Виноградов - Внутренние болезни

даены нерезко. Более надежные дифференциально-диагностические критерии удается иногда обнаружить при изучении анамнеза. Бактериальные и вирусные пневмонии относятся к числу острых болезней. Больной туберкулезом легких также нередко утверждает, что заболел среди полного здоровья, но после подробного расспроса иногда выясняется, что он уже давно кашляет, страдает потливостью по ночам, что у него часто наблюдается незначительное повышение температуры тела, и что в последние 3—4 нед он стал уставать после обычной работы, не вызывавшей у него раньше чувства усталости.

Хорошим дифференциально-диагностическим признаком является в подобных случаях неодинаковая чувствительность больных к туберкулину. Туберкулиновые реакции у больных пневмонией либо отрицательные, либо слабо положительные, тогда как у больных туберкулезом легких эти реакции обычно резко положительные.

Милиарные пневмонии нередко захватывают только одну долю легкого, иногда только нижнюю долю, тогда как гемато1ен- но-диссемированный туберкулез легких почти всегда двусторонний. «Исключения здесь редки» (Рубинштейн Г. Р.), поэтому мелкоочаговое высыпание в одном легком говорит против туберкулезного процесса.

Очаговые тени при милиарной пневмонии обычно неинтенсивны, нерезко отграничены и всегда заметно отличаются друг от друга размерами. Если процесс захватывает диффузно оба легких, то верхние доли поражаются нередко менее интенсивно, чем нижние. Все очаговые тени имеют одинаковую плотность, так как возникли они в одно и то же время. Туберкулезные очаги на рентгенограмме выглядят неодинаково. Рядом с мягкими очагами у взрослых видны и более плотные, а нередко и старые очаги с обызвествлением, которые легче всего обнаруживать на томограммах.

Рентгенологические признаки в легких при милиарных пневмониях весьма изменчивы. Обычно они через некоторое время рассасываются, не оставляя следов (Crofton, Douglas, 1971). При туберкулезных высыпаниях рассасывание очагов спустя 1—3 мес представляет собой явление чрезвычайно редкое. Как указывает Г. Р. Рубинштейн, «очаговые изменения при туберкулезе часто осложняются распадом, а в случае рассасывания перифокалыюго воспаления остаются индуративные изменения часто с плотными и петрифицированными очагами». Если очаги бактериальной и вирусной пневмонии длительное время не разрешаются или дают начало хронической пневмонии, они все же не обызвествляются. Бактериоскопическое и бактериологическое исследования мокроты могут оказать решающую помощь в дифференциальном диагнозе сравниваемых болезней.

Современные химиотерапевтические средства часто применяются как с лечебной, так и с диагностической целью. В принципе

при назначении противомикробной терапии требуется микробиологическая диагностика. Вместе с тем нередко больным до завершения обследования эмпирически назначаются антибиотики, особенно обладающие бактерицидными свойствами. Такая безотлагательность специфического лечения предупреждает раннюю бактериемию, эндотоксемию, а иногда и септический шок и может спасти больному жизнь. При подозрении на бактериальную пневмонию эта тактика считается обязательной. При подозрении на туберкулез проводится курс терапии туберкулостатическими препаратами.

Милиарный карциноз. Бронхогенный так называемый «маленький» рак легкого, рак кардиального отдела желудка, и в более редких случаях лимфогенное метастазирование рака из других органов дает также мелкопятнистое высыпание в одном или обоих легких как при пневмонии. В сочетании с более или менее выраженной лихорадкой, лейкоцитозом и ускорением оседания эритроцитов эту картину принимают иногда за пневмонию.

Дифференциальный диагноз указанных болезней иногда облегчается знанием возраста и перенесенных в прошлом болезней. Возможность рака с метастазами может обсуждаться у больных старше 40 лет. В анамнезе у них иногда удается выявить указание на какое-либо хроническое заболевание легких, желудка или другого органа. Важно выяснить, не проводилась ли больному рентгенотерапия после какой-либо операции, например после удаления яичников, грудной железы.

