3.Анальная трещина. Причины, клиника, диагностика, лечение.

Анальная трещина - это дефект слизистой анального канала, который, как правило, расположен по средней линии, чаще на задней стенке заднепроходного канала, реже на передней стенке.

Наиболее частыми причинами возникновения анальной трещины являются:

- Хронические запоры - Травмы слизистой оболочки инородными предметами (в том числе анальный секс) - Острый геморрой

Различают две формы заболевания, которые являются стадиями одного процесса и имеют особенности клинического течения.

- Острая анальная трещина - Хроническая анальная трещина

Острая трещина характеризуется триадой основных жалоб: боль во время дефекации, спазм сфинктера, кровянистые выделения из ануса.

Основной и первой жалобой больных является боль, возникающая в начале акта дефекации. Боль режущая, жгучая, колющая, как правило, очень интенсивная и может продолжаться долгое время, иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Сильные боли заставляют больного задерживать дефекацию, что часто приводит к возникновению запоров.

С болью связан и второй постоянный симптом заболевания - спазм анальгого сфинктера. Возникая во время дефекации, он может длиться сутками, вплоть до следующего акта дефекации. Именно этот симптом играет основную роль в патогенезе заболевания, замыкая порочный круг - боль вызывает спазм сфинктера, спазм усиливает боль и препятствует заживлению трещины.

Постоянное травмирование каловыми массами слизистой оболочки и грануляционнной ткани сопровождается кровотечениями из ануса. Кровотечение чаще всего скудное (либо прожилки крови на каловых массах, либо следы крови на туалетной бумаге).

Хроническая анальная трещина. Через 3-4 недели заболевание переходит в хроническую форму (при отсутствии своевременного лечения). Хроническая анальная трещина при осмотре отличается от острой: края трещины утолщаются, появляется грубая рубцовая ткань, у дистального края рубцовая ткань формирует "сторожевой бугорок".

Боли при хронической анальной трещине возникают, как правило, после дефекации, менее интенсивны или могут вообще отсутствовать. Кровянистые выделения и спазм сфинктера сохраняются. Могут присоединиться зуд и мацерация в перианальной области.

Лечение анальной трещины может быть как консервативным, так и хирургическим.

Консервативное лечение эффективно у 65-70 % больных.

Если трещина "свежая", с чистым дном, гладкими краями и существует не более недели, во время первого визита больного назначается консервативное лечение. Оно заключается в применении диеты, "встречных" клизм, теплых ванночек и различных свечей и мазей. Необходимы болеутоляющие, слабительные.

хирургическое лечение применяют при хронической трещине и безуспешности консервативного лечения- производят иссечение трещины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последним гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака.

Билет 17.

1. Рак молочной железы, пат. ан., пути метастазирования, клин. формы, междунар. классификация и классификация по стадиям.

Рак молочной железы - злокачественная опухоль, развивающаяся обычно из эпителия молочных протоков и долек железы.

Патологоанатомическая картина: чаще развивается из эпителия млечных протоков. Дольковый рак развивается из эпителия долек железы и характеризуется мультицентрическим ростом. Правая и левая сиськи поражаются одинаково часто. Опухоль второй железы обычно имеет метастатический характер. Макроскопически выделяют узловую и диффузную формы рака МЖ.

Пути метастазирования: происходит в 3-х направлениях:

1) по молочным ходам железы;

2) по лимфатическим щелям, капиллярам и сосудам;

3) по кровеносным сосудам.

Распространение рака может осуществляться путем непрерывного роста по сосудам и межтканевым щелям и путем переноса отгоргающихся опухолевых клеток током лимфы и крови, то есть метастазирования.

Гематогенное метастазирование рака молочной железы характеризуется многообразием поражения отдаленных органов и тканей, легких, костей, печени, яичников, кожи и др. Метастазы рака в легкие бывают в виде одиночных или множественных теней от 0,5 до 2 см в диаметре при рентгенологическом исследовании или мелкоочаговой диссеминации при раковом лимфангите или в виде пневмониеподобной формы. Плевральные формы метастазов сопровождаются плевральным выпотом. Частота легочных мегастазов при первичном обследовании больных животных колеблется, по данным разных авторов, от 0,7 до 3%, а на аутопсии от 45 до 71%.

Метастатическое поражение костей при раке молочной железы выявляется при первичном лечении больных в 1,3-6%, а на аутопсии в 44-70% наблюдений. Различают три основные формы костных метастазов: остеолитическую (76%), остеобластическую (5%) и смешанную (до 20%). Метастазирование рака молочной железы в печень происходит гематогенным и лимфо-генным путем. Частота метастазов рака в печень, выявленных сканированием до радикального лечения составило около 1,3%, а на аутопсии от 35 до 67%.

Клинические формы:

Узловая форма . При этой форме рака пальпируется узел плотной консистенции, чаще безболезненный, с неровной поверхностью и нечеткими контурами. Отмечается положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа). Для выяснения связи опухоли с кожей последняя берется в небольшую складку над образованием. Если этот прием удается так же хорошо, как и на не котором отдалении от места расположения опухоли, можно говорить о том, что кожа с ней не связана . Степень вовлечения подлежащих тканей в процесс определяют, захватывая опухоль пальцами и смещая ее в продольном и поперечном направлениях. После этого выявляют подвижность опухоли при отведенной до прямого угла руке, т. е. при растянутой большой грудной мышце, а также при плотно приведенной руке, т. е. при сокращенной грудной мышце. Если при этом подвижность опухоли резко уменьшается, можно считать прорастание доказанным. Полная неподвижность опухоли свидетельствует о значительной степени прорастания опухоли в грудную стенку (симптом Пайра).

Для определения связи опухоли с соском его фиксируют пальцами одной руки, а пальцами другой руки (плашмя) опухоль прижимают к грудной стенке. При смещении соска опухоль остается неподвижной, следовательно, связи с соском нет; если опухоль смещается вместе со смещаемым соском, имеется прорастание, инфильтрация протоков (симптом Пибрама). Деформация соска, его втяжение выявляются при явном распространении опухоли по протокам. Вследствие эмболии раковыми клетками субареолярного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и соска.

Диффузны е формы .

Различают отечно-инфильтративную форму, воспалительную (маститоподобный, рожистоподобный рак), панцирный рак, рак Педжета.

Отечно-инфильтративная форма рака чаще развивается у молодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Быстро увеличиваются размеры уплотненного участка (узла) молочной железы. Характерен отек ткани молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы.

Воспалительный (маститоподобный) рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Заболевание проявляется подъемом температуры тела, увеличением и плотностью отдельного участка или всей молочной железы, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы.

Рожистоподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, местным повышением температуры, краснотой кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, напоминающими рожистое воспаление. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит).

Панцирный рак — плотная инфильтрация кожи над молочной железой. При этой форме раковые клетки распространяются на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку железы. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминающая панцирь. Иногда процесс распространяется на вторую молочную железу.

Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) — поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изменениями кожи с участками изъязвления. Рак Педжета составляет 3—5 % от заболеваний раком молочной железы. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков, по которым и распространяется в сторону соска, поражая его кожу и ареолы. В дальнейшем в процесс инфильтрации вовлекаются глубоко расположенные млечные протоки молочной железы; в ней появляется раковый узел.

При обследовании выявляют трудно отличимое от истинной экземы экземоподобное поражение кожи, сопровождающееся зудом, гиперемией, мокнутием соска, образованием корочек, чешуек, поверхностных кровоточащих язвочек; обнаруживают также деформацию соска или его разрушение, пальпируемую опухоль в железе. Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются относительно поздно. Диагноз подтверждается в случае обнаружения при гистологическом исследовании клеток рака молочных протоков (у 80 %) или крупных пузырьковидных клеток Педжета, корочек, чешуек, содержимого пузырьков.

Клинико-морфологическая классификация по стадиям:

I стадия — опухоль до 2 см в диаметре без прорастания в окружающую жировую клетчатку и кожу. Регионарные метастазы отсутствуют.

Па стадия — опухоль от 2 до 5 см в диаметре, пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы. Регионарные метастазы отсутствуют.

Пб стадия — опухоль 2-5 см, одиночными (не более 2) метастазами на стороне поражения в подмышечных лимфатических узлах.

Ша стадия — опухоль более 5 см в диаметре, возможно локальное прорастание, пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, отдаленных метастазов нет.

Шб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) ограниченно смещаемыми или множественными метастазами в подмышечных, поверхностно-паховых, подлопаточных, парастернальных узлах на стороне поражения;

IV стадия – отдаленные метастазы.

Международная классификация рака молочной железы по системе TNM (1997 г.)

Т — первичная опухоль Тх — первичная опухоль не выявлена Tis — преинвазивная карцинома: интрадуктальная или дольковая карцино

ма in situ; болезнь Педжета (поражение соска без наличия опухоли) Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам Т.1 — опухоль менее 2 см в наибольшем измерении.T.I mic — микроинвазия 0,1 см и меньше в наибольшем измерении Т.1а — опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении Т. lb — опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении Т. 1с — опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении Т.2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении Т.З — опухоль более 5 см в наибольшем измерении Т.4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу Т.4а — распространение на грудную стенку Т.4Ь — отек (включая "лимонную корочку"), или изъязвление кожи мо лочной железы, или сателлиты в коже железы Т.4с — признаки, перечисленные в Т4а и Т4Ь T.4d — воспалительная карцинома N — Регинарные лимфатические узлы Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на

стороне поражения N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных на стороне поражения. N3 — метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения М — Отдаленные метастазы Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО — нет признаков отдаленных метастазов Ml — имеются отдаленные метастазы Примечание. Степень Т и N уточняется при гистологическом исследова

нии опухоли и удаленных лимфатических узлов.

2. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и оперативное лечение грыж живота.

Грыжа живота - выхождение внутренностей, покрытых пристеночным листком брюшины, через дефект в мышечном слое брюшной стенки под кожу. Различают наружные и внутренние грыжи.

Наружная грыжа - это заболевание, при котором происходит выход органов брюшной полости вместе с брюшиной через "слабые места" брюшной стенки. Внутренние грыжи - это выход органов брюшной полости через естественные или приобретенные отверстия диафрагмы (мышца, отграничивающая грудную и брюшную полость) в грудную полость.

Этиология и патогенез: – Врождённые дефекты брюшной стенки (например, врождённые косые паховые грыжи)

– Расширение отверстий брюшной стенки. Существующие в норме, но патологически расширенные отверстия в брюшной стенке могут стать причиной выхождения внутренних органов (например, выхождение желудка в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы при грыже её пищеводного отверстия)

– Истончение и утрата эластичности тканей (особенно на фоне общего старения организма или истощения) приводят к образованию паховых, пупочных грыж и грыж белой линии живота

– Травма или рана (особенно послеоперационная), когда в нормальных тканях развиваются дегенеративные изменения по линии разреза, что нередко приводит к образованию послеоперационных вентральных грыж. Нагноение послеоперационной раны увеличивает риск образования грыжи

– Повышение внутрибрюшного давления. Факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления: тяжёлый физический труд, кашель при хронических заболеваниях лёгких, затруднённое мочеиспускание, продолжительные запоры, беременность, асцит, опухоли брюшной полости, метеоризм, ожирение.

Клиника: основными симптомами заболевания являются выпячивания и болевые ощущения в области грыж при натуживании, кашле, физическом напряжении. Выпячивание исчезает или уменьшается при горизонтальном положении или после ручного вправления.

Диагностика: осмотр в вертикальном и горизонтальном положении, при перкуссии грыжевого выпячивания выявляется тимпанический звук, пальпация выявляет консистенцию. При больших грыжах для определения характера грыжевого содержимого проводят рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мочевого пузыря.

Лечение: Хирургическое лечение является основным методом предотвращения осложнений грыж. При неосложненных грыжах рассекают ткани над грыжевым выпячиванием, тщательно выделяют края грыжевых ворот, затем отсепаровывают из окружающих тканей грыжевой мешок и вскрывают его. Содержимое мешка вправляют в брюшную полость, прошивают и перевязывают шейку грыжевого мешка. мешок отсекают и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями.

3. Рак толстой кишки. Классификация, клиника, осложнения. Диагностика, диф. диагностика. Выбор метода хирургического лечения.

Рак толстой кишки - злокачественная эпителиальная опухоль, поражающая чаще дистальные отделы толстой кишки.

Классификация рака ободочной кишки:

Стадия 0: интраэпителиальная опухоль, поражена только слизистая оболочка без признаков инфильтративного роста, без метастазов.

Стадия I. Небольшая опухоль, инфильтрирующая слизистый и подслизистый слои кишечной стенки без регионарных метастазов.

Стадия II:

1) опухоль большого размера, занимающая не более полуокружности кишки, не выходящая за ее пределы и не проросшая всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов;

2) опухоль любого размера с наличием множественных регионарных метастазов.

Стадия III:

1) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов;

2) опухоль любого размера с наличием множественных регионарных метастазов.

Стадия IV. Обширная опухоль, проросшая соседние органы с регионарными метастазами, или любая опухоль с отдаленными метастазами.

