ХирБол - экз билеты и ответы / 1

Билет № 1

Острый аппендицит. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Аппендици́т  воспаление червеобразного отростка слепой кишки(аппендикса). Одно из наиболее частых, требующих хирургического лечения, заболеваний брюшной полости.

Этиология и патогенез

Механическая теория — основной причиной развития острого аппендицита считают активацию кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обтурации его просвета. Обтурацию (закупорку) просвета отростка вызывают каловые камни (35 % наблюдений), гиперплазия лимфоидных фолликулов.

Казуистические причины  обтурации червеобразного отростка:

Казуистические причины  обтурации червеобразного отростка:

Инфекционная — некоторые инфекционные болезни такие как брюшной тиф, иерсиниоз, туберкулёз, паразитарные инфекции,амёбиаз самостоятельно вызывают аппендицит, однако специфической флоры для аппендицита до сих пор не выявлено.

Сосудистая — системные васкулиты — одна из причин острого аппендицита.

Эндокринная — в слизистой червеобразного отростка имеется множество ЕС-клеток АПУД-системы, секретирующих гормонсеротонин — медиатор воспаления.

Классификация

Клинико-анатомические формы аппендицита

Острый аппендицит — острое воспалительно-некротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки, как правило, вызванное обтурацией просвета червеобразного отростка, и протекающее при участии микрофлоры, обитающей в просвете червеобразного отростка (факультативных и облигатных анаэробов).

Важно! При возникновении Острого аппендицита показана экстренная операция: Аппендэктомия (Удаление червеобразного отростка). Острый аппендицит давностью более 2х суток — основная причина летальности при этом заболевании. Именно при остром аппендиците давностью более 2х суток возникают осложнения: периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, острый пилефлебит и другие.

Хронический аппендицит — редкая форма аппендицита[13], развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка. Некоторыми исследователями допускается возможность развития первично-хронического аппендицита (без ранее перенесённого острого), но в то же время, многими авторами исключается наличие хронического аппендицита.

Морфологическая классификация видов острого аппендицита

Простой (ранее назывался катаральным);

Поверхностный;

Деструктивный:

флегмонозный,

апостематозный,

флегмонозно-язвенный,

гангренозный,

перфоративный

Клинические проявления

Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (Боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме о. аппендиците не наблюдается и характерна лишь для атипичных форм.

Отсутствие аппетита (анорексия);

тошнота, Рвота

Подъём температуры до 37-38º С (субфебрильная лихорадка) (Триада Murphy — анорексия, рвота, температура).

Возможны: жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение давления.

Существуют «атипичные» формы аппендицита при его атипичном расположении, а также у детей, пожилых и при беременности.

Лабораторные признаки

Лапароскопия

Точная морфологическая форма заболевания (катаральный, флегмонозный, гангренозный) выявляется только интраоперационно, во время диагностической лапароскопии или первом этапе лапаротомии (в отечественной традиции такой диагноз называется «Послеоперационный диагноз»).

гистологически

лабораторных изменений крови, мочи, других биологических жидкостей,

При Остром аппендиците наблюдаются неспецифические изменения анализов крови, характерные для воспалительной реакции как таковой: Повышение числа лейкоцитов вкрови, повышение скорости оседания эритроцитов, подъём С-реактивного белка после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче («токсические изменения мочи»).

Инструментальное обследование

Ультразвуковое исследование

Рентгенография брюшной полости

Рентгеноскопия (ирригоскопия)

лапароскопия

Компьютерная томография

спирального томографа,

Радионуклидное исследование с лейкоцитами меченными 99Тс.

Симптомы по авторам:

ЩЁТКИНА-БЛЮМБЕРГА (при простом аппендиците - 36%, при деструктивном - 57%) - глубоко надавить рукой в правой подвздошной области, затем быстро убрать руку. При резком усилении боли симптом считается положительным.

КОХЕРА - боли начинаются в надчревной области и через некоторое время локализуются в правой подвздошной области.

ВОСКРЕСЕНСКОГО (67-70%) (скольжения) - усиление боли при скольжении (в момент выдоха) кончиками пальцев по натянутой рубашке больного от подложечной области к правой подвздошной.

БАРТОМЬЕ-МИХЕЛЬСОНА (63%) - усиление или появление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку.

РАЗДОЛЬСКОГО (60%) - гиперестезия кожи в правой подвздошной области.

РОВЗИНГА (58%) - толчкообразное сдавление нисходящей ободочной кишки приводит к появлению болей в правой подвздошной области.

СИТКОВСКОГО (48%) - усиление болей в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок.

ОБРАЗЦОВА (31%) - усиление болей в правой подвздошной области при поднятии правой выпрямленной ноги.

КРЫМОВА - болезненность при ощупывании правого пахового кольца.

ИВАНОВА - расстояние от пупка до верхней наружной ости подвздошной кости справа меньше, чем слева.

Лечение

Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения.

При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея (McBurney),

Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия (удаление червеобразного отростка).Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов:

трансгастральная аппендэктомия (инструменты вводят через крошечное отверстие в стенке желудка);

трансвагинальная аппендэктомия (инструменты вводят через небольшой разрез во влагалище).