Внешний вид больных при указанных болезнях также имеет дифференциально-диагностическое значение. Милиарный карциноз является поздним осложнением рака. Кожа этих больных имеет землисто-серый цвет. Особенно обращает на себя внимание быстрое развитие у них слабости и одышки. Пробная терапия антибиотиками оказывается неэффективной. Нередко наблюдается одновременное обсеменение легких, плевры и перикарда. Выпот в плевральной полости вначале может быть серозным, позднее становится серозно-геморрагическим. Чрезвычайно быстрое накопление жидкости в плевральной полости относился к числу характерных признаков рака плевры. Появление плеврита происходит иногда незаметно, и не сопровождается резким ухудшением в состоянии больного, высоким лейкоцитозом, ознобами.

Мелкоочаговая пневмония является острым заболеванием, которое возникает среди полного здоровья, протекает с явлениями интоксикации, признаками, бесследно исчезающими в течение сравнительно недолгого времени после приема антибиотиков. Препаратами выбора для пробной терапии в подобных случаях в настоящее время считают гентомицин или канамицин в сочетании с карбенициллином. Некоторые клиницисты предпочитают сначала вводить менее токсические антибиотики — цепорин один или в сочетании с карбенициллином (Seneca, Grant, 1976). Если пневмония осложняется экссудативным (обычно гнойным) плевритом,

562

состояние больного резко ухудшается, усиливается интоксикация, развивается высокий лейкоцитоз, появляется высокая лихорадка с ознобами и потами.

Поиски метастазов в подкожные лимфатические узлы иногда увенчиваются успехом. Биопсия такого узла может помочь не только в диагностике, но и в поисках первичной опухоли. Для выявления источника метастазировапия приходится прибегать к специальным исследованиям всех внутренних органов и прибегать к консультации с определенными специалистами.

Саркоидоз. По данным А. Е. Рабухина, М. Н. Доброхотовой и Н. С. Танитровой (1975), 9,4% всех больных саркоидозом направляют в клинику с диагнозом «пневмония». Этот диагноз встречается обычно во II стадии саркоидоза, когда патологический процесс распространяется на легкие. Лимфатические узлы в корнях легких к этому времени нередко заметно уменьшаются. Приблизительно у 25% больных лимфатические узлы в корнях легких полиостью исчезают.

Распространение процесса на легкие часто сопровождается лихорадкой. У больных появляются кашель, хрипы в легких, артралгии и мышечные боли. Боли в груди объясняются частым и обычно резко выраженным кашлем, а не вовлечением в процесс плевры, так как серозные оболочки почти никогда не поражаются при саркоидозе. Указанный клинический симптомокомплекс заставляет произвести рентгеноскопию, при которой обнаруживаются милиарные или мелкоочаговые тени, диффузно рассеянные по одному или обоим легким. Иногда эти тенеобразования располагаются по отдельности, иногда сливаются друг с другом, образуя обширные негомогенные затемнения, напоминающие таковые при бактериальных пневмониях. Очаговые тени при саркоидозе, так же как и при пневмонии отличаются друг от друга по величине и форме. Они располагаются главным образом в средних и нижних долях легких.

Саркоидоз отличается от пневмонии по клиническому течению, по вовлечению в патологический процесс других органов и систем. Особенно часто (73—100% случаев) отмечается поражение периферических лимфатических узлов. Примерно в 7з случаев наблюдаются поражение кожи, суставов, глаз, увеличение печени и селезенки. Изменения крови при саркоидозе заметно отличаются от изменений ее при пневмониях. Дифференциальный диагноз между мелкоочаговыми пневмониями и легочной формой саркоидоза провести сравнительно нетрудно. Гораздо труднее бывает отличить саркоидоз от милиарного карциноза и особенно от гема- тогенно-диссеминировапного туберкулеза легких.