По системе TNM

Т — первичная опухоль:

1) Т0 — первичный очаг опухоли — только слизистый и подслизистые слои до мышечного;

2) Т1 — опухоль инфильтрирует только слизистый и подслизистый слои до мышечного;

3) Т1а — полиповидный рак или малигнизация полипа;

4) Т1b — папилярный рак или малигнизация папиллярной аденомы;

5) Т2 — опухоль поражает мышечный слой;

6) Т3 — опухоль поражает все слои стенки или распространяется на соседние ткани;

7) Т4 — опухоль с образованием свища;

N — регионарные лимфатические узлы:

1) N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;

2) N1 — поражены лимфатические узлы, расположенные не далее 1 см от стенки кишки;

3) N2 — поражены подвздошные, брыжеечные или преаортальные лимфатические узлы;

4) N3 — поражены парааортальные лимфатические узлы;

М — отдаленные метастазы:

1) М0 — нет признаков отдаленных метастазов;

2) М1 — имеются отдаленные метастазы.

Клиническая картина

Клинические проявления рака ободочной кишки заключаются в симптоматике колита или полипоза толстой кишки, поэтому очень трудно уловить усиление этих симптомов при длительном течении вышеописанных заболеваний у больного. При раке правой половины толстой, особенно слепой, кишки преобладают общие симптомы в связи с интоксикацией и анемией. А при раке сигмовидной кишки, наоборот, наиболее частыми являются местные симптомы, связанные с непроходимостью. В симптоматике рака ободочной кишки почти всегда можно уловить симптомы острого или хронического воспалительного процесса: повышенную температуру, характерные изменения в картине крови и т.д. Выделяют 3 клинические формы заболевания: токсикоанемическую, стенозирующую и бессимптомную. Первая форма клинического течения касается малых раковых опухолей толстой кишки, обнаруживаемых обычно при профилактических рентгенологических и эндоскопических исследованиях. Дальнейшее развитие процесса, если его не выявили на ранних стадиях заболевания, также проявляется одной из вышеуказанных клинических форм.

Первый появляющийся симптом – это, как правило, боль, проецируемая в области опухоли. Она возникает в результате нарушений моторики и явлений кишечной непроходимости и развивающейся инфекции. Данные симптомы могут присутствовать как при больших, так и при незначительных размерах опухоли, что связано со спазмом кишки в зоне опухоли или обратной перистальтикой пораженного сегмента. По мере роста опухоли боли в животе, носившие вначале периодический характер, становятся постоянными, одновременно возрастает их интенсивность. Второй симптом — задержка каловых масс выше препятствия — вызывает также кишечные колики. Следует отметить, что симптомы кишечной непроходимости не всегда являются признаками запущенного рака. Возможны патологические примеси в кале (кровь, слизь), которые встречаются тем чаще, чем дистальнее в кишке расположена опухоль. Следующий симптом встречается при раке слепой кишки — это поносы, которые по мере роста опухоли учащаются.

В дальнейшем кал становится все более зловонным, по мере нарастания воспалительных процессов в кишке появляется примесь слизи или гнойно-кровянистой жидкости. Иногда испражнения приобретают характер зловонной массы жидкости с видом мутных мясных помоев. Общими симптомами заболевания являются слабость, похудание, анемия, лихорадка. Больной становится бледным, серым, вялым при прогрессировании процесса или неадекватном лечении. Иногда опухоль возможно пропальпировать, что может приносить болевые ощущения больному.

Диагностика

Диагноз помогают поставить дополнительные методы исследования: рентгенологическое, эндоскопическое (ректороманоскопия) и др.

Лечение

Лечение рака ободочной кишки хирургическое. В случаях иноперабельного процесса или после паллиативной резекции кишки, когда остаются неудаленные метастазы в лимфатических узлах или отдаленных органах, особенно в печени, используется химиотерапия 5-фторурацилом. Операции при раке ободочной кишки должны преследовать цель абластики и осуществляться с обязательным удалением регионарного лимфатического барьера, т.е. брыжейки и забрюшинной клетчатки, на значительном расстоянии от границы опухоли. Считается необходимым удаление в проксимальном направлении не менее 12 см кишки, а в дистальном — не менее 5 см. Учитывая особенности кровообращения и степень подвижности разных отделов кишки, приходится выполнять обширные резекции, как правило, удаление половины толстой кишки.

При раке слепой кишки выполняется правосторонняя гемиколонэктомия с обязательным удалением 10—15 см терминального конца подвздошной кишки, а также половины поперечной ободочной кишки. Также выполняется параллельно перевязка подвздошно-ободочных, левых ободочных и правых ветвей срединных сосудов. Обязательным условием радикальности операции является удаление клетчатки, расположенной позади восходящей кишки и в области печеночного угла, а также части брыжейки в области илеоцекального угла и половины брыжейки поперечной ободочной кишки. Анастомоз при правосторонней гемиколонэктомии накладывается между подвижными отделами кишки — поперечной, ободочной и подвздошной. Операция такого же объема производится при раке восходящей кишки и при раке в области ее печеночного угла.

При раке поперечной ободочной кишки выполняется правосторонняя или левосторонняя гемиколонэктомия в зависимости от того, в какой стороне (правой или левой) больше прилежит опухоль. Если опухоль этой локализации небольшая, расположена в средней части поперечной ободочной кишки, допустимо выполнить ее резекцию, но с обязательным удалением части брыжейки. При раке селезеночного угла толстой кишки или нисходящего отдела производится левосторонняя гемиколонэктомия с анастомозом между ее поперечной кишкой и оставшейся частью сигмовидной кишки. Рак сигмовидной кишки в свою очередь является показанием для левосторонней гемиколонэктомии, хотя при небольших опухолях допустимо только удаление сигмовидной кишки с ее брыжейкой.

Двухмоментная операция (выведение концов кишечника на брюшную стенку при первой операции и создание анастомозов при второй операции) показана при ослабленном, не подготовленном к большой операции организме больного. Свищи ликвидируют после того, как минует опасность осложнений, при общем хорошем состоянии больного.

Операции по поводу рака ободочной кишки относятся к тяжелым вмешательствам с высокой степенью риска. Послеоперационная летальность в среднем составляет около 10—15 %. Самыми опасными осложнениями являются перитонит, кишечная непроходимость и обострение сопутствующих заболеваний у пожилых людей. Ситуации, при которых невозможно выполнить радикальную резекцию ободочной кишки, приводят к необходимости паллиативных операций, среди которых чаще всего применяется наложение двухствольного искусственного заднего прохода. Он дает возможность избавить больного от кишечной непроходимости, перфорации и уменьшить сопутствующее воспаление. В ряде случаев целесообразно применять обходные анастомозы. Так, например, при нерезектабельном раке слепой кишки накладывают илеотрансверзоанастомоз.

Билет 18.

1. Ущемленная грыжа. Определение понятия. Механизмы калового и эластического ущемления. патологоанатомические изменения в ущемленном органе. Клиника ущемленной грыжи, диагностика, диф. диагноз.

Ущемление грыжи - самое частое и опасное осложнение, требующее немедленного хирургического лечения. Патолоанатомическая картина: в ущемленном органе нарушается крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссудация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка. Кишка становится цианотичной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. Наибольшее повреждение возникает в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом. С течением времени наступает гангрена ущемленной кишки. При эластическом ущемлении орган сдавливается в узком грыжевом отверстии. При каловом ущемлении кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, растягиваются содержимым. В результате переполняется отводящий конец кишки и сдавливается брыжейка, что ведет к непроходимости кишечника.

Клиническая картина. При ущемлении любой грыжи наблюдаются следующие симптомы: резкая боль, невправимость грыжи, напряжение грыжевого выпячивания и отсутствие передачи кашлевого толчка. Боль - главный симптом ущемления; она возникает в момент сильного физического напряжения и не стихает по прекращении физического усилия. Больной беспокоен, его кожные покровы бледнеют, иногда развивается болевой шок с тахикардией и снижением АД. Боли чаще иррадиируют по ходу грыжевого выпячивания и остаются очень сильными в течение нескольких часов вплоть до некроза ущемленного органа. Диагностика. При опросе выясняют, что у больного по ходу грыжевого выпячивания внезапно появилась резкая боль, которая не стихает. Чаще это происходит в момент физического напряжения. При осмотре грыжевое выпячивание не исчезает и не изменяет форму при смене положения тела больного. Грыжевое выпячивание вправить невозможно. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии на ранней стадии ущемления кишки отмечается тимпанит, в поздней - тупой перкуторный звук (вследствие появления экссудата). При ущемлении тонкой кишки появляются признаки высокой кишечной непроходимости, а при ущемлении толстой - низкой кишечной непроходимости. Поэтому ущемленная грыжа нередко сопровождается рвотой, не приносящей облегчения, вздутием кишки выше места препятствия, расширением ампулы прямой кишки при завороте сигмовидной ободочной кишки (симптом Цеге-Мантейфеля).

При ущемлении слепой кишки в скользящей паховой грыже появляются боль, ложные позывы к дефекации, а при ущемлении мочевого пузыря - дизурические расстройства. При длительном ущемлении повышается температура тела, усиливаются явления интоксикации, развивается разлитой перитонит. Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике ущемленной грыжи прежде всего следует помнить о так называемом ложном ущемлении, развивающемся вследствие повышения внутрибрюшного давления, которое может быть вызвано целым рядом причин (накоплением асцитической жидкости, наличием выпота в брюшной полости при перфорации язвы, остром панкреатите, остром холецистите, внематочной беременности и др.).

2. Абсцесс легкого: клиника, диагностика, хирургическая тактика.

Абсцесс легкого - гнойное расплавление легочной паренхимы.

Острый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани может перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки.

Клиника. Признаки гнойно-резорбтивной лихорадки, гектическая температура, одышка, локальная боль придыхании, пароксизмы лающего кашля с увеличением количества мокроты при перемене положения тела. Физикально: бронхиальное дыхание, разнокалиберные хрипы. Типична трехслойная мокрота: желтоватая слизь, водянистый слой, на дне - той. В крови -лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, гипоальбуминемия и диспротеинемия. Возможен спонтанный внутренний дренаж гнойника в результате прорыва его в близлежащий к полости бронх, признаком чего является внезапное выделение большого количества зловонной (полным ртом) мокроты. Нередким осложнением является перфорация в свободную плевральную полость с образованием эмпиемы плевры. Окончательный диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования в прямой и боковой проекциях (полость с уровнем жидкости), а также томография). Более информативна компьютерная рентгеновская томография. Важную роль играет бронхоскопия с аспирацией гноя для определения микрофлоры и выбора антибиотиков, биопсией для дифференциальной диагностики с распадающейся опухолью.

Лечение проводят в стационаре. Постуральный дренаж, бронхоскопическая санация, антибиотикотерапия с учетом еженедельно повторяемой антибиотикограммы. Хирургическое лечение показано только при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

3. Ахалазия пищевода. Клиника, диагностика, лечение.

Ахалазия пищевода - это нейрогенное расстройство функционирования пищевода неизвестной этиологии, вызывающее нарушение его перистальтики и способности нижнего пищеводного сфинктера (мышечный жом или клапан, осуществляющий запирательный механизм между пищеводом и желудком) к расслаблению.

Для этого хронического заболевания характерно непостоянное нарушение проходимости пищевода, вызванное сужением (спазмом) его нижнего отдела перед входом в желудок (кардия) и расширением вышерасположенных участков.

Классификация по Петровскому, где различаются четыре стадии АП:

I. Функциональный спазм непостоянного характера, без расширения пищевода.

II. Стойкий спазм нижнего эзофагального сфинктера, с умеренным расширением пищевода.

III. Выраженное расширение пищевода с рубцовыми изменениям мышечных слоёв кардии.

IV. S-образная деформация пищевода.

Клиника. Часто появляются жалобы на регургитацию (срыгивание) - обратный заброс съеденной пищи в полость рта с примесью слизи и слюны, чаще при наклоне вперед (например, при мытье полов, завязывании шнурков на ботинке, т.п. "симптом шнурка"). Регургитация может быть ночью (в 30% случаев), что может привести к аспирации - попаданию непереваренной пищи в легкие. Загрудинные боли напоминают таковые при стенокардии, также исчезают при приеме нитроглицерина, но никогда не связаны с физической нагрузкой. Возможен ночной кашель. Обычно происходит потеря веса - истощение, часто в результате упорной регургитации.

Диагностика: рентгеноконтрастная эзофагография часто выполняется на ранних этапах обследования пациентов с предполагаемой ахалазией пищевода и является методом выбора у больных, страдающих нарушением глотания. Обзорная рентгенография грудной клетки. Эзофагогастродуоденоскопия. Манометрия пищевода подтверждает диагноз ахалазии и позволяет четко дифференцировать ее от других нарушений двигательной активности пищевода.

