через дополнительный разрез брюшной стенки ниже XII ребра вводят дренаж. Ранубрюшнойстенки зашиваютпослойнонаглухо.
В тех случаях, когда произвести сначала мобилизацию селезенки невозможно, например, из-за опасности обильного кровотечения при наличии массивных периспленических сращений, операцию начинают с перевязки селезеночной ножки. Для подхода к последней необходимо рассечь желу- дочно-селезеночную, а иногда желудочно-ободочную связку. После перевязки сосудов приступают к мобилизации селезенки и выделению ее из сращений.
Алгоритм неотложной помощи при химических ожогах пищевода
Неотложная помощь. Для удаления химического вещества промывают желудок (3-4 л жидкости). При термических ожогах промывание желудка не производят. Для снятия болевого синдрома и спазма пищевода подкожно вводят 1-2 мл 1% раствора промедола или 2 мл 2% раствора пантопона, 1 мл 0,1% раствора атропина и 2 мл 2% раствора папаверина; внутривенно 5 мл 0,5% раствора новокаина. Для выведения яда из организма обильное питье с последующей искусственной рвотой. Если позволяют условия, срочно промывают желудок и рот большим количеством жидкости. При ожоге кислотами внутрь дают щелочные препараты, нейтрализующие кислоту. При отравлении щелочами 1-1,5% раствор молочной или лимонной кислоты. В стационаре проводят противошоковую и дезинтоксикационную терапию, форсированный диурез, назначают сердечные гликозиды, сосудистые препараты, гормоныпреднизолон(по2 мг/кгвсутки), атакжеантибиотики.
При острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. Больным с ожогом гортани в случае появления признаков асфиксии накладывают трахеостому. При перфорации пищевода - срочное оперативное вмешательство. В течение всего острого периода необходим тщательный уходзаполостьюрта.
С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным дают микстуру, содержащую подсолнечное масло, анестезин, раствор анестетика и с 3-го дня больных кормят охлажденной жидкой пищей. В настоящее время признана целесообразность раннего (с 7–9-х суток) бужирования пищевода в течение 1-1,5 мес. в сочетании с подкожным введением лидазы.
Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие не отторгнувшихся некротизированных тканей, при возникновении рубцовых стриктур со стенозомпищевода, не поддающихся излечению бужированием показана пластика пищевода.
Бужирование пищевода, наложение гастростомы
Бужирование пищевода осуществляют при его рубцовом стенозе. При этом последовательно используют несколько бужей, начиная с введения наиболее тонкого. Бужирование противопоказано при воспалении слизистой оболочкиполостиртаиглотки.
104
Рис. 37. Принципвыполнениябужированияпищевода
Гастростомия – это образование искусственного свища между желудкомивнешнейсредой.
Показаниякгастростомии: непроходимостьпищеводаприрубцовых сужениях в результате ожога и возможного ретроградного бужирования, при злокачественных заболеваниях, ранениях – как предварительный этап пластической операциинапищеводе.
Рис. 38. Наборинструментовдлявыполнениягастростомии
Все предложенные способы гастростомии можно разделить на 2-е группы: это трубчатые свищи и губовидные. Если гастростомический канал формируется из передней стенки желудка, выстлан серозной оболочкой желудка и грануляционной тканью, такой канал имеет форму трубчатого свища (гастростомия по Витцелю, аналогичен свищ Штамм - Кадера). Если гастростомический канал формируется путем извлечения в рану передней стенки желудка в виде конуса и подшивания его к брюшной стенке, при этом канал желудочного свища на всем протяжении выстлан слизистой оболочкой, такойсвищявляетсягубовидным(способТопровера).
Существуют пластические способы гастростомии с использованием изолированной петли тонкой или толстой кишки, выкраивания трубки из большойкривизныжелудкаидр.
Оперативный доступ: трансректальный реже параректальный слева на уровне пупка. Вскрываются послойно брюшинная полость (боковая лапаротомия).
В операционную рану выводится участок передней стенки желудка, к которой прикладывают резиновую трубку диаметра (до 1 см. и более). Резиновую трубку располагают по средней оси желудка (отступя ближе к его дну 10 см от пилорического отдела). Резиновая трубка обшивается 5-7 серозномышечными швами длинойдо5 см(методВитцеля).
