ЭКЗАМЕН 2015 / Теория ответы по вопросам / Церебро-васкулярные заболевания. Дифференциальный диагноз ишемического и геморрагического инсультов

СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Кафедра неврологии.

Реферат на тему:

Церебро-васкулярные заболевания. Дифференциальный диагноз ишемического и геморрагического инсультов.

Преподаватель: Зуев Андрей Александрович

Работу выполнила: Фёдорова Елизавета Александровна

МПФ 416 группа

2013 год.

Содержание:

1. Церебро-васкулярные заболевания

2. Дифференциальный диагноз ишемического и геморрагического инсультов.

1. Цереброваскулярная болезнь — заболевание, при котором частично либо полностью нарушается кровоснабжения участков головного мозга. Наиболее распространенными формами цереброваскулярной болезни являются церебральный тромбоз и церебральный эмболизм. Другая форма цереброваскулярной болезни — церебральное кровотечение — возникает при разрыве сосуда в головном мозге. Все эти события могут повлечь за собой острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).

При церебральном тромбозе в узких артериях формируются сгустки крови, блокирующие кровоток. Церебральный тромбоз становится причиной атеротромботического ишемического инсульта. В случае церебрального эмболизма сгустки крови формируются в сердце или других отделах человеческого тела, с кровотоком попадают в головной мозг и застревают в артериях малого диаметра, также блокируя кровоток и приводя к ишемическому инсульту. Вследствие разрыва сосуда возникает кровотечение, являющееся причиной геморрагического инсульта.

Симптомы и проявления цереброваскулярной болезни во многом зависят от места расположения сгустка крови (гематомы), тромба или эмбола, а также от объема поврежденной нервной ткани. Главным симптомом ишемических или геморрагических явлений в головном мозге является дисфункция в областях, управляемых поврежденным отделом. Например, при инсульте в задних отделах лобной доли возникает гемиплегия (полная потеря возможности произвольных движений в ноге и руке с одной стороны тела) или гемипарез (частичная потеря возможности произвольных движений в ноге и руке с одной стороны тела) .

В тех случаях, когда цереброваскулярная болезнь не приводит к инсульту, она может сопровождаться менее тяжелыми, но весьма неприятными проявлениями. Из-за нехватки кровотока в головном мозге ухудшаются когнитивные (умственные) функции, вплоть до развития сосудистой деменции. Возможны шаткость походки, головокружение и другие симптомы.

Цереброваскулярной болезни обычно подвержены люди зрелого возраста. Образованию тромбов и эмболов способствуют такие факторы как повышение артериального давления, курение, избыточный вес, сахарный диабет, а также употребление медикаментов, повышающих вязкость крови. Кроме того, важен наследственный фактор.

При лечении используются в первую очередь антиагреганты, например аспирин, дипиридамол. Чрезвычайно важно устранение факторов риска: отказ от курения, контроль артериального давления и уровня глюкозы в крови, снижение избыточного веса. С целью улучшения кровоснабжения применяются препараты, расширяющие сосуды головного мозга (такие как ницерголин) и влиющие на его метаболизм. Используются препараты, улучшающие когнитивные функции (ноотропы), снижающие выраженность головокружения и др. По показаниям проводятся хирургические процедуры: эндартерэктомия (удаление сгустка крови вместе с эндотелием артериальной стенки), ангиопластика  (введение катетера с баллоном в просвет артерии с последующим раздуванием баллона для увеличения просвета сосуда) и стентирование (дополнительно устанавливается стент, поддерживающий просвет сосуда открытым) сонной артерии.

2.Дифференциальный диагноз геморрагического и ишемического инсульта

В связи с различной лечебной тактикой при кровоизлиянии в мозг и мозговом инфаркте дифференциальный диагноз этих заболеваний имеет большое значение. Классическими признаками геморрагического инсульта являются внезапное, апоплектиформное развитие заболевания, потеря сознания и мгновенное наступление неврологических симптомов (обычно параличей). Для мозгового инфаркта характерен период предвестников, постепенное нарушение функций, сохранность сознания в начале заболевания. Однако заболевание далеко не всегда протекает по этому классическому образцу. В ряде случаев кровоизлияние вначале не сопровождается утратой сознания и неврологические симптомы нарастают в течение некоторого времени. Еще чаще бывает нетипичное течение ишемического инсульта, который может начинаться чрезвычайно остро, с мгновенной утраты и других мозговых функций. Поэтому для диагностики вида инсульта необходимо учитывать также и другие признаки.