Преимущество таких операций:

полное отсутствие косметических дефектов;

относительно быстрое выздоровление, сокращение сроков послеоперационной реабилитации.

2 -Грыжа живота: определение понятия, элементы. Скользящая грыжа, особенности анатомии, клиники, лечения

ГРЫЖА - выхождение внутренностей какой-либо полостей через де-

фект брюшной стенки, через каркас, с сохранением целостности внут-

ренней и наружной оболочек.

ЭВЕНТРАЦИЯ - дефект внутренней ВЫПАДЕНИЕ - дефект во внутренней

оболочки и наружной оболочках

(propapsus)

АНАТОМИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

1. Грыжевое содержимое внутренности, вышедшие за пределы через

грыжевые ворота. Зависит от размера ворот, расстояния до гр. ворот.

Содержимым грыжи м.б. органы менее фиксированные или слобозафмксиро-

ванные: мочевой пузырь.

- кишка; - мочевой пузырь;

- большой сальник; - поджелудочная железа;

- аппендикс; - желудок;

- матка с придатками; - меккелев диверкул - h.litrica.

а) простая - 1 орган;

б) комбинированная - несколько органов.

! приводящий, центральный и отводящий отрезки кишки, входящие в гры-

жевое содержимое, определяются по перистальтике.

2. Грыжевые ворота:

- апоневростические

- мышечные

- мыш.-апоневр. (паховый канал)

- костно-мыш-апоневр (запир.канал-седалищные грыжи)

- приобретенные - прямые - внутренние | отверстия

- врожденные - косые - наружные |

- сл. хор. |

3. Грыжевой мешок: устье, шейка, тело, дно.

Механизм образования грыжевого мешка обусловлен растяжением брюшины

за счет эластических свойств и ее смещением.

- врожденные (processus vaginalis)

- приобретенные

- содержит много полостей и перемычек.

! при скользящей грыже стенкой грыжевого мешка является и орган,

соскользнувший в грыжевые ворота.

4. Грыжевые оболочки: Чаще грыжа состоит из трех слоев:

- грыжевой мешок

- внутренняя оболочка: плевра,брюшина,мозговые оболочки

- наружная оболочка: кожа,подкожная клетчатка,поверхностная фас

Другие слои - при пупочной (кожа), пуповинной, запирательной, седа-

лищной грыжах.

СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА

- это грыжа, при которой орган

соскальзывает или входит в

грыжевые ворота

- чаще орган, который покрыт

мезоперитонеально (с трех сторон)

- соскальзывает орган, к которому брюшина прочно прикреплена

- орган соскальзывает в том случае, если между ним и брюшиной стен-

кой есть прослойка жировой ткани

- соскальзывающий орган является стенкой грыжевого мешка

Диагноз: симптомы грыжи + симптомы соскользнувшего органа(дизу-

рия для моч. пузыря)

СТАТИСТИКА: Россия - 3-5% М:Ж = 6:1 у детей М:Ж = 20:1

СССР - 1-1,5% Чаще у детей и стариков

США - 4-8% Влияет профессия, но не установлено.

Частота отдельных грыж: - паховые - 86% - белой линии - 4%

- бедренные - 3% - прочие - 1%

- пупочные - 4-6%

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

1. Насилие: растяжение, травма, операция, напряжение брюшной

стенки при физических нагрузках.

2. Слабость: анатомическая (паховый канал)

приобретенная (проф. нарушения)

врожденная (пупочная грыжа)

3. Способствующие факторы: повышение внутрибрюшного давления

различной этиологии; похудание, ожирение, инфекционные заболевания

(брюшной тиф), возраст, пол, наследственность, нарушения трофики,

бронхит (повышение внутрибрюшного давления при кашле).

ПРОФИЛАКТИКА: трудоустройство (медосмотр), массовый спорт, физ-

культура, механизация тяжелого труда, осмотр и оздоровление населе-

ния, ранняя операция.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. от полости: - черепно-мозговые; - брюшной полости;

- спино-мозговые; - мышечные грыжи;

- грудной полости.

2. от направления выхождения внутренностей:

1) наружные: паховые, бедренные, пупочные, белой линии, спи-

гелевой линии, треугольника Пти, треугольника Лесгафта-Грюнфельда,

запирательного канала, седалищные (большого, малого отверстия), про-

межностные.

2) внутренние:

- диафрагмальные (пищеводного от- - малого сальника;

верстия, аорты, нижней полой вены, - слепой кишки;

парастернальные); - большого сальника;

- гепатодуоденальные; - брыжейки тонкой кишки;

- брыжейки сигмовидной кишки; - винслова отверстия;

- придатков и связки матки; - карманов связки Трейца;

- recessici recti.

(истинные-наружные - входят все анатомические элементы,

ложные - внутренние).

3. по анатомическим особенностям:

- простые (содержимое - 1 орган)

- комбинированные (несколько органов)

- скользящие.