Лечение: включает в себя лекарственную терапию, пневматическое баллонное расширение нижнего пищеводного сфинктера, хирургическое рассечение мышц и внутрисфинктерное введение лекарственных препаратов. Подготовительные мероприятия к пневматическому расширению занимают 12-16 часов. При этом необходимо профилактическое назначение антибиотиков, т. к. более чем у 50 % пациентов после выполнения расширения пищевода попадают микробы в кровь. Процедура начинается с эндоскопического исследования, во время которого из пищевода и желудка удаляется скопившийся секрет, что уменьшает риск развития захлебывания. После установки баллон быстро раздувают воздухом и удерживают в таком положении 60 секунд. Сегодня большинство специалистов предпочитают проводить расширение нижнего пищеводного сфинктера постепенно, используя для этого несколько баллонов диаметром от 3 до 4 см. Вначале вводят наименьший из них; диаметр баллона постепенно увеличивают в соответствии с полученным результатом. Чаще всего для лечения ахалазии пищевода используется модифицированная миотомия по Геллеру, которая заключается в выполнении одиночного передне-бокового продольного разреза мышц нижнего пищеводного сфинктера.

Билет 19.

1. Бедренные грыжи. Анатомия бедренного канала. Клиника, диагностика, диф. диагноз. Методы операций.

Бедренная грыжа - состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через бедренный канал. В нормальных условиях бедренного канала не существует. Он образуется при формировании бедренной грыжи. Передней стенкой бедренного канала является поверхностный листок широкой фасции, задней — глубокий листок той же фасции, наружной— бедренная вена с покрывающим ее соединительнотканным влагалищем. С внутренней стороны канал ограничен местом сращения поверхностного и глубокого листков широкой фасции бедра на m. pectineus. Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка, hiatus saphenus, имеющаяся в поверхностном листке широкой фасции бедра. Внутреннее отверстие — anulus femoralis, располагается глубже и ограничено: сверху — паховой связкой, снаружи — бедренной веной и ее влагалищем, изнутри — лакунарной связкой и снизу — подвздошно-лонной связкой, плотно сращенной с надкостницей лонной кости. Со стороны брюшной полости внутреннее отверстие бедренного канала закрыто поперечной фасцией живота, которая здесь разрыхлена и носит название septum femorale. Через отверстия в septum femorale проходят глубокие лимфатические сосуды бедра, отводящие лимфу в лимфатические сосуды и узлы таза. Клиническая картина определяется тем, какой орган ущемлён. При вправимой грыже последняя перестаёт вправляться, сильные боли в области грыжевого выпячивания или во всём животе. Выпячивание увеличивается, становится напряжённым, резко болезненным при ощупывании, главным образом у шейки. Задерживаются стул и газы. Вначале живот бывает мягким. В дальнейшем по мере развития кишечной непроходимости в связи с ущемлением кишки боли нарастают, приобретают схваткообразный характер, появляется тошнота, икота, повторная рвота. При развитии перитонита (воспаление брюшины) появляются вздутие живота и напряжение мышц передней брюшной стенки. Диагностика при начальных стадиях, ввиду неярких проявлений заболевания, представляет определенные трудности. Исследование начинают с опроса, после чего проводят осмотр. При необходимости с целью уточнения состава грыжевого мешка проводят такие дополнительные методы обследования, как ультразвуковое исследование грыжевого выпячивания, рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мочевого пузыря, яичников, для исключения попадания этих органов в грыжевой мешок. Диф. диагностика от паховой, варикозного узла большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену.

Лечение: способ Бассини: разрез параллельно и ниже паховой связки, после грыжесечения и удаления грыжевого мешка сшивают паховую и верхнюю лобковую связки, вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедренного канала, сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию. Способ Руджи-Парлавеччио: паховый доступ, все как обычно, внутреннюю косую и поперечные мышцы вместе с поперечной фасцией к верхней лобковой и паховым связкам; пластика передней стенки пахового канала- дупликатура апоневроза наружной косой. Способ Лихтенштейна: после грыжесечения и удаления мешка в просвет бедренного канала вводят пропиленовую сетку, свернутую в виде рулона, затем ее подшивают отдельными швами к паховой и гребешковой связкам.

2. Методики исследования и оперативного лечения больных с заболеванием желчного пузыря и желчных протоков.

УЗИ - осн. метод диагностики. Определение конкрементов от 1-2 мм, толщина стенки ЖП, скопление жидкости вблизи него при воспалении, дилатацию желчных путей, изменение размеров и структуры ПЖ. Холецистохолангиография – недостаточно информативна, не примен. при обтурационной желтухе и непереносим. йодсодерж.преп. Показана, когда УЗИ выполнить невозможно. Ретроградная панкреатохолангиорентгенография (контрастирование желчных протоков с помощью эндоскопической канюляции большого сосочка 12пк и введения контрастного вещества в общий желчный проток. Чрескожно-чреспеченочная холангиография- примен, когда нет возможности выполнить предыдущее исслед-е. Позволяет получить четкое изображение внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей, определить величину механической желтухи и уровень препятствия. КТ печени исп. при злокач. новообраз. печени и ЖП. Операции: экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия – разрушение желчных конкрементов ударной волной, лапароскопическая холецистэктомия. просто холецистэктомия. Консервативное лечение – острый холецистит без осложнений.

3. Распространение инфекции при перитоните. Патофизиологические нарушения. Диагностика, диф. диагноз.

Патофизиологические нарушения: повреждение мезотелия брюшины и целостности серозного покрова, поврежденные клетки отторгаются, образовавшиеся дефекты заполняются фибрином. В ответ на повреждение развивается типичная местная реакция, направленная на отграничение очагов поражения, элиминацию продуктов распада и последующую репарацию. Париет. и висцер. брюшина становятся тусклыми, гиперемия, отечность. Фибрин и экссудат создают условия для склеивания с воспаленным органом большого сальника и прилежащих петель кишечника. Распространению экссудата препятствует разграничение брюшной полости на верхний( выше поперечноободочной кишки и ее брыжейка) и нижний этажи. Нижний этаж разделяется на правый верхний и левый нижний отделы.

Клиническая картина:

Первая стадия — реактивная (первые 24 ч от начала заболевания) характеризуется выраженными местными симптомами (резкий болевой синдром в определенной части живота, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота). Больной обычно находится в вынужденном положении (лежа на спине или на боку с приведенными к животу ногами), щадит живот при дыхании, кашле. При ряде заболеваний, вызывающих П. (перфорация полых органов, ранение, тромбоз сосудов брыжейки, панкреонекроз и др.), возможен шок. Наблюдающиеся в этой стадии учащение пульса до 120 ударов в 1 мин, дыхания, иногда повышение АД объясняются болевым шоком. Возможен подъем температуры тела до 38°. В крови — увеличение числа лейкоцитов и умеренно выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При осмотре живота обнаруживается отставание при дыхании участков брюшной стенки, а при пальпации определяется болезненность и защитное напряжение мышц брюшной стенки в зоне, соответствующей очагу воспаления. При перфорации или разрыве полого органа мышечное напряжение может охватывать всю брюшную стенку и быть очень резким («живот как доска»). При локализации источника воспаления в полости малого таза отмечаются ложные позывы на дефекацию, иногда учащенное болезненное мочеиспускание, иррадиация болей в область крестца, промежность. Напряжение мышц может почти полностью отсутствовать при локализации П. в полости малого таза (пельвиоперитонит), полости сальниковой сумки, при алкогольном опьянении, а также у очень слабых и истощенных больных. Характерный признак П., определяемый при пальпации, — положительный симптом Блюмберга — Щеткина. Соответственно степени распространения П. этот симптом может определяться только в одной области (например, в правой подвздошной при остром аппендиците) или по всей брюшной стенке. Могут выявляться и другие симптомы раздражения брюшины — усиление боли в животе при кашле и движениях, при поколачивании по передней брюшной стенке. Перкуссия живота позволяет установить участок максимальной болезненности, как правило, выраженной в зоне источника П. Перкуторно можно определить наличие свободной жидкости или газа в брюшной полости по исчезновению печеночной тупости. При аускультации живота, как правило, выслушиваются обычные, реже несколько ослабленные кишечные шумы. Важное значение имеют ректальное и вагинальное исследования, позволяющие обнаружить болезненность тазовой брюшины или выявить патологию органов малого таза, являющихся причиной перитонита.

Вторая стадия — токсическая (24—72 ч) характеризуется некоторой сглаженностью местных симптомов и превалированием общих реакций, характерных для выраженной интоксикации: заостренные черты лица, бледность кожного покрова, малоподвижность, эйфория, пульса свыше 120 ударов в 1 мин, снижение АД, рвота, гектический характер температурной кривой, резкий гнойно-токсический сдвиг в формуле крови. Уменьшается болевой синдром и защитное напряжение мышц. Перистальтические шумы кишечника исчезают («гробовая тишина»), развивается задержка стула и газов. Выражены расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Сухость слизистой оболочки языка, губ, щек свидетельствует о выраженной гипогидратации. Наблюдается олигурия, отмечается повышение содержания мочевины и креатинина в крови, что свидетельствует о начинающейся почечной недостаточности.

Третья стадия — терминальная (свыше 72 ч) проявляется глубокой интоксикацией: выражение лица безучастное, щеки втянуты, глаза напавшие, кожа бледно-серого цвета с землистым оттенком, покрыта каплями пота (лицо Гиппократа), обильная рвота застойным содержимым с каловым запахом, адинамия, прострация, нередко интоксикационный делирий, значительные расстройства дыхания и сердечной деятельности, падение температуры тела на фоне резкого гнойно-токсического сдвига в формуле крови, иногда бактериемия. У больных развиваются тахикардия до 140 и более ударов в 1 мин, респираторная одышка до 30—40 дыханий в 1 мин, АД снижается. Местные изменения выражаются в значительном вздутии живота, полном отсутствии кишечных шумов, разлитой болезненности по всему животу при слабо выраженных защитном напряжении мышц и симптоме Блюмберга — Щеткина. Т.о., в терминальной стадии П. происходит декомпенсация нарушений, возникших во время токсической стадии заболевания.

Диагностика: на основании данных анамнеза, жалоб и результатов физикальных, инструментальных и лабораторных методов исследования. При первичном осмотре больного чрезвычайно важно подробно и полноценно собрать анамнез заболевания, обращая внимание на время возникновения болей в животе, их локализацию, характер иррадиации и т.д. Отмечают ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании, преимущественно в пораженной области, иногда — асимметрию живота за счет локального пареза и вздутия кишечника. При пальпации определяют защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, локализацию болезненности, наличие инфильтратов в брюшной полости. Определяют наличие симптомов раздражения брюшины. Обязательно проводится ректальное пальцевое исследование (и вагинальное — у женщин), позволяющее исключить патологию органов малого таза. Вспомогательную роль играет определение числа лейкоцитов, сахара крови, диастазы мочи. В большинстве случаев, пунктуально проведенное физикальное обследование позволяет достоверно выявить П. или острое заболевание органов брюшной полости, прогрессирование которого может привести к развитию перитонита. Дополнительные методы лабораторного и инструментального исследования применяют по показаниям в условиях отделения экстренной хирургии. Рентгенодиагностика П. включает обзорное исследование органов грудной и брюшной полостей, а также рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка и кишечника. Начинают с обзорного полипозиционного исследования грудной и брюшной полостей, позволяющего выявить реактивные и функциональные изменения, косвенно свидетельствующие о развитии воспалительного процесса в брюшной полости. При локализации П. в верхнем этаже брюшной полости выявляют ограничение подвижности диафрагмы, высокое стояние ее купола на стороне поражения, дисковидный ателектаз в базальных сегментах легкого, реактивный плеврит.

При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости часто выявляют раздутую газом петлю кишки, прилежащую к источнику П.; может быть обнаружена свободная жидкость в брюшной полости. При диффузном П. в токсической и терминальной стадиях наблюдается картина паралитической непроходимости кишечника с множественными уровнями и чашами Клойбера. Ранним признаком формирования гнойника считают скопление мелких газовых пузырьков на фоне затемнения участка брюшной полости. При поддиафрагмальном абсцессе выявляют реактивные изменения со стороны плевры, легких, ограничение подвижности и высокое расположение соответствующего купола диафрагмы. В более поздних стадиях определяют полость, содержащую газ и жидкость.

Билет 20.

1. Токсический зоб. Классификация по степеням тяжести и стадиям. Клиника диффузного и узловых форм. Диагностика, диф. диагностика. Показания к различным видам лечения. Показания и противопоказания к операции. Предоперационная подготовка.

0 степень Железа не видна и не пальпируется

I степень Железа не видна, но пальпируется при глотании и виден перешеек

II степень Железа видна при глотании и пальпируется, форма шеи не изменена

III степень Железа видна, изменяет контур шеи (“толстая шея”)

IV степень большой зоб, нарушающий конфигурацию шеи

V степень зоб огромных размеров, трахеи и пищевод сдавлены

Новая классификация (1992 г.):

0) Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого;

I) Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден (пальпируемый зоб);

II) Зоб пальпируется и виден на глаз (видимый зоб).