Сочетание лихорадки с мелкоочаговым поражением легких наблюдается в редких случаях третичного сифилиса легких. Гуммы могут поражать оба легкие, располагаясь преимущественно в их средних и нижних отделах. Они имеют четкие границы, никогда не обызвествляются и не сливаются друг с другом. Их трудно от-

личить от мелкоочаговой пневмонии и гематогенно-диссеминиро- ванного туберкулеза легких. Диагноз сифилиса легких подтверждается положительной реакцией Вассермана, иммобилизацией бледных трепонем и хорошими результатами пенициллинотерапии.

Диссеминация лимфогранулематоза из лимфатических узлов средостения или других районов приводит иногда к образованию в легких милиарных очаговых теней, которые в сочетании с лихорадкой могут быть приняты за очаговую пневмонию, милиарный туберкулез легких, саркоидоз или карциноз. Поражается либо одно легкое (лимфогенная милиаризация), либо оба легких (гематогенная милиаризация). Милиарные и субмилиарные формы лимфогранулематоза развиваются всегда вторично и поэтому их нетрудно отличить от диффузных мелкоочаговых бактериальных и вирусных пневмоний. Более трудным оказывается провести дифференциальный диагноз между милиарной формой лимфогранулематоза, милиарным туберкулезом легких или саркоидозом.

Профессиональные болезни легких. Мелкоочаговые тени наблюдаются при многих профессиональных болезнях. С особенным постоянством они развиваются под воздействием минеральных пылей (из которых наиболее агрессивными являются частицы кремнезема, талька и асбеста), органических веществ (из которых наиболее агрессивными считаются частицы хлопка, льна, конопли и, как теперь выяснилось, заплесневевшего сена и соломы вместе с содержащимися в них грибами). Лихорадка и образование мелких очагов пневмонии постоянно наблюдаются после воздействия многих газообразных веществ, весьма распространенных в промышленности и в сельском хозяйстве.

Поэтому при собирании анамнеза необходимо подробно расспрашивать больного не только о проявлениях и течении настоящей болезни и о перенесенных в прошлом заболеваниях, но и о настоящих и прошлых профессиях больного. Важно выяснить характер производства, на котором работал больной, длительность его работы на этом производстве. Истинная причина заболевания во многих подобных случаях может быть выяснена только после консультации с профпатологом. Например, гранулематозное воспаление легких с выраженными фиброзно-склеротическими изменениями у больного, который 10 лет назад работал с бериллием, может оказаться не саркоидозом, а хроническим бериллиозомПервоначально считалось, что контакт с органической пылью может приводить у некоторых больных к острым описанным выщр аллергическим пневмониям. В настоящее время доказано существование подострых и хронических форм этих пневмоний. Они протекают с лихорадкой, ознобами, кашлем с отделением окрашенной кровью мокроты и с образованием мелких очагов пневмонии, которые диффузно охватывают оба легких. Клинические и рентгенологические признаки этой пневмонии могут исчезнуть только после прекращения контакта больного с веществами, являющи-

564

мися причиной этой пневмонии, например со льном, коноплей, овсом, сеном или другими веществами. Консультация с профпатологом в подобных случаях может оказать неоценимую услугу в выяснении причины пневмонии.

Диффузный фиброзирующий альвеолит. Подострая форма этой болезни впервые описана Hamman, Rich (1944). В настоящее время выяснено, что хроническая форма диффузного фиброзирующего альвеолита встречается значительно чаще подострои. Болезнь начинается с накопления в просвете альвеол больших одноядерных клеток. Стенки альвеол при этом утолщаются и инфильтрируются плазматическими клетками, лимфоцитами, гигантскими клетками и эозинофилами.

