3. Болезнь Рейно

Заболевание относится к группе ангиотрофоневрозов (син.: ангиотрофоалгический синдром, вазомоторно-трофический невроз, сосудисто-трофическая невропатия). Это общее название ряда заболеваний, развивающихся вследствие расстройств вазомоторной и трофической иннервации конечностей. Выделяют болезнь Рейно и синдром, обусловленный системными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартрит), поражением периферических нервов (полиневропатия при сахарном диабете). Возможно развитие синдрома Рейно при длительном воздействии вибрации (вибрационная болезнь), при некоторых интоксикациях (соли мышьяка, свинец, цитостатики, вазоконстрикторы - эрготамин). Определенное значение в патогенезе имеют нарушения функции щитовидной и паращитовидных желез и надпочечников. Возможны локальные формы синдрома при недостаточности сегментарного аппарата вегетативной нервной системы (например, при сирингомиелии), компрессии вегетативных образований шейно-грудного отдела при синдроме передней лестничной мышцы, добавочном шейном ребре.

Наиболее частые причины Заболевания соединительной ткани •системная склеродермия (96%) •смешанное заболевание соединительной ткани (80%) •системная красная волчанка (40%) •поли/дерматомиозит (20–30%) •ревматоидный артрит (10%) Нейроваскулярные компрессии •синдром передней лестничной мышцы •туннельные невропатии Заболевания артерий •облитерирующий тромбангиит •тромбоэмболии •артериосклероз Гипертензии •первичная легочная гипертензия •феохромоцитома Заболевания крови •криоглобулинемия •полицитемия Профессиональные заболевания •вибрационная болезнь •травматические окклюзии •химические повреждения •болезни шахтеров Лекарственные •бета-адреноблокаторы •эрготамины •химиотерапия (блеомицин) •никотин Другие причины •гипотиреоидизм •стенокардия •рефлекторная симпатическая дистрофия

Факторы, провоцирующие приступы Болезни Рейно: •Наиболее общим триггерным фактором возникновения вазоспастических состояний при БР является воздействие холодом. Даже в относительно теплую погоду преходящее воздействие мягкой влажности и охлаждения может привести к приступу ФР. При этом имеются указания на отчетливую связь формы воздействия холодового фактора и формы ФР. Так, для вызывания атак ФР у больных с первичной формой заболевания наиболее важно сочетание локального охлаждения с общим, тогда как для подавляющего большинства больных системными заболеваниями достаточно локального воздействия холода. •Мощным провоцирующим воздействием при идиопатической форме заболевания являются эмоциональные переживания, что не столь ярко проявляется у больных вторичным ФР. Специальный интерес представляет обсуждение взаимосвязи БР и некоторых клинических феноменов, а в некоторых случаях эти соотношения настолько тесные, что поднимается вопрос о рассмотрении их в рамках единого страдания. Речь идет прежде всего о мигрени, "стенокардии" (точнее кардиалгии) и некоторых других феноменах. Мигрень является наиболее частым симптомокомплексом, сопровождающим БР. Представленность мигрени при БР составляет более 60%, в то время как в популяции мигренью страдает около 15% населения. С другой стороны, при исследовании больных с мигренью ФР наблюдался у 33% больных с мигренью с аурой и 22% больных с классической мигренью (мигрень без ауры). Соотношения мигрени и БР ярко видны при клиническом анализе этих состояний: возраст дебюта заболевания, тип течения, пароксизмальность проявлений, регресс в климактерическом периоде, а самое важное, что в общности этих состояний лежит облигатность присутствия психовегетативных расстройств, что при очевидной клинической манифестации последних и определяет выбор терапии психотропными средствами. Примерно в таких же тесных взаимоотношениях находится БР с некоторыми другими синдромами: кардиалгиями, гипервентиляционным синдромом, обмороками, головными болями напряжения, "паническими атаками", артериальной гипотензией, инсомнией, эссенциальным гипергидрозом ладоней и стоп.