Клиника: глазные симптомы: редкое мигание, экзофтальм, отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх, мелкий тремор закрытых век, гневный взгляд; похудание на фоне повышенного аппетита, боли в животе, рвота, поносы; расслаивание и повышенная ломкость ногтей, выпадение волос; поражение других желез внутренней секреции.

Диагностика: осмотр, пальпация, УЗИ, биопсия, радионуклидное исследование, ларингоскопия, ангиография, исследование уровня гормонов. Диф. диагностика с раком и диффузной и узловой форм между собой.

Показания к операции: сочетание с неопластическими процессами, большие размеры зоба с признаками компрессии окружающих органов, тиреотоксикоз тяжелой степени, отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии, рецидив заболевания, непереносимость тиреостатических препаратов, загрудинное расположение зоба.

Противопоказания к хирургическому лечению: диффузный токсический зоб тяжелой формы с декомпенсацие функций внутренних органов, тяжелые сопутствующие заболевания печени, почек, ССС, психические заболевания.

Предоперационная подготовка: тиреостатики, бета-блокаторы, препараты йода, плазмофорез для достижения эутириоидного состоянии для профилактики тиреотоксического криза в послеоперационном периоде.

2. Острый аппендицит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Этиопатогенез острого аппендицита.

Острый аппендицит - полиэтиологическое заболевание. В основе воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру флора может быть специфичекой и неспецифической.

Специфическое восплаение отростка может быть при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе. Кроме того, заболевание может быть вызвано простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами.

Однако, в преобладающем большинстве случаев острый аппендицит связан с неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. наиболее характерным возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора постоянно находится в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но являясь необходимым фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении неблагоприятных условий возникающих в червеобразном отростке, она проявляется свои патогенные свойства.

Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения.

Острый аппендицит всегда начинается с болей в животе, которые в начале заболевания чаще всего не локализуются в правой подвздошной области даже при типичном расположении червеобразного отростка. Часто они начинаются с надчревной области, умеренны по своей интенсивности и только спустя 2 - 3 ч локализуются в правой подвздошной области, оставаясь постоянными, и, как правило, никуда не иррадиируют.

Диагностика: после поверхностной пальпации обычно переходят к выявлению симптомов, которые считаются характерными для острого аппендицита. К ним прежде всего относятся симптомы Щеткина, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского.

Симптом Щеткина. В положении больного на левом боку надавливают на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием. Симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев. Симптом Ровзинга. Собранными вместе пальцами левой руки надавливают на стенку живота в левой подвздошной области, соответственно месту расположения находящейся сигмовидной кишки. Не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки. Симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области. Симптом Ситковского. Больного, находящегося в положении на спине, просят повернуться на левый бок, при этом отмечается появление или усиление болей в правой подвздошной области. Симптом Воскресенского. Левой рукой натягивают рубашку больного за нижний ее край, а пальцы правой руки устанавливают в подложечной области. Во время выдоха больного при наиболее расслабленной брюшной стенке проделывают правой рукой скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают скользящую руку, не отрывая от живота. В момент окончания такого "скольжения" больной отмечает резкое усиление аппендикулярных болей и нередко выражает это мимикой. Симптом Раздольского. В положении больного на спине производят легкую перкуссию передней брюшной стенки перкуссионным молоточком. При этом отмечается болезненность в правой подвздошной области. Симптом Крымова. Указательный или средний палец правой руки вводят через наружное отверстие правого пахового канала больного. При этом отмечается болезненность задней стенки канала. Симптом Чугаева. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют наличие напряженных мышечных "тяжей". Симптом Бартомье-Михельсона. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют болезненность. Симптом Образцова. Вытянутыми пальцами правой руки слегка придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области и просят больного поднять выпрямленную правую ногу. Симптом считается положительным, если при поднятии ноги возникают боли в правой подвздошной области.

Необходимость в рентгенологическом обследовании, электрокардиографии и применении других методов исследования возникает обычно при специальных показаниях. Лечение оперативное.

3. Оперативное лечение прободной язвы.

Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или ДПК отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами. Применяют: ваготомию с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой, стволовую ваготомию с пилоропластикой, ваготомию с дренирующей желудок операцией.

Билет 21.

1. Динамическая кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, клиника, диф. диагностика. Принципы медикаментозного и оперативного лечения.

Паралитическая непроходимость кишечника обусловлена значительным угнетением перистальтической активности кишечника, ослаблением мышечного тонуса. Вследствие чего возникает застой содержимого в кишечнике. Наиболее часто возникает у больных с перитонитом, причинами так же являются воспаление, ишемия стенки кишки, нарушение функция нервных сплетений в стенке кишки.

Клиника и диагностика: тупые распирающие боли, не имеющие четкой локализации и иррадиации, рвота, стойкая задержка стула и отхождения газов, вздутие живота. Пальпаторно резистентность брюшной стенки, при аускультации перистальтические шумы ослаблены или отсутствуют. При обзорной рентгенограмме: равномерное вздутие всех отделов кишечника, преобладание в раздутой кишке газообразного содержимого над жидким, наличие горизонтальных уровней и в толстой и в тонкой кишке. Лечение: необходимо устранить причину: восстановление моторной функции кишечника- аминазин, прозерин, электростимуляция кишечника. Коррекция нарушений гомеостаза, декомпрессия желудка и кишечника. Хирургическое лечение показано при перитоните, тромбозе или эмболии брыжеечных сосудов.

2. Стеноз желудка, этиология, клиническая картина, хирургическое лечение.

Стеноз выходного отдела - нарушение эвакуации пищи из желудка, обусловленное рубцеванием начального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка в результате язвенной болезни, рака антрального отдела, ожога, редко гипертрофии привратника. 7-11 % .всех дуоденальных язв осложняется стенозом. Развитию рубцового стеноза предшествует различной длительности язвенный анамнез.

Симптомы, течение. Выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии стеноза. При компенсированной стадии выраженных клинических признаков заболевания нет: на фоне обычных симптомов язвенной болезни отмечается чувство тяжести в эпигастрии, учащается изжога, рвота желудочным содержимым с кислым привкусом, рвота приносит значительное облегчение. Рентгенологически-некоторое увеличение размеров желудка, усиление перистальтики, сужение пилородуоденального канала. Замедление эвакуации из желудка до 6-12 ч. Стадия субкомпенсации: усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастрии, отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц. Иногда - резкая коликообразная боль в эпигастрии, связанная с усиленной перистальтикой желудка; боль сопровождается переливанием и урчанием в животе. Почти ежедневная рвота, приносящая облегчение. Больные нередко сами вызывают рвоту. Характерны общая слабость, утомляемость, похудание. При осмотре живота может определяться видимая на глаз перистальтика желудка, шум плеска в эпигастрии. Рентгенологически-гастрэктазия, натощак жидкость в желудке, замедление эвакуации с ослаблением перистальтики. Через сутки контраста в желудке нет. Стадия декомпенсации: чувство распирания в эпигастрии, ежедневная обильная рвота. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся пищевые остатки. Больные истощены, обезвожены, адинамичны. Жажда, кожа сухая, тургор снижен. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, шум плеска в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, содержит большое количество жидкости, перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

Лечение. Выбор метода операции зависит от стадии стеноза: при компенсированном стенозе можно рекомендовать селективную проксимальную ваготомию с обязательным исследованием во время операции проходимости пилородуоденальной зоны (если через привратник и место сужения проходит толстый желудочный зонд, то необходимости в выполнении дренирующей операции нет). При субкомпенсированном стенозе показана ваготомия сдренирующей желудок операцией. При декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза с язвой желудка показана типичная резекция 2/3 желудка или стволовая ваготомия с антрум-резекцией.

3. Пупочные грыжи. Анатомические данные. Клиника, диагностика, операции. Особенности у детей.

Причины: врожденные дефекты пупочной области, повторные беременности, пренебрежение физическими упражнениями, гимнастикой. Клиника: постепенно увеличивающееся в размерах выпячивание в области пупка, боли в животе при физич. нагрузках и кашле. Диагностика не сложна. Лечение только хирургическое. Метод Сапежко: отдельными швами, захватывая с одной стороны край апоневроза белой линии, а с другой заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы создают дубликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов в продольном направлении. При этом лоскут расположенный поверхностно, подшивают к нижнему в виде дубликатуры. Метод Мейо: двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком. Нижний лоскут апоневроза П-образным швом подшивают под верхний, который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту.

У детей возможно самоизлечение до 3-6 лет. Массаж, лечебная гимнастика, на область выпячивания повязку.

Билет 22.

1. Острый панкреатит, классификация, пат. ан. Клиника, лечение. Показание к операции.

ОП- заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широким спектром изменений. Классификация: по характеру изменений в ПЖ: отечный (интерстициальный) панкреатит, жировой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз; по распространенности: очаговый, субтотальный, тотальный; по клиническому течению: абортивное и прогрессирующее.

Пат. ан: при отечной форме обнаруживаются микроскопические очаги некроза, железа в связи с отеком увеличена. При жировом: плотная железа, на разрезе пестрый вид из-за множественных очагов некроза. Вокруг ПЖ плотный инфильтрат. В брюшной полости обычно мутный экссудат. При геморрагическом ПЖ увеличена, плотная, с очагами кровоизлияний вокруг мелких сосудов, цвет багрово-черный.

Клиника: заболевание начинается с острого приступа сильнейших болей в надчревной области, нередко опоясывающего характера, с иррадиацией в левое подреберье. Боли, как правило, начинаются спустя некоторое время после приема жирной и острой пищи. Часто (65 - 97%) наблюдаются тошнота и рвота с примесью пищи, желудочного сока и желчи. Нередко тягостная, многократная, не приносящая облегчения, усиливающаяся после приема даже глотка воды. В рвотных массах возможна примесь крови. Рвота обычно способствует повышению давления в желчных и панкреатических протоках, а поэтому способствует прогрессированию патологического процесса в железе. В этот период больные очень беспокойны из-за сильных болей и вегетативных расстройств в связи с продолжающейся рвотой. Лечение: проводят комплексную терапию: борьбу с болью, ферментной токсемией, коррекцию гидроионных расстройств, кислотно-основного состояния. Для борьбы с ферментной токсемией используют: 1) угнетение внешнесекреторной функции железы путем аспирации желудочного содержимого и промывания желудка холодным содовым раствором, атропинизации (осторожно, у больных алкоголизмом возможны психозы), внутрижелудочной гипотермии; 2) введение спазмолитиков, обеспечивающее эвакуацию ферментов естественным путем; 3) выведение попавших в кровеносное русло ферментов: форсированный диурез, лимфосорбция, плазмаферез; 4) инактивацию ферментов ингибиторами протеаз (контрикал, тразилол и др.), однако они активны только в первые часы заболевания; необходимо введение очень больших доз, при возникновении некроза ткани железы использование их бессмыленно; 5) высокоэффективным является подавление экзокринной функции поджелудочной железы введением препаратов соматостатина (сандоста-тина, октреотида). Для профилактики и лечения вторичных воспалительных изменений назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорина 3-4 поколения). Хирургическое лечение показано: при сочетании панкреатита с острым деструктивным холециститом, при панкреатогенном перитоните и невозможности лапароскопического дренирования брюшной полости, при инфицированном панкреонекрозе, особенно сопровождающемся гнойным парапанкреатитом или флегмоной заб.рюшинного пространства.

2. Геморрой. Классификация, этиология, патогенез, осложнения, показания и противопоказания к операции, техника.

Геморрой – это расширение (варикозное) вен заднего прохода и прямой кишки. Различают геморрой наружный, когда расширенные геморроидальные узлы и вены, покрыты кожей и выходят наружу, и геморрой внутренний, когда расширяются внутренние вены, а узлы находятся в прямой кишке. Классификация: по течени: Хроническое, Острое; по форме: Внутренний. Наружный. Комбинированный.

Этиология и патогенез: в происхождении геморроя надо различать предрасполагающие и производящие факторы. К предрасполагающим относятся: наследственные, отсутствие клапанов в геморроидальных венах, сидячий образ жизни, беременность. К производящим относятся все факторы, повышающие внутрибрюшное давление: тяжелый физичесикй труд, длительный кашель при бронхитах и туберкулезе, натуживание при мочеиспускании, натуживание при дефекации, опухоли малого таза и др. Сочетание предрасполагающих и производящих факторов обуславливает возникновение и развитие геморроя. По-видимому, одним из важнейших условий развития геморроя являются врожденные факторы, и только ими можно объяснить развитие геморроя у детей и молодых людей, у которых не удается выявить влияния производящих факторов. В патогенезе определяющим является дисфункция артерио-венозных анастомозов кавернозных телец прямой кишки с усилением притока артериальной крови в полости кавернозных телец. Последние резко расширяются, набухают, а при хроническом действии отрицательных моментов кавернозные тельца гиперплазируются, и развертывается клинический симптомакомплекс геморроя, когда при аноскопии на стенках прямой кишки выше зубчатой линии, чаще всего в зонах 3,7,11 по условному циферблату, определяются небольшие слегка синюшные или красноватого цвета выбухания слизистой оболочки. К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.