Болезнь начинается с лихорадки и кашля, к которым вскоре присоединяется одышка. Над обоими легкими выслушивается крепитация, особенно интенсивная над базальными сегментами нижних долей. Если присоединяется вторичная инфекция, в легких появляются сухие и влажные хрипы. Рентгенологические исследования выявляют двусторонние очаговые тени более обширные и более многочисленные в нижних долях легких. Б подостро протекающих случаях очаговые тени в нижних долях нередко сливаются друг с другом.

Сочетание очаговых теней с лихорадкой и хрипами в легких дают основание первоначально диагностировать пневмонию. Под влиянием химиотерапии температура тела может стать нормальной, но изменения в легких и одышка усиливаются. Вскоре к ним присоединяется цианоз. Одышка и цианоз постепенно прогрессируют и становится очевидным, что у больного — не простая пневмония. Несмотря на возрастающую инфильтрацию легких, больной никогда не испытывает болей в груди. Иногда отмечается изменение концевых фаланг пальцев, которые приобретают вид барабанных палочек. Окончательный диагноз ставят по сочетанию описанной клинической картины болезни с характерными изменениями в легких, для выяснения которых необходимо произвести биопсию.

ПРИКОРНЕВАЯ ПНЕВМОНИЯ

Пневмонии, расположенные в области легочного корня, обладают рядом клинических особенностей. Боли в боку при этих пневмониях нередко отсутствуют даже в остром периоде болезни. Воспалительный процесс иногда распространяется на парамедиастинальное пространство, и тогда при рентгенологическом исследовании можно видеть затемнение, в котором трудно отличать даже границы сердца. Результаты перкуссии и аускультации иногда дают неправильные данные о локализации воспалительного процесса. Бронхиальное дыхание и хрипы при прикорневых пневмониях нередко выслушиваются над здоровым легким. Истиную

565

локализацию пневмонии в подобных случаях удается выявить либо методом аускультации на больном боку, либо при рентгенологическом исследовании.

Локализация пневмонии создает добавочные трудности в интерпретации результатов рентгенологического исследования. Тень, обусловленная очагом прикорневой пневмонии, сливается с легочным корнем, вследствие чего создается рентгенологическая картина, которую трудно отличить от расширения легочного корня при первичном туберкулезе, опухолях, и некоторых других болезнях, перечисленных в приложении XVIII-1. Чаще всего прикорневую пневмонию приходится отличать от туберкулеза легких и рака бронха. Все три болезни протекают с повышением температуры тела, кашлем, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Прикорневая пневмония в большинстве случаев полностью разрешается спустя 2—4 пед от начала болезни. В некоторых случаях она принимает затяжное течение, что создает дополнительные затруднения в отличие от перечисленных болезней.

Туберкулез легких. Туберкулезный бронхоаденит принято разделять на 2 формы — воспалительную и опухолевидную. Первая из этих форм начинается обычно остро, но вскоре процесс переходит в фазу рассасывания и уплотнения. Опухолевидная форма протекает более торпидно. Корень легкого приобретает обычно бугристые полициклические очертания. Давление на прилежащие органы может привести к развитию долевого и сегментарного ателектаза легкого, к сдавлепшо верхней полой вены. Указанные осложнения у взрослых встречаются крайне редко. Процесс протекает у них обычно без выраженных нарушений общего состояния. Наблюдаются субфебрильная температура тела, кашель с отделением небольшого количества мокроты.

В остром периоде бактериальной прикорневой пневмонии наблюдается выраженная интоксикация, по вирусная пневмония протекает с самого начала при удовлетворительном общем состоянии больного. Мучительный кашель является одним из характерных признаков как туберкулезного бронхоаденита, так и вирусной пневмонии. Состояние больных при затяжной пневмонии остается обычно удовлетворительным. Температура тела у них может оставаться субфебрильной. Несмотря на значительное сходство в клинической картине сравниваемые болезни удается отличить друг от друга, если обратить внимание на эволюцию симптомов и признаков болезни под влиянием терапии и на выраженность явлений туберкулезной аллергизации.

