Виноградов - Внутренние болезни

ющего исхудания и упадка сил. Характерными признаками являются высокий лейкоцитоз со сдвигом влево (нередко до миелоцитов), быстрое развитие прогрессирующей гипохромной анемии. СОЭ достигает 40—60 мм/ч.

Наблюдавшиеся нами эмпиемы при пневмококковых и стрептококковых пневмониях развивались либо в остром периоде болезни, либо вскоре после их окончания. Возникновение эмпиемы представляется вполне вероятно в тех случаях пневмонии, при которых применение полных доз адекватного антибиотика сопровождается только кратковременным падением температуры тела. Над пораженной долей легкого и над основанием легких определяется тупой перкуторный звук, в зоне которого выслушивается бронхиальное дыхание. По результатам физических исследований этих больных создается впечатление, что разрешение пневмонии задерживается на стадии бронхиального дыхания. Лейкоцитоз остается высоким. Окончательный диагноз устанавливают по результатам торакоцентеза. Диафрагма на пораженной стороне заметно поднимается кверху, поэтому прокол плевральной полости следует производить приблизительно на 1—2 см ниже верхней границы тупости.

Эмпиема может присоединиться к л е т о ч н о м у н а г н о е - н и ю (нагноившейся легочной кисте, абсцессу или гангрене легкого). Диагноз основывается на тех же признаках, что и диагноз постпневмонической эмпиемы. Плевральный экссудат в подобных случаях имеет гнилостный запах. Если эмпиема вызвана анаэробными бактериями, то посев плеврального экссудата оказывается' стерильным, так как посевы обычно производят на аэробные культуры. Расплавление легочной ткани приводит иногда к прорыву абсцесса в плевральную полость. Через образовавшийся таким образом плевробронхиальный свищ полость абсцесса сообщается с плевральной полостью. Образуется пиопневмоторакс, который диагностируется по появлению в плевральной полости воздуха и горизонтального уровня жидкости.

Т у б е р к у л е з л е г к и х иногда осложняется эмпиемой вследствие расплавления и прорыва в плевральную полость казеозных очагов. В гное туберкулезные бациллы обнаруживаются часто в виде чистой культуры. В прошлом эмпиема была частым осложнением искусственного пневмоторакса. В настоящее время самой частой причиной туберкулезной эмпиемы является спонтанный пневмоторакс при активном туберкулезе легких. Иногда туберкулезная эмпиема может длиться годами, не вызывая особых жалоб; в других случаях она протекает как острое заболевание с высокой лихорадкой и.тяжелой интоксикацией. Как и при эмпиемах другого происхождения, гной при туберкулезной эмпиеме может вызвать расплавление легочной ткани и прорваться в бронх с образованием бронхиального свища. Клинически это проявляется откашливанием большого количества гнойной мокроты. Диагноз туберкулезной эмпиемы имеет большое практическое значение, так как заболевание требует применения специфических методов лечения.

501

Рак бронха нередко осложняется пневмонией в ателектатическом сегменте легкого. Эта пневмония (как и всякая другая) может осложняться эмпиемой. Иногда эмпиема развивается как осложнение травматического гемоторакса. Чаще это возникает при проникающих травмах грудной клетки. В некоторых случаях септикопиемии легкие оказываются местом септических эмболов. В подобных случаях может наблюдаться развитие двусторонней эмпиемы.

П о д д и а ф р а г м а л ь н ы е а б с ц е с с ы чаще сопровождаются развитием серозного плеврита, но иногда при особо вирулентной инфекции может возникать и эмпиема. А б с ц е с с ы п е ч е н и , развившиеся как осложнение амебиаза, гнойного холецистита или оперативных вмешательств в брюшной полости, тоже могут привести к эмпиеме правой плевральной полости. В редких случаях эмпиема плевры развивается как осложнение эхинококка легких или как одно из проявлений актиномикоза.

