Стоматология - зубочелюстной аппарат

------

Анатомо-физиологические особенности строения зубочелюстного аппарата. Кариес. Пульпит. Периодонтит.

------

Стоматология делится на стоматологию взрослых и стоматологию детского возраста.

—Взрослая — терапевтическая, которая занимается лечением заболеваний слизистой полости рта; хирургическая — лечение зубов, челюстей, мягких тканей; входят элементы пластической хирургии — косметические операции и исправление дефектов; ортопедическая стоматология — восстановление жевательной эффективности, дефектов зубных рядов с помощью конструкций (съемные и несъемные); врачи—гигиенисты — профессиональная гигиена полости рта.

—Детская — терапевтическая, хирургическая, челюстно—лицевая (исправление врожденных дефектов и пороков развития) и ортодонтия (формирование физиологического привкуса у ребенка с наличием дефекта зубочелюстной системы с помощью ортодонтических конструкций).

Основная структурная единица — зубной орган, состоящий из элементов 1 (зуб, в котлом присутствует коронка, шейка и корень зуба; коронка покрыта эмалью, покрывает зуб цемент, дентин) и 2 порядка (пародонт — ткани, покрывающих зуб, периодонт, микроциркуляторное русло между надкостницей и периодонтом).

Удаление одного зуба — 30% потери жевательной эффективности. Изменяется работа миочелюстного рефлекса. Переработка пищи неправильной консистенции ведет к рефлекторному изменению в слизистой ЖКТ.

Эмаль (enamelum) — ткань, покрывающая коронку зуба. является самой твердой тканью в организме. Состав: неорганические вещества — 95%, органические — 1,2%, вода — 3,8%.

Основной структурный компонент:

1 - эмалевые призмы (диаметром 4-6 мкм, формируют пластинки и эмалевые пучки, образуют S-образные изгибы)

2 - межпризменное вещество (состоит из таких же кристаллов, как и сама призма, но отличается их ориентацией)

3 - органическое вещество эмали (обнаруживается в виде тончайших фибриллярных структур)

В эмали зуба имеются ламеллы, пучки и веретена. Ламеллы (пластинки) и эмалевые пучки состоят из гидроксиапатита, проникают в эмаль на различную глубину. Эмалевые веретена - отростки одонтобластов (клеток пульпы), проникающие в эмаль через дентиноэмалевое соединение.

Основная структурная единица призмы - кристалл гидроксиапатита.

Дентин составляет основную массу зуба, менее обызвествлен, чем эмаль. Состав: 70-72% неорганического вещества, 28-30% органического вещества и вода. Основу неорганического вещества составляет фосфат кальция (гидроксиапатит), карбонат кальция, фторид кальция, имеются также макро- и микроэлементы. Органические вещества дентина состоят из белков, жиров и полисахаридов. Аминокислотный состав белков типичен для коллагенов: большое количество глицина, пролина, оксипролина, отсутствие серосодержащих аминокислот. Основное вещество дентина пронизано множеством дентинных трубочек, в количестве от 30000 до 75000 на 1мм^2 дентина. В дентинных трубочках циркулирует дентинная жидкость. Эмалевые веретена - отростки одонтобластов, проникающие в эмаль через дентиноэмалевое соединение.

Цемент - прослойка ткани, покрывающей корень зуба. Состав: 68% неорганических веществ

и 32% органических. По химическому составу и структуре йемент напоминает грубоволокнистую кость. Основное вещество цемента, пропитанное солями кальция, пронизано коллагеновыми волокнами, которые соединяются с такими же волокнами костной ткани альвеолы. Различают бесклеточный цемент, располагающийся по всей поверхности корня, и клеточный, который покрывает верхушку корня, а в многокорневых и область бифуркации. В отличие от кости, цемент не имеет кровеносных сосудов.

Типы окклюзии:

Окклюзия - положение нижней челюсти, при котором зубы нижнего ряда (нижней челюсти) приходят в соприкосновение с зубами верхнего ряда (верней челюсти).

Прикус - соотношение зубных рядов в центральной окклюзии.