Большую помощь в дифференциальной диагностике пневмонии могут оказать результаты туберкулиновых проб. В настоящее время нередко встречаются взрослые с отрицательными туберкулиновыми пробами. Поэтому очень важно расспросить больного о перенесенных ранее гриппозноподобных заболеваниях и пневмониях, о склонности больного к повторным гриппозноподобным заболева-

566

ниям, их длительности, установить время появления положительных туберкулиновых реакций, выявить характер туберкулиновых проб во время настоящего заболевания. Особенно большое диффе- ренциально-диагностическое значение приобретают туберкулиновые пробы в том случае, если реакция Пирке становится положительной во время данного заболевания. Туберкулезный бронхоаденит является частью первичного комплекса, и обострение лихорадки при нем нередко возникает на фоне длительного субфебрилитета, тогда как прикорневая пневмония является острым заболеванием. Больной до ее возникновения был полностью здоровым. Бактериоскопическое и бактериологическое исследования мокроты при туберкулезе могут привести к выявлению решающего диагностического признака — микобактерий туберкулеза. Терапия антибиотиками и сульфамидными препаратами может заметно улучшить состояние больного прикорневой пневмонией и не оказывает влияние на течение туберкулезного процесса. Обратное развитие инфильтрированного корня легкого под влиянием терапии туберкулостатическими препаратами протекает весьма медленно и не может идти в сравнение с темпами обратного развития бактериальной или вирусной пневмонии. После рассасывания туберкулезных инфильтратов в легком всегда остаются плотные очаговые тени, а позднее и петрификаты. Инфильтрация легких при прикорневой пневмонии обычно проходит бесследно.

Учет типичных осложнений тоже может оказать значительную помощь в дифференциальной диагностике сравниваемых болезней. Характерными для первичного туберкулеза являются поражения лимфатических узлов в других областях организма и экссудативный плеврит. Наиболее характерным осложнением прикорневой пневмонии является абсцедирование. Оно проявляется повторными ознобами, резким ухудшением общего состояния, высоким лейкоцитозом, и нередко отхождением зловонной мокроты. Экссудативный, обычно гнойный плеврит, тоже относится к числу тяжелых осложнений пневмонии, его развитие сопровождается появлением сильных плевральных болей, новой волны высокой лихорадки и гицерлейкоцитоза. Сравниваемые болезни отличаются друг от друга не столько по симптомам, сколько по их выраженности, по характеру их эволюции под влиянием терапевтических мероприятий и по ходу болезни.

Опухоль бронха. Прикорневую пневмонию иногда приходится отличать от центрального рака легких. Обе болезни могут протекать с длительной лихорадкой, лейкоцитозом, кашлем и осложняться образованием абсцесса легкого. Рентгенологическое исследование обнаруживает при обеих болезнях увеличение размеров одного из легочных корней с более или менее выраженной прикорневой инфильтрацией. Личный горький опыт показывает, что при проведении дифференциального диагноза между указанными болезнями порою приходится сталкиваться с весьма серьезными трудностями. Объясняется это скорее всего тем, что ателектаз

567

доли или сегмента развивается далеко не в каждом случае центрального рака легкого.

Прикорневая тень при центральном раке нередко имеет неправильную форму. Постепенно уменьшаясь по направлению к периферии, она без четкой границы переходит в легочную ткань. По мере роста опухоли тень ее на рентгенограмме становится неоднородной. В более поздних стадиях развивается гиповентиляция соответствующего сегмента. Инфицирование этого сегмента приводит к пневмонии, которая нередко осложняется распадом легочной ткани. Личный опыт указывает, что прикорневая пневмония у лиц среднего и пожилого возраста нередко оказывается осложненным раком бронха.

