Криоглобулины, холодовые агглютинины, повышение вязкости крови могут предположительно рассматриваться как причины синдрома Рейно только у больных с нормальным состоянием больших артерий.
Симметричная гангрена конечностей («антонов огонь») наблюдалась в прошлые времена при отравлении спорыньей. Препа - р а т ы с п о р ы н ь и , обладающие прямым вазоконстрикторным действием, в наше время широко применяются при лечении мигрени. Злоупотребление этими препаратами сопровождается иногда развитием синдрома Рейно. Периферический вазоспазм развивается примерно у 7% больных, применяющих для лечения мигрени антагонист серотонина метисергид, и у многих больных, длительно пользующихся для лечения ожирения метиламфетамином. Механизм их действия остается неизвестным. Предположение, что они потенцируют действие катехоламинов, не всегда представляется достаточно убедительным, так как вазоспазм наступает иногда после применения весьма малых доз.
Синдром Рейно или постоянный спазм пальцевых артерий при применении указанных препаратов развивается внезапно. Нередко в процесс вовлекаются артерии нижних конечностей, и у больного развивается перемежающаяся хромота. Артериографические исследования выявляют у этих больных резкий спазм или даже прекращение кровотока по магистральным артериям конечностей с сохранением коллатерального кровообращения. Состояние оказалось обратимым, если вызвавший его препарат отменялся до образования тромба.
Синдром Рейно наблюдается иногда при отравлении мышьяком и тяжелыми металлами. Иногда он развивается у рабочих, занятых производством винилхлорида.
LIVEDO RETICULARIS
Термин «livedo reticularis» (сетчатый синяк) применяется для обозначения кожи, на поверхности которой виден рисунок, напоминающий кружева или ячейки рыбацкой сети. Бледный центр каждой ячейки этой сетки объясняется спазмом перпендикулярной артериолы, перфорирующей дерму. Цианотическая периферия каждого бледного участка кожи обусловлена застоем восстановленной крови в сопровождающих артериолу венозных сплетениях. Болеют обычно девушки и молодые женщины.
При понижении окружающей температуры в легких случаях болезни кожа нижних конечностей приобретает мраморный вид, но вскоре после возвращения в теплую комнату становится нормальной. В более тяжелых случаях мелкопятнистый или сетчатый рисунок на коже становится постоянным, пятнистость кожи заметно усиливается при охлаждении, в теплой комнате она ослабевает, но полностью не исчезает. Изменения кожи ярче всего
выражены на бедрах. Изредка на коже бедер наблюдаются мелкие язвочки. Причина артериального спазма остается неизвестной. Если livedo reticularis является единственной болезнью, прогноз ее вполне благоприятен. В течение всей жизни носители болезни испытывают обычно только неприятности косметического порядка.
В некоторых случаях livedo reticularis оказывается первым клиническим проявлением какой-либо общей болезни организма, например диффузных болезней соединительной ткани, болезней желез внутренней секреции, злокачественных гаммапатий, полицитемии, лекарственной непереносимости, болезней нервной системы. Livedo reticularis и синдром Рейно нередко наблюдается у одних и тех же больных.
АКРОЦИАНОЗ
Акроцианоз проявляется как неравномерная темно-багровая окраска пальцев верхних и нижних конечностей. Нарушение окраски распространяется иногда на кисти и стопы и в очень редких случаях на ноги, щеки и подбородок. Цианотические конечности обычно покрыты холодным потом. В теплом помещении цианоз обычно исчезает, а под влиянием охлаждения и душевного волнения усиливается. Болезнь носит иногда семейный характер. Мы наблюдали ее в двух поколениях одной и той же семьи.
Акроцианоз приходится отличать от синдрома Рейно и от диффузного цианоза. Цианоз пальцев при синдроме Рейно развивается периодически, при акроцианозе он постоянен. От диффузного цианоза он отличается нормальным содержанием кислорода в артериальной крови и поражением только кистей и стоп.
