При осмотре левой миндалины, шпателем в левой руке. В норме в лакунах содержимое скудное, негнойное в виде эпителиальных пробок, жидкого содержимогоилиегосовсемнет.

6.Осмотреть слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная. Не редко на ней имеются гранулы – скопления лимфоиднойткани.

7.Детей, которые при попытках осмотреть глотку упорно сжимают челюсти, приходится удерживать помощником, и если после прижатия обеих половин носа ребенок не открывает рта, то прибегают к проведению шпателя через угол рта до корня языка. Это вызывает рвотное движение, вследствие чего ребенок должен открыть рот. В это время нужно быстро отдавить шпателемязыкиобследоватьглотку.

Задняя риноскопия

1.Взять носоглоточное зеркало, укрепить его в ручке, подогреть в го- рячейводеилинаспиртовкедо40-45°, протеретьсалфеткой.

2.Шпателем, взятым в левую руку, отдавить книзу передние 2/3 языка, попроситьбольногодышатьчерезнос.

3.Взять носоглоточное зеркало в правую руку, как ручку для письма, и ввести в полость рта, зеркальная поверхность должна быть направлена кверху, затем завести зеркало за мягкое небо, не касаясь корня языка и задней стенкиглотки. Прилегкихповоротахзеркалаосмотретьносоглотку.

4.При задней риноскопии нужно осмотреть: свод носоглотки, хоаны, задние концы носовых раковин, глоточные отверстия слуховых (евстахиевых труб).

В норме свод носоглотки свободный, слизистая оболочка розовая, хоаны свободные. Сошник по средней линии, слизистая задних концов носовых раковин розового цвета с гладкой поверхностью, концы раковин не выступают из хоан, носовые ходы свободные. На боковых стенках носоглотки на уровне задних концов нижних носовых раковин имеются небольшие углубления - глоточные отверстия слуховых труб. В своде носоглотки находится глоточная миндалина. В норме она располагается на задней стенке носоглотки и не доходит до верхнего края сошника и хоан. Эпифарингоскопия – задняя риноскопия не всегда удается, особенно у детей младшего возраста. В таких случаях прибегают к поверхностной анестезии слизистой оболочки задней стенки глотки и корня языка, а у маленьких детей к пальцевому ис-

следованиюносоглотки.

Носоглотку можно осмотреть эндоскопом (0о , 30о), введенным через общийносовойход.

Пальцевое исследование носоглотки

1.Ребенка усадить на колени медицинского работника, фиксировать руки и ноги ребенка. Детей школьного возраста медицинский работник усаживает напротивсебяиберет закистирук.

2.Врач находится справа от пациента. Левая рука врача находится позади головы ребенка, ладонь положить на противоположную от врача щеку. Просят ребенка, открыть рот и в этот момент указательным пальцем левой

146

руки вдавить мягкие ткани правой щеки ребенка между коренными зубами, темсамым, препятствуязакрытиюрта.

3.Сразу после этого указательным пальцем правой руки быстро пройти за мягкое небо в носоглотку, и ощупать хоаны, свод носоглотки, боковые стенки.

4.Пальпацию носоглотки следует проводить и у взрослых, особенно приподозрениинаналичиеопухолевогопроцесса.

Гипофарингоскопия

1.Взять гортанное зеркало, укрепить его в ручке, подогреть в горячей водеилинаспиртовкедо40-45°, протеретьсалфеткой.

2.Попросить больного открыть рот, высунуть язык, и спокойно дышатьртом.

3.Обернуть кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, взять его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний палец на нижней поверхности языка, указательнымпальцемотодвинутьверхнююгубу. Легкопотянутьязыкнасебя.

4.Гортанное зеркало взять за ручку в правую руку, как ручку для письма, и ввести в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка, повернуть зеркало под углом 45° к продольной оси глотки и слегка приподнять язычок и мягкое небо вверх. При этом попросить исследуемогопроизнестизвук"и", затеммягкосделать вдох.

5.В гортанном зеркале следует осмотреть нижние отделы глотки. Прежде всего, виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник, в виде развернутого лепестка; слизистая оболочка его бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления - валлекулы, каждая из которых ограничена срединнойибоковойязычно-надгортанными складками.

6.Осмотреть с помощью зеркала задние и боковые стенки глотки. Слизистая оболочка этих стенок розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются грушевидные синусы - углубления расположенные сбоку от гортани. Слизистая оболочка в области грушевидных синусов также гладкая, розовая.

Наружный осмотр и пальпация гортани

1.Осмотретьобласть шеи, конфигурациюгортани.

2.Пропальпировать гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный, определить крепитацию хрящей гортани посредством смещения гортани в стороны. В норме гортань безболезненна, свободно смещается в латеральном направлении, приэтомподпальцамиощущается крепитация.

3.Провести пальпацию регионарных лимфатических узлов по описанной выше методике (см. «наружный осмотр и пальпация глотки и регионарныхлимфатических узлов»).

Непрямая ларингоскопия

1. См. «гипофарингоскопия».

147

2.Осторожно, мелкими движениями провести коррекцию расположениязеркаладотехпор, покавнемнеотразитсякартинагортани.