Острая пневмония может осложниться как эмпиемой, так и абсцессом легких. Правильная диагностика этих осложнений имеет большое практическое значение, так как позволяет воздержаться от парацентеза и тем самым предупредить инфицирование плевральндй полости. Рентгенологическое исследование позволяет легко отдифференцировать абсцесс легкого от экссудативного плеврита. Кашель с отделением зловонной мокроты часто встречается при абсцессе легких и не отмечается при эмпиеме плевры. Описанные выше характерные изменения перкуссии и аускультации развиваются только при эмпиеме плевры. Они никогда не возникают при абсцессе легкого.

Поддиафрагмальный абсцесс всегда протекает с выраженным повышением купола диафрагмы и выпотом в плевральную полость па пораженной стороне. Данные физического исследования в подобных случаях могут ничем не отличаться от данных при экссудативном плеврите. Если пункцию плевральной полости произвести не вблизи от верхней границы тупости, а низко, то можно получить гной из поддиафрагмального абсцесса. Сравниваемые болезни резко отличаются друг от друга по анамнезу и состоянию брюшной полости. Как уже указывалось, поддиафрагмальный абсцесс всегда является второй болезнью. Он возникает как одно из осложнений аппендицита, абсцесса печени, пилефлебита, холецистита, перитонита или прикрытого прободения какого-либо полого органа брюшной полости. Эмпиема легких является осложнением пневмоний и инфекционных болезней, поражающих главным образом органы грудной клетки.

Негнойные экссудаты принято разделять на серозные, серозногеморрагические и геморрагические. Чисто геморрагические экссудаты чаще встречаются при цинге, туберкулезе, раке и мезотелиоме плевры. При большинстве других болезней встречаются серозные экссудаты. Иногда при повторных пункциях одного и того же больного у него отмечается переход как серозного экссудата в ге-

502

моррагический, так геморрагического в серозный. Изменение количества эритроцитов в экссудате не имеет большого дифферен- циально-диагностического значения. Выявление причины экссудата заметно облегчается посредством подсчета числа содержащихся в нем лимфоцитов или слежением за скоростью его накопления после торакоцентеза. Особенно быстрое накопление экссудата наблюдается при туберкулезе плевры, при ее опухолях, при необтурирующем тромбозе главной ветви легочной артерии и при всех болезнях, протекающих с ателектазом легких.

Т у б е р к у л е з все еще остается самой частой причиной э к с- с у д а т и в н о г о п л е в р и т а у взрослых. Приблизительно в 3U

случаев болезнь начинается остро и в первые дни напоминает крупозную пневмонию: внезапно появившиеся боли в боку, лихорадка постоянного типа, достигающая 39°С. Общая слабость иногда выражена так же резко, как и при пневмонии, но иногда общее состояние больного изменяется незначительно: несмотря на высокую температуру, он остается на ногах, может сам прийти к врачу и подробно рассказать о своем заболевании. Крупозная пневмония всегда начинается с озноба. Другие дифференциально-диагностические признаки экссудативного плеврита и пневмонии указаны выше. Экссудативный плеврит может начаться остро, по без потрясающего озноба. Значительно реже экссудативный плеврит туберкулезной этиологии начинается незаметно. На фоне субфебрилитета появляются быстрая утомляемость, легкие плевральные боли, сухой кашель, исхудание. Экссудативный плеврит может быть единственным проявлением туберкулеза, но чаще он наблюдается одновременно с очагами в легких. Плевральная жидкость может быть геморрагической, но в большинстве случаев имеет соломенно-желтый цвет; прозрачная, с высоким содержанием белка. Характерным считается высокое содержание лимфоцитов в экссудате. В поздних стадиях болезни лимфоциты могут составлять 70% клеточного состава экссудата.

В ранних стадиях болезни в экссудате нередко определяются нейтрофилы, которые иногда составляют 20—30% клеточного состава экссудата. Более высокое содержание нейтрофилов в туберкулезных экссудатах не встречается.