Синдром Рейно диагностируется по результатам рассказа больного о периодическом наступлении кратковременных вазоспазмов пальцев верхних или нижних конечностей и по результатам личного наблюдения хотя бы одного подобного вазоспазма. Следует иметь в виду, что попытки воспроизвести периферический вазоспазм посредством охлаждения конечностей погружением их, например, в холодную воду нередко оказываются безуспешными. Нетрудно поставить и диагноз постоянного вазоспазма, проявляющегося в виде livedo reticularis или акроцианоза. Значительно труднее установить причину этих синдромов. Этиология их становится очевидной иногда только после многолетнего наблюдения за больным.
Приложение XV-1
ПРИЧИНЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВАЗОСПАЗМА
1.Болезнь Рейно.
2.Синдром Рейяо.
Профессиональная спастическая анемия рук. / Органическое поражение артерий конечностей.
Диффузные болезни соединительной ткани. Другие причины.
3.Livedo reticularis.
4.Акроцианоз.
Приложение XVI-2
ПРИЧИНЫ СИНДРОМА РЕЙНО
1. Травма (травматический вазоспазм). |
, • |
2. Болезни артерий конечностей. |
|
Стенозирующий атеросклероз или |
артериит. |
Тромбангит Бюргера. |
|
Эмболия артерий. |
|
3. Диффузные болезни соединительной ткани. Склеродермия.
Системная красная волчанка. Ревматоидный артрит. Дерматомиозит.
4. Болезни нервной системы. Полиомиелит. Инсульт.
5.Синдром верхнего шейного отверстия. Шейное ребро.
Скаленус-синдром. Реберно-ключичный синдром.
6.Синдром повышенной вязкости крови.
7.Интоксикация препаратами спорыньи, амфетаминами и дрь
Глава XVII ПЛЕВРИТ
Жидкость в плевральной полости скапливается либо вследствие поражения выстилающей ее плевры, либо в связи с общими нарушениями водно-электролитного обмена в организме. Первое возникает при воспалениях плевры, вызванных возбудителями инфекционных болезней, при поражении ее неопластическими процессами, инфильтрацией лимфоидпой или миелоидной тканью. Второе нередко наблюдается при травме, цинге, при болезнях, осложняющихся сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом, и при некоторых других болезнях (см. приложение XVII-2).
Дифференциальный диагноз скопившейся жидкости в плевральной полости может быть подразделен на два этапа. Вначале производится идентификация синдрома, т. е. отличие его от других синдромов со сходными клиническими признаками, после чего выясняется его причина.
ИДЕНТИФИКАЦИЯ СИНДРОМА ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Физические признаки скопления жидкости в плевральной полости общеизвестны. При выраженном ее скоплении перкуссия по задней поверхности грудной клетки выявляет по акустическим свойствам три зоны. Над верхушкой легких определяется ясный легочный, а над его основанием — тупой звук. Между ними определяется зона тимпанического перкуторного звука. Тимпанит обусловлен частичным ателектазом легкого, потерявшего в значительной мере свое напряжение.
Голосовое дрожание над зоной тупого перкуторного звука ослаблено или не определяется. Над зоной абсолютной тупости дыхательные шумы не определяются или ослаблены. Над зоной тимпанического перкуторного звука выслушивается, как правило, ослабленное бронхиальное дыхание. Везикулярное дыхание определяется над зоной ясного легочного звука.
Несмотря на значительное число опознавательных признаков, диагноз синдрома жидкости в плевральной полости нередко вызы-
вает сомнений, большая часть которых исчезает после рентгенологического исследования. Пробную (диагностическую) функцию плевральной полости лучше производить после рентгенологического исследования. Она позволяет подтвердить наличие жидкости в плевральной полости и определить ее характер. Особенно часто дополнительные исследования приходится производить для отличия синдрома жидкости в плевральной полости от пневмонии, опухоли легких и некоторых других болезней и синдромов, перечисленных в приложении XVII-1.