Патофизиология Болезни Рейно БР в классических представлениях долгое время считалась моделью поражения симпатического отдела вегетативной нервной системы с нарушением ее функционирования в сторону "гиперактивности". Однако более поздние экспериментальные исследования демонстрируют противоположные данные – для БР облигатным является наличие недостаточности симпатических механизмов сегментарной вегетативной регуляции сосудистой и судомоторной деятельности, другими словами, периферическая вегетативная невропатия. Логично встает вопрос, каким образом при БР, которая является нейрофизиологической моделью вазоспастических состояний, может сосуществовать недостаточность симпатической импульсации к периферическим сосудам с клиническими проявлениями вазоспазма? Известно, что наиболее универсальным механизмом обеспечения периферического кровотока в условиях денервации периферических нервов является феномен постденервационной гиперчувствительности. Подчиняясь общему правилу повышения чувствительности денервированных структур, рудиментарные рефлекторные механизмы спинального вазомоторного аппарата постепенно приобретают сверхчувствительность к импульсам спинномозговых афферентов и тогда возникает патологически повышенная возбудимость, проявляются выраженные прессорные реакции. Это явление связывают с гиперчувствительностью денервированных структур в частности к адреналину и норадреналину, выделяемым мозговым веществом надпочечников. При эмоциональном стрессе содержание этих веществ в крови повышается и этот феномен проявляется особенно ярко. Денервационную гиперчувствительность можно считать проявлением адаптации чувствительности вегетативных эффекторов к уровню активности иннервирующих их постганглионарных нейронов. Если этот уровень постоянно понижен, то чувствительность эффектора повышается, и наоборот. С этих позиций становятся вполне объяснимыми эффекты симпатэктомии у больных с идиопатической БР. Очевидный клинический эффект, наступающий непосредственно после операции симпатэктомии, обусловлен вазодилатацией, а рецидив основных симптомов – развитием денервационной гиперчувствительности к гуморальным факторам. При этом интересен факт, что темпы развития гиперчувствительности денервированных сосудов совпадают с динамикой возврата основных клинических проявлений ФР. Периферический кровоток определяется базальным тонусом сосудов, который различен в различных областях. В сосудах кожи он наиболее низкий, при этом чувствительность вазоконстрикторных волокон кожных сосудов при одной и той же степени стимуляции выше и они суживаются в большей степени, чем любые другие. Используя эту же логику рассуждений, понятны и некоторые парадоксальные клинические феномены, в частности отсутствие грубых трофических расстройств при столь длительных состояниях вазоспазма при БР и их очевидное присутствие при вторичном синдроме Рейно, в частности при системной склеродермии. При системной склеродермии морфологические нарушения сосудистого эндотелия, сопровождающиеся закрытием большей части просвета сосуда, приводят к затруднению не только вазоспазма, но и вазодилатации, а кроме того к снижению уровня базового кровотока, что определяет перманентность этих нарушений и ведет к трофическим изменениям кожи. При этом степень органической пролиферации эндотелия соответствует выраженности трофических нарушений и определяет прогредиентный характер как основного заболевания, так и сопровождающего его ФР. При БР фоновый базальный кровоток обеспечивает кровообращение на уровне, достаточном потребностям окружающих тканей, а развивающаяся постденервационная гиперчувствительность обеспечивает достаточный уровень вазоспазма в ответ на гуморальные воздействия. Такой механизм логически объясняет сохранность трофической функции при БР. В этом контексте становится более реальным анализ трехфазного характера сосудистых реакций в ответ на внешние воздействия, в частности на эмоциональное. Вследствие гиперактивности сосудистых рецепторов к повышению катехоламинов в крови возникает вазоспазм, характеризующийся бледностью кожных покровов, который ведет к замедлению кровотока (синюшность); вслед за этим возникает реактивная гиперемия, в регуляции которой активная роль принадлежит функционированию аксон-рефлекса. Описанные механизмы, по-видимому, лежат в основе классических проявлений ФР при идиопатической форме заболевания. При первичном ФР наиболее актуальным для провокации атак является фактор общего холодового стрессового воздействия как мощный механизм симпатической активации, когда исходная дефектность его становится очевидной.