Характерными признаками туберкулезного плеврита считается поражение только одной плевральной полости, высокое содержание лимфоцитов в плевральном экссудате, положительная реакция Пирке или Манту. Наблюдение указанных признаков позволяет предположить туберкулезную этиологию экссудативного плеврита. Более того, отрицательный результат туберкулиновой пробы практически почти исключает диагноз туберкулезного плеврита. Все же указанные критерии, строго говоря, дают основание только предположить туберкулезную этиологию плеврита. Окончательный диагноз может быть поставлен только после выделения культуры туберкулезной палочки из экссудата или после нахождения характерных гранулем в полученном при биопсии кусочке плевры.

503

Экссудативные плевриты как осложнение б а к т е р и а л ь н о й ш н е м о н н и встречаются в любом возрасте. Вирусные пневмонии экссудативным плевритом осложняются очень редко. Наиболее известными являются небольшие двусторонние экссудативные плевриты, которые развиваются одновременно с острым неспецифическим перикардитом. Постпневмонические плевриты могут быть как серозными, так и гнойными. В большинстве случаев они оказываются серозными с небольшим или умеренным количеством экссудата. При исследовании этих больных одновременно с признаками плеврита удается обнаружить и остаточные явления пневмонии. Обычно они самопроизвольно исчезают вскоре после разрешения пневмонии.

В клеточном составе экссудата в первое время преобладают лимфоциты. Если разрешение экссудата затягивается, в экссудате постепенно нарастает число нейтрофилов. Гнойные плевриты развиваются чаще всего после стрептококковой пневмонии, которая, к счастью, встречается редко. Гнойные плевриты часто наблюдаются у детей в связи со стафилококковой инфекцией, а у стариков — в связи с пневмонией, вызванной палочкой Фридлендера. В редких случаях экссудативные плевриты присоединяются к диплококковым пневмониям, однако большое число таких пневмоний приводит к тому, что врач видит их чаще, чем постстрептококковые плевриты. Экссудативные плевриты изредка возникают при других бактериальных пневмониях и п а р а з и т а р н ы х за- б о л е в а н и я х , эхинококкозе, амебиазе, парагонимозе.

В последнее время чаще стали встречаться плевриты, обусловленные з л о к а ч е с т в е н н ы м и о п у х о л я м и , особенно метастазами рака. Объясняется это, вероятно, более пожилым возрастом основного контингента больных и значительными успехами хирургического лечения первичных опухолей. Плевральная жидкость может быть серозной или серозно-геморрагической, относительная плотность ее обычно колеблется от 1015 до 1018, т. е. она может быть как транссудатом, так и экссудатом. Скопление жидкости в плевральной полости объясняется поражением опухолью плевральных листков в сочетании с блокадой путей оттока плевральной жидкости, которые вызываются метастазами опухоли в лимфатические узлы легкого или средостения. Сдавление опухолью или ее метастазами грудного лимфатического протока приводит к поступлению в плевральную полость хилезной жидкости.

Плевральная жидкость при лимфогранулематозе и гематосаркоме накапливается вследствие главным образом инфильтрации плевры опухолевой тканью. Блокада путей оттока жидкости из плевры при этих заболеваниях играет только вспомогательную роль. Причинная связь плеврального экссудата с лимфогранулематозом или гематосаркомой может предполагаться в тех случаях, когда у больного удается выявить увеличение лимфатических узлов корня легкого или средостения и признаки поражения самого легкого. Окончательный диагноз устанавливают по результатам би-

504

опсии лимфатического узла или результатам исследования стернального пунктата.