Долевая или сливная очаговая пневмония иногда принимается за скопление жидкости в плевральной полости. Эту ошибку особенно легко допустить у постели больных пневмонией, присоединившейся к гриппу. Тяжелое поражение слизистой оболочки бронхов при гриппе и некоторых других инфекционных болезнях легких приводит иногда к почти полной обтурации бронха, дренирующего пораженный сегмент легких. Вследствие этого над пораженным сегментом или долей легкого перкуторный звук становится тупым, а дыхание резко ослабленным. Иногда оно некоторое время может быть неслышным.
Правильный диагноз удается поставить, обратив внимание на границы тупости. Зона тупого перкуторного звука при пневмонии: совпадает с проекцией доли и долей легкого на поверхность грудной клетки. Верхняя граница тупости перкуторного звука при скоплении жидкости в плевральной полости образует линию Дамуазо, купол которой находится на подмышечной линии. Нам не раз приходилось убеждаться в пользе определения в подобых случаях треугольников Гарленда и Раухфуса. Одновременное определение зон тупого, тимпанического и ясного легочного звуков, а также соответствующих им зон ослабленного дыхания и дыхания с бронхиальным оттенком заметно облегчало дифференциальный диагноз пневмонии от скопления жидкости в плевральной полости.
Скопление жидкости в плевральной полости иногда принимают за пневмонию. Наблюдается это в тех случаях, когда над областью абсолютной тупости выслушивается бронхиальное дыхание. Встречается это нередко у детей при обширных экссудатах, полностью сдавливающих легкое. Сердце в подобных случаях оказывается смещенным в сторону, противоположную экссудату. При пневмонии сердце, как известно, не смещается. Кашель может наблюдаться при обеих болезнях, но кашель при пневмонии сопровождается выделением мокроты, тогда как при экссудатах в плевральной полости он оказывается сухим. Дифференциальный диагноз заметно облегчается анализом других внелегочных признаков болезни, таких, как характер лихорадки, выраженность лейкоцитоза, порядок появления отдельных, признаков болезни. В сопоставлении с данными рентгенологического исследования указанные признаки позволяют поставить правильный диагноз синдрома.
Обширные шварты дают притупление перкуторного звука и "тень на рентгенограмме, которые порой трудно отличить от аналогичных признаков при скоплении жидкости в плевральной полости. Нередко отмечается также и нарушение нормальных дыхательных экскурсий диафрагмы, вызванных сращениями и спайками. Сравниваемые синдромы отличаются друг от друга по характеру смещения сердца. Сердце при обширных экссудатах смещается в здоровую сторону грудной клетки, а при больших плевральных сращениях — в пораженную. Кроме того, при швартах дыхательные шумы, несмотря на тупость, доносятся ясно, а при скоплений жидкости в плевральной полости они заметно ослаблены. Зона тимпанического звука определяется только при синдроме жидкости в плевральной полости.
Притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание постоянно возникают над зоной ателектаза, которая развивается в связи со стенозом или обтурацией бронха опухолью. Органы средостения при ателектазе смещаются в пораженную сторону, тогда как жидкость в плевральной полости смещает их в противоположную сторону. Рентгенологический метод исследования позволяет уловить нарушенную бронхиальную проходимость задолго до появления физических признаков ателектаза. Нам приходилось встречать большие о п у х о л и с р е д о с т е н и я , которые сдавливали верхнюю долю и, вызывая ее ателектаз, приводили к появлению тупого перкуторного звука и ослаблению дыхательного шума. Сочетание этих признаков наблюдается при больших о п у х о л я х л е г к о г о . Тупой перкуторный звук и отсутствие дыхательного шума являются постоянными признаками фиброторакса.
Высокое стояние диафрагмы приводит к резкому ослаблению дыхательного шума и притуплению перкуторного звука над нижней долей легкого. Выражепное повышение купола диафрагмы с одной стороны постоянно наблюдается при парезе диафрагмального нерва, первичном раке печени, абсцессах печени, поддиафрагмальном абсцессе, значительном расширении желудка, например при стенозе привратника. Двустороннее высокое стояние диафрагмы относится к числу характерных признаков ожирения, выраженного метеоризма. Результаты физического исследования не позволяют отличить скопление жидкости в плевральной полости от высокого стояния диафрагмы, но рентгенологическое исследование легкого отличает эти синдромы друг от друга.