4. по происхождению: врожденные - hernia congenita

приобретенные - hernia aequisita

5. по клинике: - неосложненные - вправимые - h. reponibilis

- невправимые - h. anreponibilis

- осложненные - ущемленные - h. incorcerata

- воспаление

- копростаз

6. по степени развития:

1 ст. - начинающаяся (incipiens) только ворота;

2 ст. - неполная (incompleta) все составные части, не выхо-

дит > 2/3 бр.ст.;

3 ст. - полная (completa);

4 ст. - большая (magna);

5 ст. - огромная(permagna)

косая паховая (мошоночная) - hernia scrotalis

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НЕОСЛОЖНЕННОЙ ГРЫЖИ (вправимой)

Субъективно: 1. - боль: появляется при выхождении внутренностей

в области грыжи (или в эпигастрии), исчезает после вправления. Мест-

но - фактор напряжения, давления, в эпигастрии - фактор напряжения.

2. опухоль: появляется при напряжении, стоя, исчезает при паль-

пации, лежа.

Объективно: местные признаки

- грыжевая опухоль;

- вправление;

- определение грыжевых ворот;

- положительный кашлевой толчок;

- появление при натуживании.

Лабороторные исследования:

1) аускультация - перистальтика - кишечник

2) ренгеновский снимок

3) перкуссия: тимпанит - кишечник, тупость - большой сальник.

НЕВПРАВИМАЯ ГРЫЖА:

Боль и опухоль постоянны, вздутие живота, запоры, головные бо-

ли, слабый илеус, невправимость, непроходимость.

Причины: 1. сращение грыжевого мешка с грыжевым содержимым и с

окружающими тканями;

2. образование конгломерата;

3. гипертрофия (венозное полнокровие);

4. склероз;

5. большие размеры, длительное существование.

ЛЕЧЕНИЕ

Операция: - нет самоизлечения, нет другого лечения.

грыжа - осложнение - опастность.

Подготовка: - вправление большой грыжи,

- подготовка легких, сердца,

- лечение гнойных очагов.

После операции: - предупреждение и лечение осложнений сердца,

легких;

- тромбозы, нагноения;

- вставать через 6 - 10 дней;

- снимать швы через 7 - 12 дней;

- больничный лист на 1 месяц;

- освобождение от тяжелого труда до 3 - 4 мес.

Результаты: летальность - казустика,

рецидив 4 - 12 %

Рецидивы из-за: - плохой пластики;

- нагноения раны;

- легочных осложнений (кашель);

- раннего вставания;

- раннего физического труда;

- возраста;

- слабости тканей.

Этапы операции:

1. рассечение наружных оболочек грыжи;

2. выделение и обработка грыжевого мешка;

3. вкрытие грыжевого мешка и вправление содержимого;

4. пластика грыжевых ворот;

5. сшивание наружной грыжевой оболочки;

Противопоказание: - у малышей,

- у стариков,

- при наличии инфекционного очага,

- перед родами,

- после тяжелых заболеваний,

- при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

3- Переход язвы желудка в рак, клиника, диагностика, лечение

Переход язвы желудка в рак можно заподозрить по следующим симптомам: 1) изменение ритма болей, потеря связи их с приемом пищи; 2) стойкое снижение кислотности желудочного содержимого; 3) появление комплекса «малых признаков» рака — отвращение к пище, особенно мясной, утомляемость без причины, небольшое повышение температуры тела, дурной запах изо рта и т. п.; 4) появление симптома А.В.Мельникова—если в норме объем нижней губы человека всегда больше верхней, то при раке желудка наблюдаются обратные соотношения. В случаях обострения хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки больные нуждаются в лечении в условиях больницы (стационара). Диагностика язв желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время основывается на прямой визуализации язвы. Клинические симптомы имеют важное, но косвенное значение. Наиболее щадящим методом диагностики является контрастное рентгеновское исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, при котором больной выпивает суспензию сульфата бария, задерживающую рентгеновские лучи, а врач-рентгенолог исследует полость желудка и кишки. Опытные рентгенологи на хорошей аппаратуре «видят» каждую складочку слизистой оболочки и диагностируют язву по феномену «ниши» или «пятна» — стойкой задержке сульфата бария в язвенном дефекте. К преимуществам этого метода диагностики относится еще и возможность оценки функции желудка, его моторики. Исследование обязательно проводят при подозрении на язвенный стеноз (оценка проходимости по скорости эвакуации взвеси сульфата бария из желудка) и рак желудка (оценка возможности удаления органа). Все-таки язвы, особенно рецидивные и небольшие, выявляются при этом не всегда. Большой диагностической ценностью обладает эндоскопическое исследование с введением в полость желудка через рот гибкого фибродуоденоскопа — прибора с волоконной оптикой, позволяющего глазом осмотреть полость желудка и двенадцатиперстной кишки и прямо увидеть язву, а также произвести некоторые лечебные манипуляции (остановку кровотечения, лазерное облучение и т. п.). При фиброгастродуоденоскопии врач получает более точную информацию о размерах, глубине и локализации язвы, ее осложнениях, состоянии других отделов слизистой оболочки. Исследование незаменимо при подозрении на рак, когда эндоскопист оценивает протяженность опухоли, а также может взять на исследование ее кусочек, чтобы подтвердить диагноз и установить степень ее злокачественности.