Плеврит при первичном раке бронха может быть серозным или серозно-геморрагическим. Опухоли, локализованные в корне легкого, осложняются плевритом весьма редко. Опухоль, исходящая из эпителия бронхиол, примерно в 8% случаев осложняется плевритом, который развивается всегда на пораженной стороне. Первичная опухоль нередко оказывается весьма незначительного размера и может быть обнаружена только на томограммах. Иногда ее совсем не удается обнаружить. Метастазы опухоли в лимфатические узлы средостения и в корень легкого нередко имеют значительные размеры. Периферическая опухоль в некоторых случаях распространяется до самой плевры. Если она вызывает стено» бронха, то в ателектатическом сегменте нередко развивается пневмония. Окончательный диагноз ставят по результатам бронхоскопии или бронхографии легких, а если это оказывается недостаточным, то по результатам биопсии лимфатического узла средостения. Менее надежным признаком является нахождение клеток злокачественной опухоли в мокроте или в плевральной жидкости.

Метастазы рака в плевру приводят к развитию серозного плеврита только при одновременном поражении путей оттока жидкости в лимфатических узлах средостения, паренхимы и корня легкого. Плевральная жидкость при метастатическом плеврите всегда содержит большое количество белка; относительная плотность ее часто оказывается выше 1018. При метастазировании рака из печени и поджелудочной железы наблюдаются, как правило, двусторонниеплевриты. Предположительный диагноз метастатического ракового плеврита может быть поставлен после выявления первичной опухоли. Окончательный диагноз ставят только после обнаружения раковых клеток в плевральной жидкости или после обнаружения раковых узлов при биопсии плевры.

Первичная мезотелиома плевры может быть локализованной и диффузной. Локализованная мезотелиома относится к числу доброкачественных опухолей. Она редко осложняется экссудативным плевритом. На рентгенограмме представляется в виде гомогенной тени с четкими краями; располагается она на периферии легкого. Диффузная мезотелиома является злокачественной опухолью и всегда осложняется геморрагическим плевритом, характерным признаком которого является быстрое накопление жидкости после торакоцентеза. Несмотря на большое количество жидкости в плевральных полостях, органы средостения обычно не смещаются, что объясняется малоподвижностью диффузно утолщенной, плевры. Окончательный диагноз ставят по результатам биопсии плевры или по обнаружению в экссудате характерных клеток опухоли.

Д и ф ф у з н ы е б о л е з н и с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и нередко осложняются скоплением жидкости в плевральных полостях,

505

во экссудативный плеврит развивается только при системной красной волчанке и ревматоидном артрите. Жидкость в плевральной полости при других диффузных болезнях соединительной ткани появляется вследствие присоединения сердечной недостаточности, а не первичного поражения плевры.

Серозные плевриты при системной красной волчанке чаще бывают двусторонними. Односторонний плеврит обычно оказывается левосторонним. В очень редких случаях экссудативный плеврит является первым синдромом системной красной волчанки. В большинстве случаев экссудативный плеврит при системной красной волчанке развивается одновременно с экссудативным перикардитом или миокардитом. Размеры сердца всегда увеличены, причем характерно быстрое увеличение его размеров, что объясняется появлением экссудата в полости перикарда или его рассасыванием. Диагноз люпоидного плеврита может быть поставлен только у больного, страдающего системной красной волчанкой, т. е. в том случае, если у него выявлено многосистемное поражение и обнаружены клетки красной волчанки.

Экссудативный плеврит при ревматоидном артрите появляется через некоторые сроки после начала суставного синдрома. Наблюдается он обычно у мужчин среднего возраста. Об экссудативном плеврите при периодической болезни см. главу «Боли в груди».

Экссудативные плевриты могут быть следствием л е г о ч н ы х и н ф а р к т о в , которые нередко развиваются в старческом возрасте при сердечной недостаточности, после переломов костей, после операций или во время длительного пребывания в постели по поводу какого-либо тяжелого заболевания. Часто у этих больных не находят никаких источников эмболии. Вначале появляются плевральные боли в грудной клетке, сочетающиеся с одышкой, затем через 1—2 дня могут присоединиться кровохарканье и лихорадка. Выраженность последних зависит от величины инфаркта легкого. Над местом инфаркта выслушивается шум трения плевры, который вскоре исчезает. Небольшой экссудат исчезает самопроизвольно. Даже более обширные экссудаты после торакоцентеза обычно не накапливаются.