В некоторых областях Советского Союза встречается эхинококковая болезнь. Когда эхинококовая киста располагается в грудной клетке, она чаще обнаруживается в нижних долях легких. Излюбленным местом ее локализации оказывается задний отдел нижней доли правого легкого. Если киста прилежит к грудной стенке, диафрагме или бронхиальному дереву, она иногда уплощается. Перкуторный звук над поверхностью кисты всегда тупой, а дыхание либо не определяется, либо резко ослаблено. Рентгенологическое исследование выявляет обычно характерную круглую кисту часто
с очагами обызвествления. Пункция кисты противопоказана яз-з? возможного обсеменения плевральной полости и легких.
Наличие жидкости в плевральной полости должно оцениваться как показание к торакоцентезу, который является самым надежным способом выяснения этиологии синдрома. Плевральную жидкость принято разделять на транссудаты и экссудаты. К транссудатам относится жидкость, которая накапливается в плевральной полости в связи с общими нарушениями водно-электролитного обмена в организме, а не вследствие воспаления плевры. Трассудаты возникают прп циррозе печени, бери-бери (дефиците витамина Bi), при гипопротеинемиях, вызванных голоданием, повышенными потерями белка в просвет желудочно-кишечного тракта, при сердечной недостаточности, нефротпческом синдроме, тяжелой анемии. Безусловно, что каждый из перечисленных синдромов имеет своп причины, без выяснения которых не может быть поставлен этиологический диагноз синдрома. Следует особо подчеркнуть, что накопление транссудата в плевральной полости может быть единственным признаком скрытой сердечной или почечной недостаточности.
Воспалительные поражения плевры сопровождаются образованием экссудата, который принято подразделять на серозный, геморрагический, гнойный, хилезный. Следуя этому традиционному разделению, необходимо иметь в виду, что геморрагический экссудат отличается от серозного только цветом жидкости и что хилезная жидкость скапливается в плевральной полости в большинстве случаев вне связи с воспалением выстилающей ее плевры. Накопление экссудата оказывается иногда единственным признаком болезни. Подобного рода изолированные экссудаты можно отличить от изолированного транссудата по внешнему виду, относительной плотности и содержанию в них белка.
Экссудаты всегда опалесцируют, при стоянии образуют сгусток; относительная плотность их превышает 1018, а содержание белка превышает 30 г/л, часто достигая 50 г/л. Транссудаты прозрачны, не свертываются при стоянии, относительная плотность их ниже 1015, а содержание белка колеблется обычно от 5 до 15 г/л. Нередкие в практической работе промежуточные цифры объясняются сосуществованием двух процессов, например транссудации жидкости в плевральную полость и воспаления листков плевры, как это часто встречается при инфаркте легкого у больного сердечной недостаточностью. Определенное диагностическое значение имеет и цитологический состав экссудата, содержание в нем нейтрофилов, лимфоцитов, эритроцитов, клеток мезотелия и опухолевых клеток.
ПРИЧИНЫ СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Скопление жидкости в плевральной полости развивается вследствие повышенной проницаемости сосудов или вследствие механи-
32 Дифференциальный диагноз |
497 |
веского нарушения их целостности. Повышенная проницаемость плевральных сосудов приводит к образованию транссудата. Воспалительные поражения плевры протекают с образованием экссудата. В зависимости от содержания форменных элементов крови экссудаты делятся на серозные, геморрагические и гнойные.
О геморрагическом экссудате говорят в тех случаях, когда в каждом его миллилитре содержится свыше 5000 эритроцитов. Экссудат считается гнойным, если в каждом его миллилитре содержится более 10 000 лейкоцитов. Когда содержание форменных элементов крови оказывается ниже указанных величин, экссудат называется серозным. Как видно из приложения XVII-2, серозный и геморрагический экссудаты часто развиваются при одних и тех же болезнях.