А. Физиологический - ортогнатический Б. Аномальные - дистальный, мезиальный, глубокий, открытый, перекрестный

В. Пограничные - прямой, ортогнатический глубоких резцов с перекрытием, ортогнатический с протрузией и ретрузией зубов

Ортогнатический прикус: отношение верхних передних зубов к нижним передним в вестибуло-оральном направлении (в 79,6% по Мартину, 1928); самая совершенная в анатомическом и функциональном отношении форма смыкания зубных рядов, обеспечивающая полноценную функцию жевания, речи, глотания и эстетический оптимум.

Кариес - патологический процесс твердых тканей зуба, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости, при участии условно-патогенной микрофлоры, наличия легкоусваиваемых углеводов, в состоянии снижения защитных сил организма.

Современная концепция этиологии кариеса: кариес - моноэтиологическое и полифакторное заболевание; общепризнанным механизмом возникновения кариеса является прогрессирующая деминерализация твердых тканей зубов под воздействием органических кислот, образование которых связано с деятельностью микроорганизмов на фоне снижения защитных факторов организма (этиологический фактор).

Кариесогенные факторы:

-Общие: характер и режим питания, содержание фтора в воде, общее состояние организма, экстремальные воздействия на организм

-Местные: зубная бляшка и зубной налет, количество и качество слюноотделения, углеводистые липкие пищевые остатки в полости рта, тесное положение зубов, состояние пульпы зуба, неполноценная структура твердых тканей зуба, наличие инородных тел в твердых тканях

Факторы, способствующие развитию кариеса:

-Проницаемость эмали

-Степень кариерезистентности твердых тканей

-Наличие сопутствующей соматической патологии

-Неполноценное питание

-Степень угнетения естественной резистентности организма

-Употребление пищи, содержащей избыточное количество сахарозы, приводящей к изменению реактивности организма и функционального состояния ЦНС

-Вредные привычки и отсутствие гигиены полости рта

Основные кариесогенные микроорганизмы: Str. mutans, Str. sanguis, Str. mitis, Str. salivarius, Str. faecalis

Ведущая роль в возникновении кариеса отводится сахарозе.

Микроорганизмы зубного налета способны фиксироваться и накапливаться на твердых тканях зуба, металле, пластмассе и продуцировать гетерополисахариды, содержащие различные углеводы - гликаны, леваны, декстраны.

Мягкая пища ускоряет рост зубной бляшки.

Зубная бляшка - мягкий зубной налет, интимно связанный с поверхностью зуба (формируется в течение 12-24 часов, при отсутствие гигиены полости рта и наличия лекгоусваиваемых углеводов). Основа бляшки - конгломерат, состоящий из микроорганизмов, фиксированных га полисахаридной строме, пропитанной минеральными веществами (состоит из полисахаридов - декстраны, гликаны, ливаны, продуцируемые стрептококками, в основном из сахарозы). Располагается над пелликулой зуба (оболочка слюно-бактериального происхождения).

Патогенные особенности кариесогенных МО: высокая вирулентность, специфичность (определенный набор сероваров), вариабельность и индивидуальность у каждого МО, способность вызывать сенсбилизацию в организме, при попадании в кровяное русло образует с антителами комплекса со свойствами повышенной адгезией к определенным видам тканей в организме (сердечная мышца, матка, суставы, ЖКТ и др.), могут существовать длительное время и вырабатывать эндо- и экзотоксины, устойчивы к изменению внешней среды и условий.

Состояние реактивности организма при кариесе:

-Снижение уровней IgA и IgG как факторов, определяющих местный иммунитет полости рта

-Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипогаммаглобулинемия, т.д.

-Снижение активности лизоцима крови и повышенная концентрация в ней сиаловых кислот

-Уменьшение насыщения тканей микроэлементами и снижение их усваиваемости

-Изменение гомеостаза организма

Патогенез:

-При отсутствии гигиены полости рта остатки пищи остаются на поверхности эмали и в ретенционных пунктах зубов - подвергаются брожению и гниению под воздействием МО - формируется мягкий зубной налет (зубная бляшка)

-В мягком зубном налете в результате жизнедеятельности МО происходит накопление продуктов их жизнедеятельности и минеральных солей

-Под зубной бляшкой происходит накопление органических кислот (продуктов жизнедеятельности МО) - молочной, ПВК, муравьиной, масляной, пропионовой, в результате происходит деминерализация эмали (химическая реакция - замещение кальция в кристаллической решетке) и дальнейшее прогрессирование заболевания

Классификация:

1.Кариес в стадии пятна - очаговая деминерализация эмали без образования полости (в пределах кристаллической решетки); протекает бессимптомно, при остром течении процесса появление на эмали белого пятна, может возникнуть чувствительность на химические и термические раздражители;

2.Поверхностный кариес - кариозная полость в пределах эмали; краковременные боли от холода и химических раздражителейсладкого, соленого, кислого; при осмотре зуба дефект твердых тканей в пределах эмали;

3.Средний кариес - кариозная полость в пределах эмали и поверхностных слоев дентина; при осмотре дефект в пределах дентина;

4.Глубокий кариес - кариозная полость в пределах эмали и околопульпарного дентина; кратковременные боли от механических, химических, температурных раздражителей, проходящие после их устранения; при осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином; зондирование полости болезненное; вследствие податливости дентина для кариозного процесса полость в дентине обычно более обширна, чем эмалевый вход; в некоторых случаях могут появляться признаки пульпита - ноющая боль в зубе после удаления раздражителя.

Дифференциальная диагностика:

Гипоплазия эмали: поверхность гладкая, неразмягченная, дефекты локализуются на разных уровнях симметричных зубов, а не на характерных для кариеса поверхностях коронок зубов

-Эрозия твердых тканей зубов имеет чашеобразную форму, дно ее гладкое, блестящее; часто сопровождается гиперестезией - повышенной чувтсвительностью к мех., хим., температурным раздражителям; в анамнезе нередко встречаются частое употребление соков, фруктов, кислой пищи

-Клиновидный дефект локализуется исключительно у шейки зубов, имеет плотные стенки и характерную форму дефекта, обычно протекает бессимптномно

-Хронический периодонтит - отсутствие болевых ощущений при наличии кариозной полости, реакция на внешние раздражители отсутствует.

Лечение:

1.Неоперативное (консервативное) - включает реминерализующую терапию, т.е. прием внутрь, аппликация на зубы, электрофорез препаратов, в состав которых входят ионы кальция, фосфора (аппликация 10% глюконата кальция, использование кальцийсодержащих зубных паст, электрофорез 1% фторида натрия); используется, в основном, при кариесе в стадии пятна, в целях профилактики кариеса; консерватирование пломбирование подразумевает пломбирование узких фиссур зуба, маленьких кариозных полостей, нанесение герметов на жевательную поверхность зубов без предварительного препарирования твердых тканей, используется при лечении поверхностного кариеса;

2.Оперативно-восстановительное - включает инструментальную обработку твердых тканей зуба с последующим пломбированием дефекта пломбировочным материалом.

Реминерализующая терапия проводится в течение 10 дней аппликациями 10% раствора глюконата кальция, 1-3% раствора "Ремодента", после насыщения фторсодержащими препаратами (фторид натрия 2-4%). Электрофорез препаратов, в состав которых входят ионы кальция, фосфора (аппликация 10% глюконата кальция). Лечение поверхностного, среднего и глубокого кариеса проводится препарированием (удаление пораженных тканей) с последующим замещением пломбированием кариозной полости. В редких случаях приходится выполнять депульпирование зуба (удаление нерва).

Пульпит - воспаление пульпы зуба - рыхлой соединительной ткани, богатой сосудами, нервами и клетками МФ ряда, возникает в результате проникновения в него патогенных МО. В клинической картине характерны приступообразные боли в дневное и чаще в ночное время, боли от температурных раздражителей и нарастанием болевого синдрома при отсутствии лечения.

Строение пульпы:

Представлена клеточным составом, волокнистыми структурами, основным веществом, кровеносными сосудами, нервами. Клеточный состав подразделяется на три слоя: периферический (одонтобласты в 2-4 ряда), промежуточный (звездчатые клетки или преодонтобласты) и центральный (фибробласты, гистиоциты, МФ, лимфоциты, плазмоциты, тучные клетки). Одонтобласты - это высокодифференцированные и специализированные клетки пульпы. Имеет два отростка - центральный и периферический. Центральный не выходит за пределы пульпы зуба. Периферический проникает в дентин, располагаясь в дентинных канальцах, полностью заполняя его просвет. Основная функция клетки -

образование дентина (вторичного и третичного).

