ЭКЗАМЕН 2015 / Теория ответы по вопросам / Диабетическая нейропатия

A. O'Connor и соавт. [54] провели сравнительную оценку эффективности и стоимости лечения болевой ДПН дезипрамином (100 мг/сут), габапентином (2400 мг/ сут), прегабалином (300 мг/сут) и дулоксетином (60 мг/ сут). Результаты анализа показали, что лечение дезипра­мином и дулоксетином было более эффективным и менее дорогим по сравнению с габапентином и прегабалином. В отличие от ТЦА и некоторых антиконвульсантов прием дулоксетина не вызывает увеличение массы тела.

Использование опиоидов для лечения болевых син­дромов возможно только при отсутствии эффекта от дру­гих препаратов. Среди опиоидов наиболее эффективными при лечении болевой ДПН оказались оксикодон в дозе 37—60 мг/сут (NNT 2,6 (1,9—4,1)) [38, 82] и трамадол (пре­парат, обладающий низкой аффинностью к опиоидным ^-рецепторам и одновременно являющийся ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина) в дозе 200—400 мг/сут (NNT 3,4 (2,3—6,4)) [42, 66]. Препараты этого класса являются болеутоляющими, но вызывают в организме чрезвычайно выраженные и опасные побочные эффекты. Поэтому они не нашли широкого применения в лечении болевой формы ДПН.

Антагонист NMDA-рецепторов мемантин оказался неэффективным при лечении ДПН [63], в то время как слабый антагонист NMDA-рецепторов декстрометорфан показал эффективность в двух небольших исследованиях [53, 63]. В одном небольшом рандомизированном плацебо- контролируемом исследовании сообщается об эффектив­ности леводопы при лечении больных с ДПН [33].

Оральный аналог лидокаина антиаритмический пре­парат мексилетин, несмотря на доказанную эффектив­ность, используется очень ограниченно, в качестве препа­рата последней линии из-за риска нарушения ритма, раз­вития агранулоцитоза и потенциальной гепатотоксично- сти [55]. К местным анестетикам, применяемым при лече­нии нейропатической боли относятся кремы, гели и пла­стыри (версатис) с 5% содержанием лидокаина или пре-параты на основе экстрактов жгучего перца (капсаицин). В ряде исследований применение этих препаратов было эффективным для лечения болевой формы ДПН [7, 10].

В заключение этого раздела заметим, что амитрипти- лин и нортриптилин рекомендованы для лечения болевой ДПН как препараты первого выбора в Великобритании. Амитриптилин является привилегированным средством Американской диабетической ассоциации, несмотря на его выраженные побочные эффекты [22]. Тем не менее ни одно лекарственное средство нельзя рассматривать в ка­честве единственного препарата первой линии для лече­ния болевой ДПН [24]. Нередки ситуации, когда приме­нение любого из перечисленных выше средств оказывает­ся недостаточно эффективным и возникает потребность в комбинации препаратов.

Нефармакологические методы лечения. Физические методы лечения ДПН включают гипербарическую окси- генацию (1,2—2 атм), фото-, магнитотерапию, электро­форез, диадинамические токи, электростимуляцию паре- тичных мышц, чрескожную электронейростимуляцию, иглорефлексотерапию. Противопоказанием к их приме­нению является тяжелое состояние больного, обуслов­ленное соматической патологией, и/или тяжелая деком­пенсация метаболизма. Показана высокая эффектив­ность 3-дневной высокочастотной стимуляции мышц при лечении ДПН [60]. Частотно-модулированная элек­тромагнитная стимуляция нерва (курс 10 процедур в те­чение 3 нед) приводила к значительному уменьшению боли по сравнению с плацебо-стимуляцией [21]. Умень­шение выраженности нейропатических симптомов было зарегистрировано у больных диабетом после курса моно­хроматического инфракрасного облучения [56]. Показа­на высокая эффективность электростимуляции спинного мозга, используемой для лечения болевой формы ДПН [25]. Как правило, имплантацию стимуляторов произво­дят у пациентов с рефрактерными к фармакотерапии бо­левыми синдромами.

Таким образом, различная эффективность применяе­мых медикаментозных и немедикаментозных средств по­зволяет сделать заключение о необходимости индивиду­ального подхода и обязательной патогенетической на­правленности лечения ДПН, при разработке которого важно учитывать все известные патогенетические меха­низмы клинических проявлений заболевания. При лече­нии болевых форм ДПН только комплексный подход (со­четание патогенетической и симптоматической терапии) может дать максимальный клинический эффект и улуч­шить качество жизни пациентов.