Механический разрыв кровеносных сосудов плевры приводит к образованию гемоторакса, т. е. скоплению в плевральной полости крови. В наше время гемоторакс чаще оказывается осложнением х и р у р г и ч е с к и х о п е р а ц и й , произведенных в грудной полости.
Если не считать травмы грудной клетки, то гемоторакс развивается только при прорыве в плевральную полость а н е в р и з м ы а о р т ы и при разрыве васкуляризованных плевральных сращений и момент образования спонтанного пневмоторакса.
Спонтанный пневмоторакс чаще встречается у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Правая сторона поражается значительно чаще левой. После прорыва в плевральную полость воздух поднимается к верхушке легких. Если в плевральной полости происходит накопление экссудата или крови, они собираются в ее нпжпей половине, образуя горизонтальный уровень, хорошо определяемый при рентгенологическом исследовании. Боль в груди и приступы одышки являются первыми признаками спонтанного пневмоторакса. Они наблюдаются или одновременно, или каждый отдельно. Одышка в момент возникновения пневмоторакса выражена, как правило, весьма резко. Спустя сутки она в случаях неклапапного пневмоторакса заметно уменьшается или исчезает.
Образование расслаивающей аневризмы аорты сопровождается нестерпимыми болями, главным образом в спине. Характерна также иррадиация болей по ходу аорты и ее ветвей, т. е. в боковые поверхности грудной клетки, в живот, в нижние конечности. В плевральную полость прорывается главным образом расслаивающая аневризма нисходящего отдела аорты, которая прилежит здесь к левому легкому. Кровоизлияние из расслаивающей аневризмы нисходящей аорты происходит в левую плевральную полость, заднее средостение или левое легкое. Клиническая картина расслаивающей аневризмы аорты складывается из болевого синдрома, который во всех случаях выражен гораздо резче, чем болевой синдром при спонтанном пневмотораксе, постепенно усиливающейся одышки, обусловленной все большим сдавлением легкого излившейся в полость плевры кровью и быстро нарастающей анемии. Воздух в пле-
вральной полости при этом не появляется. Иногда отмечается распространение гематомы из средостения к основанию шеи.
Термином «хилоторакс» обозначается скопление в плевральной полости хилезиой или псевдохилезной жидкости. Хилезная жидкость попадает в плевральную полость из млечных сосудов, а чаще из разорвавшегося грудного протока. Она содержит большое количество нейтрального жира и жирных кислот, поэтому хорошо окрашивается Суданом III . Холестерин в ней содержится в очень малом количестве. Псевдохилезная жидкость образуется под влиянием жировой дегенерации злокачественных клеток. Она богата холестерином и лецитином и содержит лишь небольшое количество нейтрального жира. По цвету она подобна хилезной жидкости, но легко отличается от нее при окраске Суданом III .
Т р а в м а является самой частой причиной хилоторакса. В большинстве случаев накопление хилезной жидкости в плевральной полости происходит спустя 5—7 дней после травмы или оперативного вмешательства. В течение указанного времени хилезная
жидкость изливается из |
разорванного сосуда в средостение, отку- |
да происходит ее прорыв |
обычно в левую плевральную полость. |
В момент прорыва развивается синдром острой дыхательной недостаточности. Среди нетравматических причин образования хилото-
ракса в порядке уменьшающейся частоты отмечаются: р а к |
б р о н- |
х а и его метастазы, т у б е р к у л е з лимфатических желез |
со сдав- |
лением грудного протока, забрюшинные о п у х о л и типа |
лимфо- |
гранулематоза и гематосарком, паразитарные поражения лимфатических сосудов, из которых наиболее распространенными являются ш и с т о с о м о з и ф и л я р и о з . Приблизительно в 7з случаев причина образования хилоторакса остается неизвестной.