Показанием к хирургическому лечению геморроя является наличие осложнений, отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Наиболее распространенной операцией является геморроидэктомия по Миллигану-Моргану: удаление увеличенных геморроидальных узлов. Под общим обезболиванием пациенту расширяют задний проход, после чего находят геморроидальные узлы. Хирург аккуратно надсекает слизистую оболочку прямой кишки, после чего выделяет увеличенный узел. Затем, перевязывая его нитью, хирург отсекает его. После удаления всех узлов на слизистую оболочку накладывают швы.

3. Диагностика и диф. диагностика паховых грыж. Методы оперативного лечения.

Диагностика: анамнез: внезапное возникновение в момент усилия и вправление в горизонтальном положении; осмотр. Диф. диагностика от гидроцеле, варикоцеле, бедренной грыжи.

Способ Боброва-Жирара: укрепление передней стенки пахового канала: над семенным канатиком к паховой связке подшивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц, а затем отдельнымишвами- верхний лоскут апоневроза наружной косой. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза.

Способ Спасокуокцкого: модификация первого – отличие: к паховой связке одним швом подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с лоскутом апоневроза наружной косой.

Способ Кимбаровского: соединение одноименных тка­ней. С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы окутываются края внутренней косой и по­перечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. В ре­зультате обеспечивается сопоставление одноименных тканей.

Способ Бассини обеспечивает укрепление задней стенки пахо­вого канала. После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фас­цией живота к паховой связке. В медиальном углу раны подшива­ют край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к над­костнице лонной кости в области лонного бугорка. Семенной ка­натик укладывают на образованную мышечную стенку. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком край в край. Таким образом реконструируют переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо

Способ Кукуджанова. После ушивания глубокого пахового кольца на­кладывают швы между влагалищем прямой мышцы живота и связ­кой Купера, от лонного бугорка до фасциального футляра под­вздошных сосудов. Затем соединен­ное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции под­шивают к паховой связке. Последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Семенной канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота и формирова­нием наружного отверстия пахового канала.

Билет 23.

1. Острый холецистит. Клиника, диагностика, диф. диагноз, показания к операции, лечение.

Различают первичный острый холецистит /каменный и бескаменный/ и вторично острый, рецидивный, холецистит /каменный и бескаменный/. По характеру морфологических изменений в желчном пузыре выделяют: простой, флегмонозный. гангренозный, перфоративный.

Заболевание начинается приступом болей в правом подреберье, который обычно больные связывает с приемом жирной пищи. Боли постоянные, иррадиируют в правую лопатку и плечо, в правую надключичную область, шею. Длятся несколько часов, но иногда и дней. Сопровождаются тошнотой или рвотой, причем многократной, не приносящей облегчения. Больные беспокойны, мечутся. Температура тела может быть субфебрильной или повышается до 39° С, иногда с ознобами. Пульс учащается. Несоответствие пульса и температуры тела - тревожный симптом, свидетельствующий о тяжелой интоксикации.

Примерно у 50% больных с острым холециститом имеется желтушность кожи и склер. Желтуха кожи иногда сопровождается зудом кожи. На языке появляется налет, а при высокой температуре он становится сухим. Обычно отмечается болезненность в правом подреберье при глубокой и поверхностной пальпации. Здесь же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпировать пузырь не всегда удается из-за ригидности мышц этой зоны, либо внутрипеченочного расположения желчного пузыря.

Поколачивание по правой рёберной дуге кистью выявляет резкую боль /Симптом Грекова-Ортнера/. Надавливание в области дна желчного пузыря также сопровождается болью /симптом Захарьина/. При глубокой пальпации в правом подреберье в момент вдоха больной испытывает боль /симптом Образцова/. Если ладонь левой руки положить на правую рёберную дугу и большим пальцем надавить на подреберье, то больной не может сделать глубокого вдоха /симптом Мерфи/. Положительный симптом Щеткина указывает на распространение воспалительного процесса на брюшину — т.е. наличие перитонита. При надавливании на ножки кивательной мышцы возникает боль /симптом Георгиевского-Мюсси/.

Печеночная колика характеризуется возникновением внезапных болей в правом подреберье, продолжающимися около б часов, а также внезапно или постепенно прекращающимися, без подъема температуры тела. Объективно никаких местных признаков заболевания желчных путей установить не удается.

Осложненный холецистит, конечно, имеет несколько иные клинические проявления. У пожилых людей преобладают деструктивные формы холецистита, при которых на первый план выступают явления общей интоксикации, а местные проявления оказываются сглаженными.

Надо отметить, что при бурном течении воспаления рано появляются признаки разлитого перитонита. При медленном течении скудность симптомов создает диагностические трудности. У большинства больных симптомы острого холецистита наступают в течение первых суток, а затем к 2-3 дню заболевания намечается стабилизация и стихание воспалительного процесса. Прогресс клинических симптомов свидетельство деструктивных изменений в желчном пузыре.

Необходимо при остром холецистите использовать дополнительные методы исследования: Клиническое исследование крови, Исследование билирубина крови, исследование активности трансфераз сыворотки крови при желтухе, Определение С-реактивного белка и фибриногена, исследование мочи, крови, обзорная рентгенография области желчного пузыря и УЗИ этой зоны.

Дифференциальный диагноз острого холецистита проводят с острым аппендицитом, печеночную колику необходимо отличать от почечной колики.

Лечение: в стационаре: анальгетики (ненаркотические), спазмолитики, пузырь со льдом на область правого подреберья, Аб терапия, дезинтоксикационная терапия.

2. Острое желудочное кровотечение: причины, клиника, последовательность диагностических мероприятий, факторы риска. Показания к экстренной операции.

Причины: язва желудка, стрессовые язвы, эрозивный гастрит, реже при синдроме Мэллори-Вейса. Клиника: слабость, головокружение, тахикардия, рвота с кровью, затем мелена. Диагностика: осмотр, анализ крови ( анемия), ФГДС. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением, которое не удается остановить эндоскопическим и другими методами. Факторы риска: коагулопатия, гипотензия, сепсис, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, энтеральное питание, лечение глюкокортикоидами.

3. Прободная язва желудка и ДПК. Классификация прободений, пат. ан. Клиника, течение, диагностика, диф. диагноз.

По локализации различают язвы желудка (малая кривизна, передняя стенка, задняя стенка, пилорический отдел) и язвы 12-п.к. (передняя стенка, задняя стенка). Пилорические и 12-п.к. язвы всегда можно разграничить, объединять их общим термином – пилородуоденальные прободные язвы. По морфологии: острые и хронические. По течению: а) прободение в свободную брюшную полость; б) прободение прикрытое; в) прободение атипичное.

Клиника: боли возникают в эпигастральной области внезапно по типу "удара кинжалом" и сопровождаются коллапсом. Больной бледен, кожа покрыта холодным потом, пульс слабый, частый, артериальное давление снижено. Боли могут иррадиировать в надплечья. Выражение лица страдальческое, испуганное, больной принимает вынужденное положение, поджимает ноги к животу, старается не менять позу. Язык влажный, живот напряжен, доскообразный, при пальпации боли усиливаются. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии печеночная тупость не определяется, а в правой подвздошной области в результате затекания содержимого желудка отмечается притупление. Рвота бывает сравнительно редко и носит рефлекторный характер.

В клиническом течении прободной язвы различают 3 периода: шока, мнимого благополучия и прогрессирующего перитонита. Период шока соответствует моменту перфорации язвы, когда через прободное отверстие в брюшную полость изливается желудочно-дуоденальное содержимое, вызывая резкое раздражение нервного аппарата брюшины. Период шока длится 6-7 ч и проявляется типичной клинической картиной: состояние больного тяжелое, выражение лица страдальческое; отмечаются бледность кожных покровов, похолодание конечностей, холодный пот на лице, замедление пульса, снижение АД. Дыхание больного частое, поверхностное, со стороны живота выявляется клиническая картина острого перитонита. С развитием периода мнимого благополучия явления шока проходят, улучшается общее состояние, уменьшаются боли в животе в результате пареза нервных окончаний брюшины, исчезают бурные признаки раздражения брюшины. Больной чувствует себя лучше. Эта стадия длится до 8-10 ч. Через 10—11 ч после перфорации развивается гнойный перитонит.ого с перфоративной язвой наблюдается картина разлитого перитонита.

Диагностика: жалобы на резкие боли в надчревной области или по всему животу, которые нередко иррадиируют в правое или оба надплечья, в правую или обе наружные половины шеи (френикус-симптом). Пульс вначале редкий. Затем, с развитием реактивного разлитого воспалительного процесса в брюшной полости, становится частым, малым, слабого наполнения. Живот в акте дыхания не участвует, втянут. У пациентов пониженного питания под кожей живота четко контурируются напряженные мышцы передней брюшной стенки, особенно прямые. Боли в животе заметно усиливаются при форсированном дыхании, покашливании, поворотах в постели. С помощью поверхностной перкуссии и легкой пальпации, которую необходимо проводить крайне нежно и теплыми кистями рук, выявляется резкое непроизвольное мышечное напряжение всей передней брюшной стенки (доскообразный живот). Перкуторно выявляется уменьшение или полное исчезновение печеночной тупости, что объясняется выходом воздуха через перфоративное отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке из просвета желудочно-кишечной трубки в свободную брюшную полость и его накапливанием в верхних отделах брюшной полости.

Диф. диагностика: перфорация опухоли желудка, острый холецистит, печеночная колика, острый панкреатит, острый аппендицит, почечная колика, инфаркт миокарда и др.

Билет 24.

1. Принципы лечения перитонита. Особенности опер. вмешат, показ. к тампонаде и дренир. бр. полости, проведению перитонеального лаважа, перинеостомии.

Принципы лечения: Удаление пораженного органа-причины перитонита, подавление резидуальной инфекции в брюшной полости разными способами (аспирация экссудата и промывание, пролонгированное промывание во время операции, дренирование), применение адекватной АБ терапии до и после операции, ликвидация паралитической кишечной непроходимости, интенсивная терапия (коррекция ОЦК, электролитных нарушений), поддержание на оптимальном уровне ССС, легких, печени, почек.

При распространенном гнойном перитоните необходимо дренировать брюшную полость 4-5 толстыми дренажами. Дренажи располагают следующим образом: в правом подпеченочном пространстве, левом поддиафрагмальном, правом Латеральном канале и в полости малого таза. Все дренажи выводят через отдельные проколы передней брюшной стенки. В брюшной полости оставляют 6-8 микроирригаторов для регионарной антибиотикотерапии.

В связи с тем что хирургическое вмешательство при перитоните производится в условиях инфицированных тканей, возникают условия для нагноения послеоперационной раны. Для предотвращения этого осложнения (особенно у тучных больных) в подкожной клетчатке оставляют тонкий дренаж с множеством отверстий для аспирации раневого содержимого и промывания подкожной клетчатки растворами - антисептиков. При таком способе завершения операции частота нагноения послеоперационной раны значительно снижается.

Если во время операции выявлен разлитой гнойный перитонит и источник инфекции удален, необходимо проведение перитонеального лаважа. С помощью пепитонеального лаважа достигается дальнейшее механическое очищение брюшной полости от инфицированных агентов (экссудат, фибринные пленки). Для проведения перитонеального лаважа брюшную полость дренируют 4 дренажами по указанной схеме.

2. Послеоперационные грыжи живота. Причины, клиника, диагностика, методы операций.

Образуются в области послеоперационного рубца. Причины: расхождение краев сшитого апоневроза или оставление дефекта в нем, нагноении раны, большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде. Лечение: хирургическое. При небольших Г возможно закрытие дефекта местными тканями. При больших Г применяют методы аутопластики, аллопластики и комбинированной пластики. В качестве аллопластического материала наиболее часто используют синтетическую сетку, которую подшивают к краям грыжевых ворот поверх ушитой после грыжесечения и вправления внутренностей в брюшную полость брюшины.

3. Особенности хир. лечения рака толстой кишки, осложненного киш. непроход. Предоперационная подготовка, интра- и после операционное введение. Паллиативные и радикальные операции.

Непроходимость кишечника чаще является следствием обтурации просвета кишки опухолью. Она возникает у 10-15% больных. Изредка непроходимость кишечника может быть вызвана инвагинацией кишки при экзофитно растущей опухоли, заворотом петли кишки, пораженной опухолью. При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки или в сигмовидной кишке непроходимость возникает в 2-3 раза чаще, чем при ее локализации в правой половине ободочной кишки. Предвестниками развития острой кишечной непроходимости являются за¬пор, сменяющийся иногда поносом, урчание в животе, эпизодически возникающее вздутие живота.

Лечение. Основным методом лечения является хирургический. Рентгено- и химиотерапия при раке ободочной кишки малоэффективны. Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. За 2-3 дня до операции больной получает бесшлаковую диету, слабительные средства (вазелиновое масло по 30 г 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. Антибиотики и сульфаниламидные препараты для подавления кишечной микрофлоры применяют не все хирурги из-за возможного развития дисбактериоза. Иногда используют метод промывания кишки: в дпк вводят зонд и через него подают 4-6 л изотонического раствора хлорида натрия в течение 2-3 ч. После завершения промывания кишечника больной принимает трихопол (одну таблетку вечером и одну таблетку утром), оказывающий бактериостатическое действие на анаэробные бактерии. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции - удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.

