в 5% случаев рака желудка. Прогноз относительно благоприятный.
Изъязвленная карцинома, или «Рак-язва» — изъязвлённый рак с блюдцеобразно приподнятыми и чётко очерченными краями. Визуально малоотличима от язвы желудка, для достоверной дифференциальной диагностики необходимо гистологическое исследование, желательно из нескольких участков язвы. Отличается относительно доброкачественным течением, составляет 35% случаев.
Частично изъязвленная карцинома с приподнятыми краями и частичным инфильтративным прорастанием глубоких слоев желудка, без четкого отграничения от здоровых тканей. Отличается ранним метастазированием.
Диффузно-инфильтративный рак (скирр) - растет эндофитно, инфильтрируя подслизистый слой, захватывает значительный участок желудка. Макроскопически плохо распознается при гастроскопии. Диффузное прорастание стенки желудка часто приводит к нарушению его моторики и возникновению соответствующих диспепсических жалоб.
Последние две формы рака особенно агрессивно протекают, очень рано дают метастазы и имеют чрезвычайно плохой прогноз.
Классификация по системе TNM
T - первичная опухоль
Tx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Tis - carcinoma in situ, поражена только слизистая оболочка без прорастания базальной мембраны;
T0 - первичная опухоль не определяется;
T1 - поражение слизистой оболочки и подслизистой основы желудка;
T2 - поражение мышечного слоя и субсерозного;
T3 - поражение всех слоев, включая серозный;
T4 - прорастание за пределы желудка;
N - метастазы в регионарные лимфатические узлы
Nx - недостаточно данных для оценки пораженности лимфоузлов;
N0 - лимфоузлы не поражены;
N1 - поражены лимфоузлы не далее 3 см от опухоли по малой или большой кривизне;
N2 - метастазами поражены более удаленные узлы;
M - отдаленные метастазы
Mx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
M0 - нет признаков отдаленных метастазов;
M1 - имеются отдаленные метастазы.]
Метастазирование
Лимфогенное метастазирование
Метастазы рака желудка обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах: по ходу левой и правой желудочных артерий, правой и левой желудочно-сальниковых, селезеночной - регионарных узлах первого этапа лимфооттока; чревных узлах (второго этапа лимфооттока); парааортальных, паракавальных и других.
Выделяют специфические формы лимфогенного метастазирования:
Вирховские метастазы, или узлы - поражение надключичных лимфатических узлов между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
Метастазы Шницлера - в параректальные лимфоузлы,
Метастазы Крукенберга - в яичники.
Первые два вида можно выявить при пальпаторно и при УЗИ; для подтверждения используется пункционная биопсия. Рак Крукенберга выявляется при УЗИ и лапароскопии, может быть произведена лапароскопическая УЗИ и пункция [6].
Гематогенное метастазирование
Наиболее часто происходит метастазирование в печень, по ходу воротной вены$ возможны метастазы в лёгкие и другие органы.
Диагностика
Методами диагностики рака желудка являются:
гастроскопия — диагностический метод выбора (благодаря возможности не только визуализировать изменённые участки слизистой желудка, но и осуществлять биопсию ткани для последующей оценки)
рентгеноскопия желудка с пероральным введением контрастного препарата (сульфат бария). Один из основных методов определения локализации и протяжённости поражения стенки желудка. Наиболее важными рентгенологическими признаками рака желудка являются:
наличие дефекта наполнения или ниши в пределах тени желудка
потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки
локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли
изменение рельефа слизистой оболочки в месте расположения опухоли
изменение формы и размеров желудка
ультразвуковое исследование — УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических коллекторовшейно-надключичной области — обязательный метод обследования больных раком желудка, применяемый для выявления метастазов.
компьютерная томография в некоторых случаях позволяет выявить рак желудка, однако основной целью исследования является оценка распространённости злокачественного процесса, наличия метастазов.
лапароскопия не столько помогает в диагностике рака (что возможно лишь в поздних стадиях), сколько используется для определения стадии заболевания и выявления мелких субкапсулярных метастазов в печени и на париетальной брюшине, не видимых при УЗИ и КТ. Тем самым лапароскопия сводит до минимума число эксплоративных лапаротомий.
[править]Дифференциальная диагностика
Следует проводить с гастритом, язвенной болезнью, доброкачественными опухолями (полипами, лейомиомой, фибромой), другими злокачественными опухолями - MALT-лимфомой], саркомами (лейомиосаркома, фибросаркома), гастоинтестинальной стромальной опухолью (GIST) желудка. Клиническая картина начальных излечимых стадий рака желудка мало отличается от проявлений большинства заболеваний системы пищеварения, поэтому первостепенное значение в дифференциальной диагностике принадлежит эндоскопии с гистологическим исследованием биоптата из стенки желудка.
Лечение рака желудка
Основным методом лечения рака желудка является операция. Никакие другие методы лечения не могут заменить хирургическое вмешательство. При небольшой опухоли желудка, расположенной у выхода из желудка, выполняют так называемую субтотальную резекцию, при которой удаляется примерно 4/5 желудка. Во всех других случаях желудок удаляется полностью, а пищевод сшивается с тонкой кишкой. Кроме самого желудка хирург удаляет и все зоны, где расположены лимфатические узлы, в которых могут быть метастазы опухоли. Результаты лечения рака желудка тем лучше, чем в более ранней стадии эта опухоль выявлена.
Химио- и лучевая терапия рака желудка
Лучевое лечение рака желудка не проводится. Химиотерапия может быть применена в тех случаях, когда удалить опухоль не удалось. В таких ситуациях она позволяет уменьшить или полностью ликвидировать тягостные проявления заболевания. К сожалению, эти эффекты кратковременны, и достичь значительного продления жизни не удается. Иногда химиотерапия применяется после операции у больных, когда опухоль удалена, но есть не удаленные метастазы опухоли или риск появления этих метастазов высок. По некоторым данным, в таких ситуациях химиотерапия улучшает результаты лечения.