Гидроторакс (транссудат в плевральной полости) встречается при многих болезнях, протекающих с повышением гидростатического давления в венах большого и малого кругов кровообращения, при гипопротеинемиях и любом генерализованном повышении проницаемости сосудов. Особенно закономерно наблюдается возникно-
вение гидроторакса при б о л е з н я х |
с е р д ц а , осложненных не- |
достаточностью кровообращения, |
при |
б о л е з н я х п е р и к а р д а |
^констриктивном перикардите), |
н е ф р о т и ч е с к о м с и н д р о - |
м е , г и п о п р о т е и н е м и я х , развившихся вследствие голодания или повышенных потерь белка в желудочно-кишечный тракт, при ц и н г е , а в и т а м и н о з е Bi (бери-бери). Гидроторакс при перечисленных общих нарушениях водно-электролитного обмена и при генерализованных нарушениях проницаемости капилляров значительно чаще располагается в правой плевральной полости, чем в левой. В наиболее тяжелых случаях он развивается в обеих плевральных полостях.
Преимущественное поражение правой плевральной полости отмечается и при многих других болезнях. Нам приходилось наблюдать больных митральным стенозом и циррозом печени, у которых транссудат появлялся и упорно локализовался в правой плевраль-
32* 499
ной полости в течение 2—3 лет до асцита. Левосторонний и двусторонний гидроторакс при циррозах встречается значительно реже, чем правосторонний.
В 1937 г. Meigs, Cass — описали 7 случаев фибромы яичника с асцитом и гидротораксом — с и н д р о м Мейгса . В настоящее время установлено, что не только фибромы, но многие доброкачественные
излокачественные опухоли яичников в 2—3% случаев осложняются асцитом и гидротораксом. Жидкость накапливается, как правило, в правой плевральной полости. Удаление опухоли яичника всегда сопровождается исчезновением и асцита, и гидроторакса, причем это наблюдалось как после удаления доброкачественной, так
излокачественной опухоли. Очевидно, асцит и гидроторакс при опухолях малого таза развиваются вне связи с метастазами опухо- ' ли и не могут оцениваться как признаки безнадежности прогноза. Подобного рода наблюдения описаны также при раке поджелудочной железы и при забрюшинной лимфосаркоме.
Впоследнее десятилетие для борьбы с почечной недостаточностью и для коррекции нарушений электролитно-водного состава крови стал широко применяться п е р и т о н е а л ь н ы й д и а л и з . Приблизительно в 6% случаев он осложняется гидротораксом. Полагают, что жидкость поступает в плевральную полость через лимфатические сосуды, проникающие через диафрагму. Характерно, что жидкость в правой плевральной полости накапливается в 4 раза чаще, чем в левой.
Ми к с е д е м а нередко осложняется скоплением жидкости в полости перикарда. В большинстве случаев это оказывается гидроперикард. Нам приходилось наблюдать одновременное скопление жидкости в перикарде и в плевральных полостях. Описана микседема с изолированным гидротораксом.
Содержание белка в перечисленных случаях гидроторакса не является постоянно низким. В некоторых случаях сердечной недостаточности, микседемы, цирроза печени и других болезней содержание белка в плевральной жидкости может колебаться от 25 до 30 г/л. Такая жидкость может быть оценена, очевидно, как транссудат или экссудат.
Гнойный плеврит (эмпиема плевры) всегда является осложнением какого-либо другого хронического заболевания. В практике терапевта самой частой причиной гнойного плеврита является бак-
т е р и а л ь н а я п н е в м о н и я , особенно пневмококковая. Возможно, это объясняется характером наблюдаемого контингента больных. В терапевтических отделениях больших городских больниц преобладает все еще пневмококковая пневмония. Вирусные пневмонии эмпиемой не осложняются. Эмпиемы во время гриппозных эпидемий вызываются не вирусом гриппа, а присоединившейся бактериальной инфекцией.
Клиническая картина гнойного плеврита всегда тяжелая. Она складывается из высокой неправильного типа лихорадки с повторными ознобами и потами, тяжелой интоксикацией, быстро нараста-