При раке правой половины ободочной кишки производят правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15-20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза). При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец. При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть

сигмовидной ободочной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза.

При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходимости кишечника: илеотрансверзоанастомоз, трансверзосигмоанастомоз и другие, противоестественный задний проход.

Билет 25.

1. Странгуляционная кишечная непроходимость. Причины, особенности патогенеза и клинического течения, диагностика, лечение.

При странгуляционной непроходимости ущемляется или сдавливается брыжейка кишечника с проходящими в ней сосудами и нервами, что ведет к резкому нарушению кровоснабжения. К странгуляционной непроходимости относится заворот, узлообразование, ущемление кишечных петель спайками и тяжами во внутренних грыжевых кольцах и врожденных дефектах брыжейки.

В подавляющем большинстве случаев заболевание возникает внезапно. Появляются схваткообразные очень сильные боли в животе, одновременно наступает многократная рвота, которая носит к концу 2-х - началу 3-х суток каловый характер, отсутствие стула, вздутие живота. Моча выделяется в скудном количестве, часто наступает полная анурия. Тяжесть состояния зависит от стадии заболевания (начальная, интоксикации, терминальная), вида непроходимости, общего соматического состояния больного. Беспокойное поведение больного, принятие им самых немыслимых поз в поиске такой, которая могла бы уменьшить боли, “замирание” больного в межприступном периоде. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, западают глазные яблоки, голос становится беззвучным.

Сознание сохранено. Бред и судороги возникают редко. Температура нормальная или субфебрильная. Язык сухой, изо рта - неприятный запах. Тахикардия. Понижение АД на поздних стадиях. В начале заболевания живот слегка вздут, затем вздутие нарастает, появляется асимметрия живота, особенно при низкой кишечной непроходимости.

У худощавых больных асимметрия живота может сочетаться с видимой перистальтикой приводящей петли кишечника (симптом Валя).

При пальпации отмечается болезненность по всему животу, иногда более выраженная в месте препятствия. В начальных стадиях развития КН живот мягкий, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В кишечнике выявляется шум плеска(симптом Склярова), при толстокишечной непроходимости - метеоризм в илеоцекальномуглу (симптом Аншютца). При видимой перистальтирующей петле перкуссия её вызывает усиление перистальтики (симптом “раздражённой петли”, Шланге). Над вздутыми петлями - высокий тимпанит. Позднее, при появлении выпота определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Аускультативно можно уловить перистальтические шумы, усиливающиеся с появлением болевого приступа, иногда на расстоянии, позднее, в терминальной стадии - “шум падающей капли”, симптом “гробовой тишины”.

При ректальном исследовании определяется баллоновидное вздутие ампулы прямой кишки, зияние ануса (симптом “Обуховской больницы”). При завороте сигмовидной кишки с помощью клизмы удаётся ввести не более 0,5 л жидкости (симптом Цеге-Мантейфеля).

Благодаря быстро наступающему омертвению стенки ущемлённой петли очень рано появляется инфекция в брюшной полости и бурно развивается разлитой гнойный или гнилостный перитонит. Тогда все вышеописанные явления теряют свою отчётливость и на первый план выступают явления воспаления брюшины.

Лечение: деторсия ( развязывание узлообразования и удаление содержимого через зонд. При некрозе производят резекцию с анастомозом клнец в конец. Линия пересечения кишки на 40-60 см выше препятствия и на 10-15 см ниже.

2. Грыжи живота. Принципы операций. Профилактика грыж.

Грыжи живота- выхождение внутренностей через естественные или патологические отверстия из полости, нормально занимаемой ими, под покровы тела или в другую полость.Различают наружные и внутренние грыжи живота. Наружные грыжи- выхождение органов вместе с париетальной брюшиной из брюшной полости через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки в подкожную клет­чатку при сохранении кожных покровов.Внутренние грыжи живота образуются внутри полости брюшины при проникновении внутренностей в карманы брюшины.В отличие от наружной грыжи живота при эвентрации проис­ходит выхождение внутренних органов без париетальной брюшины через поврежденную брюшную стенку под кожу (подкожная эвентрация) или наружу (наружная эвентрация). Выпадением внутрен­ностей называют выхождение органа наружу через естественное отверстие (например, выпадение прямой кишки, матки).

Операцию неосложненных грыж, проводят по этапам: рассекают ткани над грыжевым мешком, рассекают грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок, вскрывают его, вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, прошивают и перевязы­вают грыжевой мешок в области шейки, отсекают грыжевой мешок и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями или аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием. Консервативное лечение грыж проводят при пупочных грыжах у детей. Оно заключается в применении повязок с полотом, которые препятствуют выхождению внутренних органов. У взрослых приме­няют различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказаний к операции (декомпенсация хрони­ческих заболеваний сердца, легких, ночек, цирроз печени, дерма­тит, экзема, злокачественные новообразования). Цель ношения бан­дажа -- препятствовать выхождению внутренних органов в грыже­вой мешок. Бандаж способствует закрытию грыжевых ворот.

3. Стеноз желудка: этиология, клиника, лечение.

Стеноз выходного отдела - нарушение эвакуации пищи из желудка, обусловленное рубцеванием начального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка в результате язвенной болезни, рака антрального отдела, ожога, редко гипертрофии привратника. 7-11 % .всех дуоденальных язв осложняется стенозом. Развитию рубцового стеноза предшествует различной длительности язвенный анамнез.

Симптомы, течение. Выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии стеноза. При компенсированной стадии выраженных клинических признаков заболевания нет: на фоне обычных симптомов язвенной болезни отмечается чувство тяжести в эпигастрии, учащается изжога, рвота желудочным содержимым с кислым привкусом, рвота приносит значительное облегчение. Рентгенологически-некоторое увеличение размеров желудка, усиление перистальтики, сужение пилородуоденального канала. Замедление эвакуации из желудка до 6-12 ч. Стадия субкомпенсации: усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастрии, отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц. Иногда - резкая коликообразная боль в эпигастрии, связанная с усиленной перистальтикой желудка; боль сопровождается переливанием и урчанием в животе. Почти ежедневная рвота, приносящая облегчение. Больные нередко сами вызывают рвоту. Характерны общая слабость, утомляемость, похудание. При осмотре живота может определяться видимая на глаз перистальтика желудка, шум плеска в эпигастрии. Рентгенологически-гастрэктазия, натощак жидкость в желудке, замедление эвакуации с ослаблением перистальтики. Через сутки контраста в желудке нет. Стадия декомпенсации: чувство распирания в эпигастрии, ежедневная обильная рвота. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся пищевые остатки. Больные истощены, обезвожены, адинамичны. Жажда, кожа сухая, тургор снижен. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, шум плеска в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, содержит большое количество жидкости, перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

Лечение. Выбор метода операции зависит от стадии стеноза: при компенсированном стенозе можно рекомендовать селективную проксимальную ваготомию с обязательным исследованием во время операции проходимости пилородуоденальной зоны (если через привратник и место сужения проходит толстый желудочный зонд, то необходимости в выполнении дренирующей операции нет). При субкомпенсированном стенозе показана ваготомия сдренирующей желудок операцией. При декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза с язвой желудка показана типичная резекция 2/3 желудка или стволовая ваготомия с антрум-резекцией.

Билет 26.

1. Подготовка к операции больных с брюшными грыжами, ведение послеопер. периода. Результаты опер. лечения. Причины рецидива.

При подготовке к плановой операции по поводу грыжи делают анализы крови, мочи, производят рентгеноскопию грудной клетки. Накануне операции бреют волосы в области операционного поля; больной принимает гигиеническую ванну. На ночь назначают снотворные, в день операции, за 30- 40 мин, вводят наркотики.

Операцию по поводу грыжи производят под местной анестезией. Наркоз показан при рецидивных грыжах или обширных дефектах брюшной стенки. В послеоперационном периоде назначают обезболивающие, на рану кладут пузырь со льдом. Вставать после грыжесечения можно на 2-3-й сутки; при рецидивных или больших грыжах больного держат в постели 2 нед., Швы снимают на 8-й день. Со 2-го дня больной должен в течение 3 нед носить суспензорий. Если больной не может самостоятельно помочиться в первые сутки, мочу спускают катетером. Клизму или слабительное назначают на 3-й сутки.

Причины рецидива: расхождение краев сшитого апоневроза или оставление дефекта в нем, нагноении раны, большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде.

2. Аутоиммунный тиреодит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Диф. диагноз. Показания к мед. и хир. лечению.

Зоб Хасимото (хронический тиреоидит) - тиреоидит аутоиммунной природы. Значительно чаще встречается у женщин в возрасте 40-50 лет В генезе заболевания определенное значение имеет врожденное нарушение в системе иммунологического контроля. При гистологическом исследовании обнаруживают инфильтрацию железы лимфоцитами и плазматическими клетками, разрушение фолликулов с последующим замещением их соединительной тканью.

Клиническая картина и диагностика. Заболевание развивается медленно, сопровождается явлениями гипотиреоза различной выраженности, иногда симптомами токсического зоба.

При гипертрофической форме хронического тиреоидита железа, как правило, увеличена за счет обеих долей, имеет плотную консистенцию с гладкой либо узловатой поверхностью, обычно безболезненная, не спаяна с окружающими тканями, подвижна при пальпации. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Симптомы сдавления органов шеи наблюдаются редко.

Выявление органоспецифических антител подтверждает диагноз. При атрофических формах заболевания отмечается снижение уровня Т3, Т4 и БСЙ, повышение содержания ТТГ. Важное значение для диагностики имеет пункционная биопсия, особенно узловых образований.

Лечение. Консервативное лечение: назначают препараты щитовидной железы и глюкокортикоидные гормоны. Дозу гормонов щитовидной железы подбирают индивидуально; средняя суточная доза тиреоидина 0,1-0,3 г, левотироксина-натрнума 150-200 мкг. Суточная доза преднизалона 30-60 мг в течение 2-4 мес с последующим уменьшением дозы. Хирургическое лечение: при подозрении на злокачественное перерождение или при (давлении органов шеи большим зобом показана операция - субтотальная резекция щитовидной железы. После операции продолжают лечение тиреоидином вследствие неизбежного развития гипотиреоза.

3. Осложнения острого панкреатита. Клиника, диагностика, диф. диагноз, лечение. Исходы консерв. и хирург. лечения. Режим больных, перенесших ОП.

Осложнения: гиповолемический шок; полиорганная недостаточность; плевролегочные осложнения; печеночная недостаточность; абсцессы поджелудочной железы и экстрапанкреатические абсцессы; наружные панкреатические свищи; распространенный гнойный панкреатит; кровотечения.

Лечение: Снятие боли ( спазмолитики, ненаркотические анальгетики), подавление экзокринной функции железы ( полное прекращение приема пищи через рот, циклофосфан), коррекция ОЦК ( коллоидные и кристаллоидные растворы), парентеральное питание, дезинтоксикация ( форсированный диурез), перитонеальный лаваж для лечения панкреонекроза., АБ терапия; при почечной недостаточности-гемодиализ. Показания к хирургическому лечению: неуверенность в диагнозе, лечение вторичной инфекции, прогрессирующее ухудшение состояния больного, несмотря на адекватное интенсивное лечение, массивные кровотечения. Удаляются инфицированные некротизированные участки; оптимальное дренирование брюшной полости для лечения перитонита.

Режим: Создание условий для глубокого и полноценного сна. Продолжительность сна должна быть не менее 8 часов в сутки. Соблюдение диеты. После окончания периода голода больному назначают диету № 5 с резко сниженным количеством белка, жиров и углеводов. Необходимо ограничить пищу, содержащую грубую клетчатку, эфирные масла, специи, крепкие бульоны, жареную пищу. Рекомендуется теплая пища, приготовленная на пару, запеченная, протертая. Исключается очень горячая и очень холодная пища. Для профилактики развития хронического панкреатита больному рекомендуется рациональное питание, исключение из рациона спиртных напитков, жирной, острой и сладкой пищи, своевременное лечение заболеваний пищеварительной системы.

Билет 27.

1. Механическая кишечная непроходимость. Классификация, причины смерти, особенности ВОБ и КЩС. Клиника, диагностика, значение уровня непроходимости.