Дифференциальный диагноз между прикорневой пневмонией и осложненным пневмонией центральным раком легкого может быть заметно облегчен анамнестическими сведениям*! о состоянии здоровья перед началом болезни. Пневмония относится к числу поздних осложнений рака бронха. Развитию ее предшествует довольно значительный период, во время которого наблюдаются кашель, боли в груди, иногда кровохарканье и лихорадка. Бактериальные и вирусные пневмонии прикорневой локализации начинаются среди полного здоровья, или после нескольких дней недомогания, возникшего в связи с одной из респираторных инфекций. Безусловно, более надежными дифференциально-диагностически- ми критериями являются результаты специальных методов исследования.

Прикорневой рак легкого локализуется в главных, долевых и реже в сегментарных бронхах, т. е. в местах, доступных исследованию бронхоскопом. Кроме того, томография позволяет изучить состояние долевых бронхов и бронхопульмональных лимфатических узлов. Хорошо видны также структуры прикорневой тени и состояние просвета крупных бронхов. О раке бронха можно говорить в тех случаях, когда на томограммах удается выявить культю или сужение одного из больших бронхов, неоднородную тень самой опухоли, от которой в периферию легкого отходят выросты в виде пучков.

Клинические и рентгенологические признаки ателектаза доли или сегмента (уменьшение объема доли, смещение средостения в сторону поражения, повышенное стояние диафрагмы на стороне поражения) наблюдаются только в поздних стадиях болезни, обычно одновременно с развитием экссудативного плеврита.

Лимфогранулематоз. Большинство больных лимфогранулематозом прибегают к врачебпой помощи по поводу увеличения лимфатических узлов. Раньше всего наблюдается увеличение лимфатических узлов средостения, изолированное или в сочетании с узлами корней легкого. Большинство клиницистов считают, что правое легкое поражается чаще левого. Kaplan (1972) сообщил, что лихорадка при первом обращении больного к врачу часто обусловлена не самим лимфогранулематозом, а интеркуррентными

568

заболеваниями — гриппом, бронхитом, пневмонией. После курса терапии антибиотиками состояние больного в подобных случаях заметно улучшается, но субфебрильная или умеренная лихорадка продолжается.

Рентгенологическое исследование, проведенное в начале болезни или в периоде «послеинфекционного» субфебрилитета, выявляет иногда прикорневое затенение, которое постепенно уменьшается в интенсивности, незаметно переходя в легочную ткань. Инфильтрация вокруг легочного корня оказывается иногда настолько интенсивной, что мешает увидеть лимфатические узлы, из которых шло прорастание опухолевой ткани. На рентгеновских снимках можно видеть довольно грубый сетчатый рисунок и большое количество мелких очаговых теней неправильной формы. По данным Strickland (1967), поражение легочной паренхимы в очень редких случаях может быть единственным признаком лимфогранулематоза. Лимфатические узлы средостения в подобных случаях оказываются неизмененными.

Истинная причина прикорневой инфильтрации легкого в подобных случаях может быть установлена только в тех случаях, когда при более длительном наблюдении удается выявить другие интраили экстраторакальные признаки лимфогранулематоза.

Приложение XVIII-1

1. Бактериальная пневмония. Пневмококковая. Стафилококковая. Стрептококковая. Клебсиелла-пневмония. Коли-пневмония.

Hemophylus influenzae-пневмония. Другие бактериальные пневмонии.

2.Пневмонии, вызванные микоплазмой, вирусами, риккетсиями.

Микоплазменная пневмония. Аденовирусная пневмония. Гриппозная пневмония. Другие вирусные пневмонии.

3.Пневмонии, вызванные действием некоторых физических и химических факторов.

Липоидная пневмония. Углеводородная пневмония. Аспирационная пневмония.

Острая.

Хроническая. Радиационная пневмония.

4. Аллергическая пневмония.

Вызванная вдыханием органической пыли. Синдром Леффлера.

B. Неразрешающаяся пневмония.

Неразрешающаяся и рецидивирующая пневмония.

569