3.В гортанном зеркале видно изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале видны снизу, поэтому они кажутся сзади, а задние - сверху и представляются расположенными спереди. Праваяилеваясторонысоответствуютдействительности.

4.Осмотреть полость гортани при спокойном дыхании (первый момент). В этом случае голосовая щель умеренно зияет в виде треугольника

свершиной у основания надгортанника. Голосовые складки в норме ровные,

сгладкой поверхностью, перламутрово-белого цвета (у мужчин с желтоватым оттенком). У переднего края в области щитовидного хряща они почти соприкасаются - это передняя комиссура, кзади расширение между голосовымискладкамимежчерпаловидноепространство.

5.Над голосовыми складками видны вестибулярные складки (ложные голосовые складки), располагающиеся параллельно истинным. Они розового цвета с гладкой поверхностью. Под ними (между ложными и истинными складками) находятсягортанные(Морганиевы) желудочки.

6.Межчерпаловидное пространство ограничено черпаловидными хрящами. От черпаловидных хрящей к лепестку надгортанника, идут черпа- ло-надгортанные складки. Они розового цвета с гладкой поверхностью. Латеральнее черпало-надгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистаяоболочка которыхрозовая, гладкая.

7.При произнесении больным звука «Э» или «И» (второй момент), голосовые складки приближаются друг к другу и просвет между ними, называемыйголосовойщелью, исчезает.

8.Больному предложить сделать глубокий вдох – третий момент. В этом случае удается увидеть широкое расхождение голосовых складок, под которым становится хорошо обозримой передняя стенка гортани, кольца трахеии, внекоторыхслучаях, дажебифуркациятрахеи.

9.При проведении непрямой ларингоскопии могут быть значительные затруднения, обусловленные наличием у больного повышенного рвотного рефлекса, особенно при раздражении корня языка. Если больной сделает насколько глубоких вдохов носом или несколько глотков холодной воды, то чувствительность слизистой оболочки нередко понижается. Также эту проблему можно устранить при помощи поверхностной анестезии слизистой оболочкиглотки. Большиезатрудненияпредставляет ларингоскопияудетей.

Наружный осмотр и пальпация уха

1.Осмотр начать со здорового уха. Осмотреть ушную раковину наружное отверстие слухового прохода, заушную область и область впереди слухового прохода. В норме ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны.

2.Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохода взять большим и указательным пальцами левой руки за завиток ушной раковины и оттянутьушнуюраковинукзадиикверху(удетей - кзадиикнизу).

3.Для осмотра заушной области: правой рукой оттянуть правую ушную раковину исследуемого кпереди. Обратить внимание на заушную складку (место - позади прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку),

148

в норме она хорошо контурируется. Затем большим пальцем левой руки пропальпировать сосцевидный отросток в трех точках: проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттянуть левой рукой, а пальпацию осуществлятьбольшимпальцемправойруки.

4.Указательным пальцем левой руки пропальпировать регионарные лимфатические узлы правого уха - кпереди, книзу, кзади от наружного слухового прохода. Указательным пальцем правой руки пропальпировать аналогично лимфатические узлы левого уха. В норме лимфатические узлы не пальпируются.

5.Большим или указательным пальцем надавить на козелок. В норме пальпация его безболезненна. При остром среднем отите у ребенка первых месяцев жизни давление на козелок болезненно (еще отсутствует костный отделслуховогопрохода).

Отоскопия

1.Оттянуть левой рукой правую ушную раковину кзади и кверху у взрослых, кзади и книзу у детей. Большим и указательным пальцем правой руки ввести ушную воронку в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттянуть правой рукой, аворонкуввестипальцами левойруки.

2.Подбрать воронку с диаметром не больше диаметра перепончатохрящевогоотделанаружного слуховогопрохода.

3.Ушную воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, т.к. это вызывает боль. Длинная ось воронки должна совпадать с осью слуховогопрохода, иначеворонкаупретсявкакую-либостенкупоследнего.

4.Произвести легкое перемещение наружного конца воронки для того, чтобыпоследовательно осмотретьвсечастибарабаннойперепонки.

5.Из побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задненижнюю стенку, может быть кашель, зависящийотраздражения окончанийветочекблуждающегонерва.

Отоскопическаякартина

1.Наружный слуховой проход у взрослого человека имеет длину 2,5 см, покрыт кожей. В перепончато-хрящевом отделе слухового прохода имеютсяволосыисерныежелезы.

2.Барабаннаяперепонкаимеет серыйцвет сперламутровымоттенком.

3.На барабанной перепонке имеются опознавательные пункты: рукоятка и короткий отросток молоточка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс – более блестящая часть барабанной перепонки за счет отражения света). Световой конус имеет вид треугольника, вершина которого направлена к центру – рукоятке молоточка (это втянутая часть перепонки - умбо или пупок), основание его направлено к передненижнему краю барабаннойперепонки.

4.Барабанная перепонка состоит из двух частей: натянутой и расслаб-

ленной.

5.Барабанную перепонку условно делят на четыре квадранта. Эти квадранты получаются от мысленного проведения двух линий, взаимно перпендикулярных. Одна линия проводится по рукоятке молоточка вниз и делит

149