Возникает при наличии препятствия в том или ином месте кишечника. Она может быть связана с заворотом, узлоообразованием, защемлением кишки, например, при длительном голоданием и обильном приеме пищи (странгуляционная КН), а также с механической закупоркой просвета кишечника (обтурационнная КН) при: спайках, опухолях кишечника и соседних органов (опухоль сдавливает кишечник снаружи), инородных телах, грыжах, желчных камнях, формировании комка пищи, богатого пищевыми волокнами. Клиника: боли, рвота, задержка стула и газов, тяжелое состояние в общем, язык сухой с налетом, вздутие живота. ДИАГНОСТИКА: Симптомы: Вайля- раздутая приводящая кишка,тимпанит. Матье-Склярова- шум плеска. Спасокукоцкого- падающей капли. Байяра- притупление в отлогих местах. Шимана-Дайеса- пустота в подвздошной области(т.е.западение, наблюдаемое в случае заворота слепой кишки). Обуховской б-цы - Грекова. Щеткина-Блюмберга. Руша- стимулир.перистальтики. Гольда- на передней стенке прощупываются раздутые петли к-ка. Бейля- cor-тоны проводятся на переднюю брюшную стенку. Уеге-Минтейфейля. Гевенера- болезненная точка при пальпации на 4 см ниже пупка.Особенности ВОБ и КЩС: Прекращение или резкое замедление пассажа химуса приводит к переполнению приводящей петли поступающими пищеварительными соками, воздухом => всасывание жидкостей и газов в измененной кишечной стенке прекращается, давление в ней возрастает, сосуды сдавливаются => приводящая петля отечна, перистальтика прекращается, в просвет кишки и в полость брюшины выделяется значительное кол-во отечной жидкости => некроз, м/о проникают в полость брюшины => перитонит. На фоне гиповолемии и дегидратации возникает гемоконцентрация, увел. гемоглобина и гематокрита => в ответ на это увел выработка антидиуретического гормона и альдостерона => сокращение диуреза, реабсорбция натрия и бесконтрольное выделение калия с рвотой => гипокалиемия, нарушение тонуса мышц, сократительной способности миокарда, кишечной перистальтики, перераспределение калия между клеткой и внеклеточной жидкостью. Развивается внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз. По мере нарастания олигурии выведение калия замедляется и в связи с гибелью клеток и распадом белков его концентрация в крови начинает нарастать, гипокалиемия сменяется гипер-, алкалозом и метаболическим ацидозом. деятельность сердца, легких, печени, почек, ЦНС нарушается еще больше. Патофизиологические изменения в организме быстрее возникают при высокой ( тощая и позвздошная) тонкокишечной непроходимости. При низкой толстокишечной непроходимости развитии вышеуказанных процессов замедленно.

2. Острый гнойный перитонит. источники развития. Особенности распространения инф. по бр. полости при различных острых хир. забол. орг. бр. полости.

Источниками перитонитов являются:

Червеобразный отросток - аппендициты: перфоративный, флегмонозный, гангренозный; Желудок и дпк - прободная язва, перфорация рака, флегмона желудка, инородные тела и др.; Женские половые органы - сальпингооофорит, эндометрит, пиосальпинкс, разрыв кист яичника, гонорея, туберкулез; Кишечник - непроходимость, ущемление грыжи, тромбоз сосудов брыжейки, перфорация брюшнотифозных язв, перфорация язв при колите, туберкулез, болезнь Крона, дивертикулы; Желчный пузырь - холециститы: гангренозный, перфоративный, флегмонозный, пропотной желчный перитонит без перфорации; Поджелудочная железа- панкреатит, панкреонекроз. Послеоперационные перитониты.

3. Острый аппендицит. Патологоанатомические формы, клиника, диагностика, лечение.

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки; крайне опасное заболевание, требующее хирургического вмешательства.

Патологоанатомические формы острого аппендицита: 1. серозный (очаговый и диффузный) 2. Очаговый гнойный 3. Флегмонозный 4. Флегмонозно-язвенный

5. Апостематозный с образованием мелких внутристеночных абсцессов 6. Гангренозный

Острый аппендицит всегда начинается с болей в животе, которые в начале заболевания чаще всего не локализуются в правой подвздошной области даже при типичном расположении червеобразного отростка. Часто они начинаются с надчревной области, умеренны по своей интенсивности и только спустя 2 - 3 ч локализуются в правой подвздошной области, оставаясь постоянными, и, как правило, никуда не иррадиируют.

Диагностика: после поверхностной пальпации обычно переходят к выявлению симптомов, которые считаются характерными для острого аппендицита. К ним прежде всего относятся симптомы Щеткина, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского.

Симптом Щеткина. В положении больного на левом боку надавливают на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием. Симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев. Симптом Ровзинга. Собранными вместе пальцами левой руки надавливают на стенку живота в левой подвздошной области, соответственно месту расположения находящейся сигмовидной кишки. Не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки. Симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области. Симптом Ситковского. Больного, находящегося в положении на спине, просят повернуться на левый бок, при этом отмечается появление или усиление болей в правой подвздошной области. Симптом Воскресенского. Левой рукой натягивают рубашку больного за нижний ее край, а пальцы правой руки устанавливают в подложечной области. Во время выдоха больного при наиболее расслабленной брюшной стенке проделывают правой рукой скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают скользящую руку, не отрывая от живота. В момент окончания такого "скольжения" больной отмечает резкое усиление аппендикулярных болей и нередко выражает это мимикой. Симптом Раздольского. В положении больного на спине производят легкую перкуссию передней брюшной стенки перкуссионным молоточком. При этом отмечается болезненность в правой подвздошной области. Симптом Крымова. Указательный или средний палец правой руки вводят через наружное отверстие правого пахового канала больного. При этом отмечается болезненность задней стенки канала. Симптом Чугаева. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют наличие напряженных мышечных "тяжей". Симптом Бартомье-Михельсона. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют болезненность. Симптом Образцова. Вытянутыми пальцами правой руки слегка придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области и просят больного поднять выпрямленную правую ногу. Симптом считается положительным, если при поднятии ноги возникают боли в правой подвздошной области.

Необходимость в рентгенологическом обследовании, электрокардиографии и применении других методов исследования возникает обычно при специальных показаниях. Лечение оперативное.

Билет 28.

1. Кровоточащая язва желудка и ДПК. Пат. ан. и физ. Клиника, диагностика, диф. диагноз. Факторы риска. показ. к операции. медикаментозное и опер. лечение.

Острые воспалительно-некротические процессы язвенного поражения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки приводят к эррозии сосудов на дне язвы с возникновением кровотечения.

Клиника зависит от объема кровопотери: потеря около 500 мл не сопровождается нарушениями ССС, потеря 25% ОЦК вызывает снижение АД. Массивное кровотечение вызывает: гиповолемический шок, ОПН, печеночную недостаточность, СН, синдром ДВС, интоксикацию. Клиника: слабость, головокружение, тахикардия, гипотония, рвота кофейной гущей, мелена, кожнае покровы бледные, влажные, холодные. Диагностика: анамнез, осмотр, анализ крови, ФГДС. Диф. диагностика с легочным кровотечением при котором кровавая рвота имеет пенистый характер. Лечение: блокаторы протонной помны-омез, холинолитики, антациды, инфузионная терапия для ОЦК и гемодинамики, плазмозамещение при кровопотере средней тяжести, для поддержания онкотического давления – в/в альбумин, протеин. Хирургическое лечение показано при активном кровотечении, которое не удается остановить консервативными способами. Опер. лечение: при кровоточащей язве желудка – стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнальным анастомозом по He или Бильрот-1; при кровоточащей язве ДПК – стволовая или селективная проксимальная ваготомия с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой.

2. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний щитовидной железы, пути их улучшения. Режим, долечивание, трудоустройство после операции.

3. Осложнения грыж, причины, клиника, диагностика, диф. диагноз, лечение.

Ущемление - наиболее частое и грозное осложнение грыжи, связанное с внезапным сдавлением ее содержимого грыжевыми воротами и нарушением кровоснабжения со стороны ущемленных тканей вплоть до некроза внутренних органов. Другие осложнения грыжи:

воспаление, новообразования грыжевого мешка, невправимость грыжевого мешка, инородные тела грыжевого мешка,

повреждение грыжи. Этиология: эластическое ущемление в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом возникает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше чем обычно внутренних органов, возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению. Каловое ущемление вследствие большого скопления газов и кишечного содержимого в приводящей петле, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли кишки. Клиника: боль различной интенсивности, болезненность при пальпации, напряжение грыжевого выпячивания, симптом кашлевого толчка отрицательный. Диагноз: осмотр, опрос, пальпация, УЗИ. Лечение: экстренная операция: послойной рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка, вскрытие мешка, рассечение ущемляющего кольца, определение жизнеспособности ущемленных органов, резекция нежизнеспособной петли кишки, пластика грыжевых ворот.

Билет 29.

1. Прободная язва желудка и ДПК. Классификация, пат. ан., клиника, течение, диагностика, диф. диагноз.

Быстро возникающее сообщение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки со свободной брюшной полостью.

Течение. За 3-4 дня до перфорации у больных может отмечаться резкое обострение язвенной болезни, при осмотре — некоторое напряжение мышц и локальная перкуторная болезненность в области язвы. Затем внезапно (чаще при физическом напряжении) появляется резкая «кинжальная» боль в эпигастрии, которая быстро распространяется по всему животу. Боль резко усиливается при движениях. В начальной стадии заболевания может быть однократная рвота рефлекторного характера. Положение больного чаще вынужденное — с приведенными к животу коленями. Выделяют 3 стадии заболевания: рефлекторную (до б ч), мнимого благополучия (6-12 ч) и прогресси-рования перитонита (свыше 12 ч). В стадии мнимого благополучия интенсивность болевого синдрома несколько уменьшается, улучшается состояние больного, живот становится мягче и менее болезненным, однако перитонит прогрессирует, состояние больных постепенно ухудшается. Диагностика. Выражение лица страдальческое, испуганное. Язык суховат, обложен. Живот резко напряжен («доскообразный»), болезнен во всех отделах, резко положительны симптомы раздражения брюшины. Печеночная тупость отсутствует или сглажена. Тахикардия. При рентгенологическом исследовании — серп воздуха под диафрагмой (в зависимости от времени, прошедшего с момента перфорации, в 60-80%), УЗИ. Диф. диагностика с перфорацией опухоли желудка, о. холецистит, печеночная колика, о. панкреатит, о. аппендицит, инфаркт миокарда.

2. О. холецистит, клиника, диагностика, диф. диагноз. Показания к операции, лечению.

Различают первичный острый холецистит /каменный и бескаменный/ и вторично острый, рецидивный, холецистит /каменный и бескаменный/. По характеру морфологических изменений в желчном пузыре выделяют: простой, флегмонозный. гангренозный, перфоративный. Заболевание начинается приступом болей в правом подреберье, который обычно больные связывает с приемом жирной пищи. Боли постоянные, иррадиируют в правую лопатку и плечо, в правую надключичную область, шею. Длятся несколько часов, но иногда и дней. Сопровождаются тошнотой или рвотой, причем многократной, не приносящей облегчения. Больные беспокойны, мечутся. Температура тела может быть субфебрильной или повышается до 39° С, иногда с ознобами. Пульс учащается. Несоответствие пульса и температуры тела - тревожный симптом, свидетельствующий о тяжелой интоксикации. Примерно у 50% больных с острым холециститом имеется желтушность кожи и склер. Желтуха кожи иногда сопровождается зудом кожи. На языке появляется налет, а при высокой температуре он становится сухим. Обычно отмечается болезненность в правом подреберье при глубокой и поверхностной пальпации. Здесь же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпировать пузырь не всегда удается из-за ригидности мышц этой зоны, либо внутрипеченочного расположения желчного пузыря. Поколачивание по правой рёберной дуге кистью выявляет резкую боль /Симптом Грекова-Ортнера/. Надавливание в области дна желчного пузыря также сопровождается болью /симптом Захарьина/. При глубокой пальпации в правом подреберье в момент вдоха больной испытывает боль /симптом Образцова/. Если ладонь левой руки положить на правую рёберную дугу и большим пальцем надавить на подреберье, то больной не может сделать глубокого вдоха /симптом Мерфи/. Положительный симптом Щеткина указывает на распространение воспалительного процесса на брюшину — т.е. наличие перитонита. При надавливании на ножки кивательной мышцы возникает боль /симптом Георгиевского-Мюсси/. Диагностика: осмотр, анамнез, анализы крови, мочи. УЗИ, лапароскопия. Диф. диагностика: о. аппендицит, о. панкреатит, ОКН, прободная язва желудка и ДПК. Лечение: в стационаре, ненаркотические анальгетики, спазмолитики, пузырь со льдом на область правого подреберья, дезинтоксикационная терапия. Показания к операции: экстренная - нет улучшения на фоне проводимой терапии в течение 48-72 часов, увеличивается лейкоцитоз, усиливается напряжение передней брюшной стенки; плановая – при обнаружении конкрементов в ЖП и отсутствии противопоказаний больного оперируют в плановом порядке через 24-72 ч. или через 2-3- нед. после стихания приступа.

3. Болезнь Гиршпрунга: этиология, клиника, принципы хирургич. лечения.

Заболевание представляет собой резкое расширение ободочной кишки, сопровождающееся нарушением ее эвакуаторной функции. Проявляется запором и вздутием живота. Болезнь Гиршпрунга является врожденной патологией (отмечается в соотношении 1:5000 родившихся детей). Чаще проявляется у детей и подростков, реже у взрослых.