Для кровоизлияния в мозг характерно наличие в анамнезе артериальной гипертензии с гипертоническими кризами. Ишемиче-скому инсульту предшествуют заболевания сердца, сопровождающиеся часто нарушениями сердечного ритма, в анамнезе могут быть инфаркты миокарда.

Начало заболевания при кровоизлиянии бывает внезапным, во время активной деятельности, при эмоциональном или физическом напряжении. Инфаркт мозга начинается часто во сне или во время отдыха.

Общемозговые, менингеальные и вегетативные симптомы бывают более резко выраженными при геморрагическом.-инсульте. Присоединение к ним очаговых симптомов, признаков, свидетельствующих о смещении и сдавлении мозгового ствола (глазодвига-тельных расстройств, нарушений мышечного тонуса, дыхания, деятельности сердца), также чаще указывает на кровоизлияние в мозг. Высокий уровень артериального давления, удовлетворительная деятельность сердца, напряженный, нередко замедленный пульс характерны для геморрагического инсульта. Ишемический инсульт возникает обычно при нормальном или пониженном артериальном давлении, тоны сердца бывают глухими, пульс — недостаточного наполнения, часто отмечается аритмия, нередки случаи нарушения периферического кровообращения в конечностях.

Некоторое диагностическое значение имеет возраст больных:

кровоизлияние развивается у лиц среднего возраста (45—55 лет), инфаркт мозга — у более пожилых (60—70 лет).

Пользуются также лабораторными методами диагностики. Известное значение для дифференциального диагноза имеет исследование крови. Лейкоцитоз, увеличение относительного количества нейтрофилов и уменьшение лимфоцитов, т. е. повышение индекса Кребса (отношения числа нейтрофилов к числу лимфоцитов), который может достигать 6—7, характерны для кровоизлияния э мозг.

Еще большее значение имеет исследование спинномозговой жидкости, которая при кровоизлияниях бывает кровянистой. Правда, следует помнить о том, что в первые часы после инсульта или при расположении очага кровоизлияния вдали от ликворных путей она может быть бесцветной и прозрачной.

На глазном дне у больных с геморрагическим инсультом нередко обнаруживаются гипертоническая ангиоретинопатия, кровоизлияния в сетчатку, иногда — застойные диски, особенно на стороне геморрагического очага. При ишемическом инсульте встречаются склеротические изменения сосудов сетчатки.

Электроэнцефалография при инфаркте мозга выявляет очаг патологической активности при отсутствии изменений биопотенциалов или малой их выраженности в противоположном полушарии.

Эхоэнцефалографическое исследование обнаруживает при кровоизлиянии в мозг смещение срединного эха на 6—7 мм в сторону, противоположную очагу. Для ишемического инсульта смещение М-эха не характерно, если оно и возникает, то бывает небольшим и имеет временный характер. На ангиограммах при кровоизлиянии в полушарие мозга обнаруживается бессосудистая зона и смещение артериальных ветвей. При мозговых инфарктах выявляется “обрыв” контрастного вещества в магистральных или внутримоз-говых артериях. В связи с тем что патологически измененные ткани имеют необычные плотность и коэффициенты поглощения, последние могут быть использованы для дифференциального диагноза.

С этой целью в последние годы начали использовать компьютерную аксиальную томографию мозга ( с. 165). Кровоизлияние в мозг характеризуется наличием очага повышенной плотности, коэффициент поглощения здесь составляет от 20 до 45 ед., в то время как коэффициент поглощения для белого вещества не превышает 17—18 ед. При инфарктах мозга коэффициент поглощения бывает низким, от 1,6 до 0,7 ед. условной шкалы. Зону пониженной плотности можно выявить уже к концу первых суток после начала инсульта, через 7—10 дней эта область становится более отчетливой, через 2—3 месяца показатели плотности приближаются к числовым значениям спинномозговой жидкости, что может указывать на процесс кистообразования.