Клинические проявления. Заболевание у женщин, преимущественно молодого и среднего возраста, встречается примерно в 5 раз чаще, чем у мужчин. Пораженные участки чаще отмечаются на кожных покровах кистей и стоп, реже носа, ушных раковин, губ. Эти проявления расположены симметрично. В классических случаях различают 3 стадии болезни.

В основе I стадии лежит спазм мелких артерий и артериол. Пораженный участок становится бледным, холодным на ощупь, чувствительность в нем снижается. Продолжительность приступа от нескольких минут до часа и более, после чего спазм сосудов исчезает и кожа приобретает нормальный вид. Приступы могут повторяться через различные отрезки времени, в дальнейшем их частота и длительность увеличиваются, присоединяется боль.

II стадия обусловлена явлениями асфиксии. Спазм сопровождается сине-фиолетовой окраской кожи, парестезиями и сильными болями, в местах асфиксии исчезает чувствительность. Большую роль в механизме развития этой стадии играет дилатация вен. Эти явления также обратимы.

III стадия развивается вслед за длительной асфиксией. На отечной конечности, имеющей фиолетово-синий цвет, появляются пузыри с кровянистым содержимым. После вскрытия пузыря на его месте обнаруживается некроз тканей, в тяжелых случаях - не только кожи, но и

всех мягких тканей вплоть до кости. Процесс заканчивается рубцеванием образовавшейся язвенной поверхности.

Течение заболевания рецидивирующее. Выраженные трофические нарушения, гангрена редко наблюдаются при болезни Рейно и чаще при синдроме Рейно.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений. Следует исключить вторичный синдром Рейно, что требует дополнительного инструментальнолабораторного обследования.

Лечение.

Вопросы терапии БР являются крайне трудными. Если в отношении вторичных форм вопрос решается однозначно в пользу лечения первичного заболевания, то лечение БР является крайне сложной задачей. Прежде всего всем больным с ФР необходимо соблюдать некоторые правила: •исключение всех возможных факторов, приводящих к вазоспазму •избегать охлаждения и контактов с холодной водой, включая холодное питье •ношение теплых перчаток и обуви, теплой одежды •отказ от курения, употребления крепкого чая и кофе •исключение препаратов, вызывающих вазоспастические реакции – бета-адреноблокаторов, препаратов эрготаминого ряда, метисергида, эстроген-прогестероновых препаратов и др. 1. Достаточно традиционным, основанным на классических представлениях о "гиперактивности симпатической нервной системы" считалось применение симпатолитиков, обладающих свойствами вазодилататоров. К ним относятся альфа-адреноблокаторы, препараты никотиновой кислоты. Широкого распространения эти препараты не получили из-за их временного эффекта и выраженных побочных эффектов в виде головных болей и головокружения.Такими же ограничениями длительного применения обладают и препараты ацетилсалициловой кислоты. 2. Наиболее выраженным вазоактивным эффектом обладают блокаторы входа кальция (нифедипин), которые можно считать препаратами выбора для симптоматического лечения больных с идиопатической формой заболевания. 3. Важным аспектом лечения БР, учитывая наличие психовегетативных расстройств, является применениепсихотропной терапии. Среди этих классов препаратов выбор между транквилизаторами или антидепрессантами обусловлен качеством ведущих эмоциональных и аффективных расстройств. Особой эффективностью психотропные препараты отличаются у пациентов с БР с полисистемными вегетативными проявлениями. Их клинический эффект проявляется не только в снижении интенсивности и частоты атак ФР, но и в редукции вегетативных пароксизмальных расстройств, столь характерных для идиопатической формы заболевания и играющих ключевую роль в снижении качества жизни этих пациентов. 4. Следует учитывать, что при БР достаточно высокоэффективны и немедикаментозные методы лечения. Речь идет прежде всего о психотерапевтических подходах, а также о методах биологической обратной связи, включающих обучение пациентов контролю за периферической кожной температурой и другими вегетативными функциями. 5. В свете представлений о наличии вегетативной невропатии у больных с идиопатической формой заболевания следует признать в целом нецелесообразным использование разнообразных вариантов симпатэктомии вследствие временной их эффективности.