Фазы воспалительного процесса:

Острые формы - альтерация (интоксикация) экссудация Хронические формы - прлиферация, гнойно-некротическое расплавление тканей, фиброз

ММСИ 1989 г.:

- Острый пульпит (очаговый, диффузный = серозный = гнойный)

- Хронический пульпит (фиброзный, гангренозный, пролиферативный) Хронический пульпит в стадии обострения - обострение хронического фиброзного пульпита/хронического гангренозного пульпита Состояние полного или частичного удаления пульпы

Этиология: Основной причиной пульпита являются микробы и их токсины, проникающие в пульпу из кариозной полости в зубе. Возбудитель - стрептококк (не- и гемолитический), но может быть вызван и стафилококками, лактобациллами. Воспаление в зубе начинается с инфицирования участков, приближенных к кариозной полости. Затем микробы и токсины проникают глубже в корневую пульпу.

Цель лечения:

-избавление больного от болевых ощущений

-ликвидация инфекционно-токсического очага в пульпе зуба

-восстановление функции пульпы и зуба в целом

Методы лечения:

1.Консервативный метод: направлен на устранение воспаления в пульпе с помощью лекарственных препаратов и физиотерапевтических методов без последующего удаления пульпы (биологический метод); либо частичное удаление пульпы под анестезией последующим сохранением ее функции (витальная ампутация, глубокая витальная ампутация), применяют в детском возрасте

2.Хирургический метод: 1 посещение - инструментальная обработка кариозной полости, удаление размягченного дентина, вскрытие рога пульпы; наложение девитализирующей пасты (мышьяковистая паста, параформальдегид); постановка временной пломбы; 2 посещение - удаление временной пломбы; раскрытие полости зуба; удаление коронковой пульпы; удаление коронковой пульпы, инструментальная медикаментозная обработка корневых каналов; пломбирование корневых каналов до физиологического отверстия корня зуба под рентгенологическим контролем; постановка изолирующей прокладки, постоянной пломбы

Периодонтит - самое опасное осложнение кариозного процесса. В этом случае воспалительный процесс будет распространяться не только на ткани зуба, но и на костную ткань вокруг верхушек корней зубов. По степени патологических изменений различают фиброзную форму, гранулему и кисту.

Клеточные элементы периодонта (фибробласты, плазмоциты, гистиоциты, малодифференцированные клетки, элементы системы мононуклеарных макрофагов и др.) располагаются преимущественно в верхушечном отделе периодонта вблизи кости и обладают высоким уровнем обменных процессов. Особенностью клеточного состава периодонта является наличие остеобластов и цементобластов. Эти клетки отвечают за построение костной ткани альвеолы зуба и цемента корня зубов. Кроме того, в периодонте обнаруживаются эпителиальные клетки (остатки), которые при определенных условиях могут дать начало образованию кист, опухолей периодонта.

Причины возникновения:

1.Острое или хроническое воспаление пульпы

2.Передозировка или удлинение экспозиции действия девитализирующих средств при лечении пульпита

3.Травма периодонта при экстирпации пульпы или обработке корневого канала

4.При выведении пломбировочного материала за верхушку корня при лечении пульпита

5.Применение сильнодействующих антисептиков

6.Проталкивание инфицированного содержимого корневого канала за верхушку корня

7.Аллергическая реакция периодонта на продукты бактериального происхождения и медикаменты

8.Механическая перегрузка зуба (ортодонтическое вмешательство, завышение прикуса на пломбе или коронке)

По происхоождению периодонтит:

1.инфекционный

2.неинфекционный (травматический, медикаментозный)

По локализации воспалительного процесса:

-верхушечный

-маргинальный

По клиническому течению (по Лукомскому): 1. острые

-серозные

-гнойные

2. Хронические:

-гранулирующий

-гранулематозный

-фибринозный

3. Обострение хронического периодонтита

Рентгенологическая картина: в области корней зубов определяется либо расширение периодонтальной щели, деформация, либо очаги деструкции костной ткани различной формы, визуально - формирование гранулем, кист.

Профилактика:

-регулярный уход за полостью рта

-снижение потребления сахара

-использование фторсодержащих зубных паст

-соблюдение правильной технологии чистки зубов

-использование растворов 0,1-0,2% хлоргексидина для ежедневного полоскания полости рта или зубных паст с хлоргексидином

-употребление ксилита не менее 3 раз в день после еды в виде содержащих ксилит жевательных резинок

-профилактический осмотр у стоматолога не менее 1 раза в полгода