Этиология и патогенез. Заболевание связано с нарушением развития вегетативной нервной системы толстой кишки, с недоразвитием (пшоганглиоз) или полным отсутствием (аганглиоз) ганглионарных клеток межмышечного (ауэрбахова) и подслизистого (мейсснерова) нервных сплетений. Аганглионарная зона чаще всего (80-90% случаев) локализуется в прямой кишке (у взрослых), на большем или меньшем по протяженности участке сигмовидной кишки или на другом участке ободочной (у детей). Участок кишки, лишенный ганглиев, постоянно спастически сокращен, не перистальтирует. В результате затруднения прохождения кишечного содержимого через этот участок выше расположенные отделы кишки, имеющие нормальную иннервацию, гипертрофируются и расширяются.

Патологоанатомическая картина. При гистологическом исследовании расширенных отделов толстой кишки находят гипертрофию мышечных волокон одновременно со склерозом их и замещением соединительной тканью. Это приводит к резкому утолщению стенки кишки.

Клиническая картина и диагностика. Нарушение пассажа кишечного содержимого лежит в основе клинических проявлений болезни Гиршпрунга, основными симптомами которой являются: запоры, вздутие и боли в животе. Запоры носят упорный характер и проявляются с момента рождения ребенка или в раннем детском возрасте. Длительность запоров от нескольких дней до нескольких месяцев. Для предупреждения запоров больные прибегают к приему слабительных препаратов и очистительным клизмам. Наряду с запором постоянным симптомом болезни Гиршпрунга является вздутие живота, достигающее иногда такой степени, что оно затрудняет дыхание больного. Характерно, что вздутие остается даже после опорожнения кишечника с помощью клизмы. Вследствие запора и вздутия живота появляются боли по всему животу, исчезающие после опорожнения кишечника. В результате длительной задержки стула у больных появляется слабость, тошнота, рвота, ухудшается аппетит. Иногда запор сменяется поносом (парадоксальный понос), длящимся несколько дней и приводящим к изнурению, а иногда и коллаптоидному состоянию больного.

При осмотре выявляют увеличение живота вследствие постоянного метеоризма. В раздутых газами петлях кишки пальпаторно определяют плотные каловые массы. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют повышение тонуса сфинктера заднего прохода, пустую ампулу заднего прохода. При ректороманоскопии выявляют спазм прямой кишки, продвижение ректоскопа происходит с трудом, после чего он как бы проваливается в расширенную ее часть. Эта часть прямой кишки всегда заполнена каловыми массами. Ирригоскопия позволяет выявить зоны сужений, локализацию и протяженность расширенных зон толстой кишки, диаметр которых обычно составляет 10-15 см. При изучении пассажа бариевой взвеси по пищеварительному тракту выявляют длительный (в течение нескольких суток) застой ее в расширенных отделах толстой кишки.

Трансанальная биопсия прямой кишки нередко позволяет верифицировать диагноз. Ее применяют у взрослых больных. При гистологическом исследовании биоптата выявляют аганглиоз, повышение холинэстеразной активности парасимпатических ганглиев. Биопсия особенно ценна при определении уровня резекции пораженного отдела кишки.

При медленном развитии процесса больные довольно долго могут компенсировать его, добиваясь опорожнения кишечника с помощью очистительных клизм, и лишь при декомпенсации, возникающей уже в зрелом возрасте, возникают показания к хирургическому лечению.

Осложнения. Болезнь Гиршпрунга может осложняться кишечной непроходимостью, перфорацией кишечника, кровотечением, энтероколитом.

Лечение. Хирургическое лечение заключается в удалении аганглионарной зоны и декомпеисированных расширенных отделов толстой кишки с последующим восстановлением проходимости кишечника. Консервативное лечение рассматривают лишь как подготовительный этап к операции. Оно заключается в мерах, направленных на опорожнение кишечника. Развитие кишечной непроходимости, которую не удается разрешить путем проведения консервативных мероприятий, служит показанием к наложению колостомы на проксимальные отделы толстой кишки.

Билет 30.

1. Хирургическое лечение язвы желудка и ДПК.

Абсолютным показанием является перфорация язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилоростеноз и грубые рубцовые деформации желудка. Относит. показ.: часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся лечению, длительно незаживающие язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами, повторные кровотечения в анамнезе, непереносимость медикаментозного лечения, множественные язвы с высокой кислотностью желудка. Наиболее часто применяют: а) стволовую ваготомию с пилоропластикой или с дуоденопластикой, б) ваготомию с антрумэктомией и анастомозом по Бильрот-1 или 2 или по Ру, в) селективную проксимальную ваготомию, г) резекцию желудка, д) гастрэктомию. Стволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блуждающих нервов и пересечении мелких ветвей по всей окружности пищевода на протяжении не меньше 6 см выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Селективная проксимальная ваготомия заключается в пересечении мелких ветвей желудочного нерва Латарже, инн. тело и свод желудка, где располагаются кислотопродуцирующие обкладочные клетки. В настоящее время селективная проксимальная ваготомия без пилоропластики является стандартной операцией при лечении не поддающейся стойкому излечению язвы желудка и ДПК.

2. Полипы и полипоз желудка. Клиника, диагностика, классификация. Показания к операции.

Различают железистые, или аденоматозные, полипы, гиперпластические, или гиперрегенераторные, и воспалительно-фиброматозные полипы. К настоящим опухолям относят аденоматозные и пограничные полипы, к опухолеподобным образованиям - гиперпластический и воспалительно-фиброматозный полипы. Полипы локализуются преимущественно в пилорическом отделе, реже - в теле и еще реже - в проксимальном отделе желудка. Диаметр полипов варьирует от нескольких миллиметров до 5 см. По форме они могут быть шаровидными, овальными, реже сосочкообразными, грибовидными, в виде цветной капусты. Опухоль свисает на ножке в просвет желудка или расположена на широком основании. Различают одиночный полип, множественные полипы и полипоз желудка. О полипозе говорят в случаях, когда их невозможно сосчитать.В механизме развития полипов решающее значение отводят нарушению регенераторного процесса в слизистой оболочке.

Аденоматозный полип относят к предраковому заболеванию желудка. Гиперпластические полипы представляют начальную стадию аденом, возникновение в них рака тоже возможно. Наиболее вероятна малигнизация полипа больших размеров. Малигнизация полипов тела и кардии желудка происходит чаще, чем малигнизация полипов, локализующихся в его антральном отделе.

Клиническая картина и диагностика. Полипы могут существовать бессимптомно или проявляться признаками атрофического гастрита, на фоне которого они возникли. Боль ноющего характера возникает сразу после приема пищи или через 1/2-3 ч. Аппетит понижен. Наблюдается отрыжка, неустойчивый стул. Слабость, головокружение могут быть обусловлены анемией, развивающейся вследствие ахилии или хронической кровопотери при изъязвлении полипа. Иногда изъязвившиеся полипы дают массивное кровотечение, проявляющееся рвотой с примесью крови. Повышение температуры тела возможно при инфицировании полипа в результате его некроза и изъязвления.

Симптомы нарушения эвакуации из желудка могут возникать при больших полипах, локализующихся вблизи привратника. Иногда наблюдается пролабирование полипа в двенадцатиперстную кишку и его ущемление. Это вызывает сильную боль схваткообразного характера, сопровождающуюся рвотой желудочным содержимым без примеси желчи. При таком осложнении, являющемся разновидностью острой высокой тонкокишечной непроходимости, показана экстренная операция.

Обтурация двенадцатиперстной кишки выпавшим из желудка полипом может иметь интермиттирующий характер.

При рентгенологическом исследовании желудка выявляют дефект наполнения округлой или овальной формы с четкими ровными контурами. Смещаемость дефекта наполнения наблюдается в тех случаях, когда полип имеет ножку. При ворсинчатой опухоли (полипе) дефект наполнения имеет изъеденные расплывчатые контуры. При полипозе желудка выявляют множественные дефекты наполнения различной величины округлой или овальной формы с четкими контурами.

Для точной диагностики полипов необходима гастроскопия с биопсией. Окончательный диагноз возможен только после электроэксцизии, проведения цитологического и гистологического исследования.

Лечение. Аденоматозный полип независимо от его величины и локализации удаляют путем эндоскопической электроэксцизии. Если при гистологическом исследовании удаленного полипа выявлена его малигнизация, то показана радикальная резекция желудка, как при раке. При распространенном полипозе желудка показана резекция или гастрэктомия в пределах здоровой ткани. При гиперпластических полипах ограничиваются удалением их через эндоскоп с последующим повторным контролем.

3. Рак щитовидной железы, клиника, классификация, диагностика…

Развивается в узловом зобе с нормальной или пониженной функцией («холодный» узел) и очень редко - в диффузном токсическом зобе.

Международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM

Т - первичная опухоль. Т0 - опухоль не пальпируется. Т1 - маленькая солитарная опухоль, хорошо подвижная, менее 1 см. Т2 - то же, опухоль более 1 см. Т3 - большая опухоль (более 4 см), деформирующая железу, или множественные опухоли в обеих долях; хорошо подвижные.

Т4 - опухоль, инфильтрирующая окружающие ткани (распространение за пределы щитовидной железы).

N - поражение лимфатических узлов. N0 - метастазы не определяются.

N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы. N1A - метастазы только в лимфатические узлы пораженной стороны (ипсилатеральные), хорошо подвижные. N1B - двусторонние (билатеральные) метастазы, метастазы в средостение или посредней линии шеи.

М - метастазы отдаленные. М0 - не определяются. M1 - определяются.

В зависимости от величины первичной опухоли и ее отношения к капсуле щитовидной железы различают опухоль менее 1 см (Т0, Т1); опухоль не распространяющуюся за пределы капсулы железы - ин-тратиреоидную карциному (Т2, ТЗ); экстратиреоидную карциному (Т4). Метастазирование может наблюдаться в любой стадии развития первичной опухоли.

Клиническая картина и диагностика. Характерно вне¬запное появление одиночных или множественных узлов на шее или в увеличенной щитовидной железе (зоб). Существовавший ранее зоб или нормальная щитовидная железа быстро увеличиваются в размерах, в ней появляются узлы, нарастает ее плотность или изменяются контуры зоба. Железа становится бугристой, малоподвижной; пальпируются шейные и регионарные лимфатические узлы. При (давлении возвратного нерва происходит изменение голоса, развиваются охриплость (парез голосовых связок), затруднение дыхания вследствие (давления трахеи, кашель с кровянистой мокротой (прорастание опухоли в трахею).

Ранняя диагностика на основании только клинических симптомов часто невозможна. Поэтому при малейшем подозрении на наличие злокачественной опухоли следует выполнить УЗИ щитовидной железы и всей переднебоковой поверхности шеи. При обнаружении узлов опухоли с пониженной эхогенностью, неровными контурами, признаками инвазивного роста показана пункционная биопсия. Увеличенные регионарные лимфатические узлы также требуют верификации.

Все подозрительные узлы должны быть подвергнуты прицельной пункции под контролем УЗИ. Ложноотрицательные результаты при этом отмечаются в 30% случаев. Отрицательный результат пункционной биопсии не позволяет исключить рак щитовидной железы.

Сканирование щитовидной железы чаще выявляет «холодный» узел, в этом случае показана пункционная биопсия. Примерно у 5-10% больных выявляется повышенное накопление I131, характерное для фолликулярного рака и его метастазов.

Для диагностики рака щитовидной железы используют ангиографию и лимфографию, при которых выявляется блокада лимфатических путей метастазами. Гормонами - маркерами рака щитовидной железы могут быть кальцитонии при медуллярном раке и тиреоглобулин - при дифференцированном; для контроля за лечением определяют соответственно карциноэмбриональный и клеточный антигены.

Лечение. Основной метод лечения - хирургический. Показанием к операции является наличие диагностированной карциномы или подозрение на опухоль. Тип операции и ее объем зависят от гистологического типа рака, его распространения и возраста пациента.

Тиреоидэктомия - удаление щитовидной железы - показана при всех формах рака независимо от распространения роста у пациентов старше 40 лет, при дифференцированной опухоли с распространением роста за пределы капсулы (ТЗ), при медуллярном и недифференцированном раке.

Гемитиреоидэктомия и субтотальная резекция противоположной доли показаны при дифференцированном раке Т0-Т2 у пациентов моложе 40 лет.

Паллиативная резекция щитовидной железы целесообразна для повышения эффективности паллиативной адекватной терапии или с целью уменьшения риска осложнений, связанных с механическим давлением опухоли на окружающие ткани.

Регионарная лимфаденэктомия требуется при наличии увеличенных лимфатических узлов, при медуллярном раке, для определения стадии опухолевого процесса.

Консервативное лечение: лучевую терапию проводят с использованием I или внешнего облучения. Возможна комбинация обоих методов. Применение I показано после тиреоидэктомии, при наличии неудаленных метастазов в лимфатических узлах или остатков ткани железы, а также при отдаленных метастазах (в легкие, кости).

Во всех случаях после субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии показано лечение тиреоидными гормонами (подавление секреции ТТГ, являющегося специфическим фактором роста раковых клеток щитовидной железы, заместительная терапия).