Э о з и н о ф и л ь н ы м и п л е в р и т а м и называются серозные экссудаты, осложняющие течение пневмонии. На одном из этапов их развития в серозном экссудате появляется большое количество эозинофилов.

Экссудаты с высоким содержанием эозинофилов развиваются иногда в связи с эозинофильными инфильтратами в легких и в связи с узелковым периартериитом.

В очень тяжелых случаях р е в м а т и з м а иногда развиваются экссудативные, обычно геморрагические плевриты. В наблюдавшихся нами случаях отмечалось одновременное поражение серозных оболочек, легких, перикарда, суставов, брюшины и признаки активного миокардита.

506

Глава XVIII ПНЕВМОНИЯ

ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ

Воспаление паренхимы и межуточной ткани легких называется пневмонией. Клинически она проявляется лихорадкой и консолидацией легочной ткани. Пневмония, как и многие другие клинические единицы, может быть первичной болезнью или только одним из синдромов какого-либо общего заболевания, например брюшного тифа, гриппа. В зависимости от способа заражения пневмония при некоторых болезнях, например туберкулезе, может быть первым или одним из поздних проявлений заболевания. В настоящем разделе разбираются пневмонии, при которых легкие являются главным местом болезни. Практически такие пневмонии могут быть вызваны любым микробом, введенным в трахеобронхиальную систему.

Современные методы терапии пневмонии высокоэффективны только в случаях, когда определена специфичность возбудителя. Возможности и ограничения клинических методов исследования в диагностике пневмонии должны быть известны каждому врачу, так как терапия ее бактериальных форм должна начинаться сразу же после установления предварительного диагноза, еще до рентгенологического исследования и получения результатов специальных лабораторных исследований крови, мочи и мокроты. Этим и объясняется внимание к особенностям клинических проявлений отдельных видов пневмоний и постоянное сопоставление их с результатами рентгенологического исследования больного.

Общеизвестно, что клинические признаки пневмонии появляются иногда на 24 ч раньше рентгенологических и что центральные пневмонии иногда могут быть выявлены только рентгенологическим методом исследования. Окончательное заключение по данным рентгенологического исследования определяется примерно в равной мере и характером тенеобразований легких, и характером клинических проявлений болезней. Совокупностью клинических данных определяется также истинное диагностическое значение результатов исследования крови и мокроты.

В соответствии с принятым в отечественной литературе делением пневмоний по этиологическому и морфологическому принци-

508

пам вначале проводят дифференциальный диагноз отдельных пневмоний, причем особое внимание обращают на клинические и лабораторные признаки, позволяющие поставить предположительный, а затем и окончательный этиологический диагноз. Для отличия пневмоний от инфильтрации легких другого происхождения особенно важное значение приобретает знание морфологических особенностей сравниваемых болезней и знакомство с закономерностями их клинического течения.

Поскольку данная работа рассчитана на практического врача, в основу группировки пневмоний положены либо сходство их клинических проявлений, либо особенности их возникновения. Первый предположительный диагноз пневмонии ставят на основании анамнеза (нередко профессионального) и данных физического исследования больного. Дальнейшая диагностическая работа направлена на проверку предварительного диагноза, и если он подтверждается — на выяснение этиологии пневмонии.

Большинство пневмоний имеет инфекционное происхождение. Пневмонии аллергические и обусловленные действием физических или химических факторов среды встречаются значительно реже.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ

В большинстве случаев пневмония присоединяется к острым респираторным заболеваниям. Возможно, этим и объясняется своего рода сезонность пневмоний. Зимой и ранней весной они встречаются заметно чаще, чем летом. Во время эпидемий гриппа число пневмоний резко увеличивается. Вирус гриппа вызывает десквамацию реснитчатого эпителия в трахее и бронхах, подавляет фагоцитоз. К развитию пневмонии предрасполагают и другие болезни, понижающие защитные способности организма, например болезни, характеризующиеся иммунным дефицитом (миелома, лейкозы, гипогаммаглобулинемия и др.), и болезни, приводящие к нарушению нормальной функции реснитчатого эпителия (хронические бронхиты, бронхоэктазы и др.)-

Болезни верхних дыхательных путей (синуситы, фарингиты, тонзиллиты) способствуют аспирации микроорганизмов в трахею и бронхи. В опытах на обезьянах было показано, что общее переохлаждение облегчает проникновение пневмококков из верхних дыхательных путей в нижние. К развитию пневмонии предрасполагают: нарушение функции надгортанника, нередко встречающееся при эпилептических припадках, болезнях нервной системы, ахалазии; нарушение функции дыхания, наблюдающееся в послеоперационном периоде, под влиянием алкоголя, травм грудной клетки, сердечной недостаточности, диабетического ацидоза, бронхиальной астмы, цирроза печени, туберкулеза, рака, белой горячки. Перечисленные контингенты больных должны оцениваться как особо предрасположенные к развитию пневмонии.

509

Пневмококковая пневмония. В настоящее время различают около 80 антигенных типов пневмококков. Большинство пневмоний человека вызывается типами I, III, IV и VII. Особенно тяжело протекают пневмонии, вызванные диплококком типа III. Поражаются главным образом нижние доли и задние сегменты верхних долей обоих легких. Клинические проявления пневмококковой пневмонии хорошо известны каждому врачу еще со студенческой скамьи.

Болезнь начинается внезапно с потрясающего озноба, вслед за которым устанавливается лихорадка постоянного типа, появляются боли в груди, кашель с мокротой красного или ржавого цвета. Более чем в половине случаев обнаруживаются признаки предшествовавшей вирусной инфекции.

Озноб является главным начальным симптомом болезни. Он встречается примерно у 80% больных. Обычно озноб однократный. Повторные ознобы встречаются только у лиц, принимавших жаропонижающие средства. Лихорадка, как правило, постоянного типа наблюдается почти у каждого больного. Большие колебания температуры наблюдаются только у больных, получающих жаропонижающие средства и кортикостероиды. У стариков, у раненых, истощенных больных и больных уремией температура тела может оставаться нормальной. Пневмония, как и лихорадки другой этиологии, в 'Д—Уз случаев сопровождается высыпанием пузырьков сыпи на видимых слизистых оболочках. Герпетическая сыпь появляется обычно на 2—4-й день болезни. Появление повторных ознобов с повышением температуры по вечерам и понижением ее по утрам указывает, что пневмония либо осложнилась нагноением, либо имеет непневмококковое происхождение. Лихорадка оканчивается критически или литически, обычно на 5-й, 7-й, 9-й, 11-й, 13-й день болезни.

Мокрота ржавого цвета равномерно пропитана мелкими пузырьками воздуха. Из-за большого содержания полисахарида она настолько липкая, что не отрывается от дна перевернутой плевательницы. В более тяжелых случаях в мокроте появляется примесь алой крови. Примерно в 25% случаев мокрота остается сли- зисто-гнойной.

Плевра вовлекается в воспалительный процесс примерно в 70% случаев пневмонии. Боль появляется в первый же депь болезни. Поражение диафрагмальной плевры, нередко наблюдающееся при нижнедолевой пневмонии, может сопровождаться сильными отраженными болями в плечах, надплечьях или в животе. Правостороннюю нижнедолевую пневмонию с иррадиацией болей в правую половину живота иногда приходится отличать от острого холецистита или аппендицита (более подробно об этом см. главу «Боли в животе»). i

В случае тяжелой пневмонии появляется легкое желтушное окрашивание кожных покровов, склер и слизистых оболочек. Концентрация билирубина в крови (конъюгированного и неконъюги-

510