105
Таким образом, создают косой трубчатый канал длиной 5-7 см, затем рассекают все слои, образуется отверстие в желудке по размерам адекватное диаметру трубки. В это отверстие погружают конец резиновой трубки и завязываются над трубкой наложенные ранее серозно-серозные швы (можно кисетным швом закрепить погруженный в просвет желудка конец резиновой трубки). Дополнительно накладывают второй ряд серозно-серозных швов над расположеннойвканалетрубкой.
Рис. 39. Принципналожениягастростомы Вторым этапом (по Витце-
лю) - это гастропексия для обеспечения полной герметизации брюшной полости это 2-3-я узловыми швами подшивают париетальную брюшину вокруг трубки к серозной оболочке желудка, и концы этих нитей выводят на кожу. Далее следует прокол передней брюшной стенки по диаметру трубки и ее выведение наружу (прокол отдельно от лапаротомной раны) лучше. На гастростомическую трубку снаружи одевается «муфта» (резиновая трубка 2-3-4 см) и выведенными нитями фиксируется гастростома к муфте (в данном случае ни какие швы на кожу не накладываются). Далее следует послойное зашивание раны с фиксацией трубкивверхнемуглураны.
Желудочно-кишечные кровотечения
Кровавая рвота и дегтеобразный стул - наиболее достоверные, но не всегда первые признаки желудочно-кишечных кровотечений. Кровавая рвота может отсутствовать, если источник кровотечения находится в двенадцатиперстной кишке или нижележащих отделах кишечника. Дегтеобразный стул появиться через несколько минут и даже после 1-2 дней начавшегося кровотечения. Большое практическое значение, в частности для выбора тактики лечения, имеет определение степени тяжести кровопотери. Различают 3 класса групп по тяжести кровопотери. На основании учета таких клинических признаков, как частота пульса, уровень артериального давления, количество гемоглобина и эритроцитов. При I степени субъективные и объективные признаки выражены не резко тахикардия, некоторое снижение артериального давления, содержание гемоглобина не ниже 90 г/л, эритроцитов – до 3-5 мл, в среднем потеря объема циркулирующей крови до 500-600 мл. При кровотечении средней тяжести (II степень) отмечаются выраженные признаки острого анемического состояния: частота пульса до 110 и более в минуту, артериальное давление - около 80 мм рт. ст., заметное снижение гемоглобина (ниже 90 г/л). Уменьшение количества эритроцитов до 3 мл и др. (кровопотеря до 1 литра), при тяжелых кровопотерях (III степень тяжести) - картина геморрагического коллапсаилишокакровопотеряболее 1,5 л.
106
Принимая во внимание динамику и фазность волемических расстройств при кровопотерях, определение степени ее по количеству эритроцитов, гемоглобина, АД следует считать ориентировочным. В настоящее время для оценки степени кровопотери и фазы волемических расстройств используют определение объема циркулирующей крови, объема плазмы, глобулярного объема, качественных и количественных особенностей диспротеинемии идругихкомпонентов.
По характеру рвотных масс и стула нередко можно судить об источнике кровотечения. Массивная рвота кровью, обычно характерна для кровотечений из пищевода, кровь при этом обычно бывает темно-красной со сгустками. При обильных гастродуоденальных кровотечениях кровь в рвотных массах вид "кофейной гущи". Кровотечения из нижних отделов толстой и прямойкишок, проявляются выделением алойкрови.
Диагностика
Важную рольв распознавании источника кровотечения играют методы инструментальной диагностики: эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия и колоноскопия, а также рентгенологическое исследование. Из дополнительных методов исследования большую роль играет клиника и клинические, биохимические исследования крови. Для уточнения источника кровотеченияможнотакжеиспользоватьрадиоактивныйхром.
Неотложнаяпомощь
Догоспитальная неотложная помощь при желудочно-кишечных кровотечениях заключается в создании больному абсолютного покоя в горизонтальном положении, исключается прием пищи. Применяется холод на эпигастральную область, глотание кусочков льда, госпитализация больного. В стационаре во всех случаях желудочно-кишечного кровотечения проводят гемостаз эндоскопически и активное консервативное лечение для его остановки и стабилизации – в течение 2-4 часов. Введение гемостатических препаратов в/в и в/м (р-р этамзилата, хлористого кальция, викасола, дицинона, переливание одногруппной крови, кровезаменителей, плазмы). При продолжающемся кровотечении – экстренная операция. На высоте кровотечения резекция желудка ангиорафия, легирование сосудов. В 83-86% случаев причиной желу- дочно-кишечногокровотечения, является язважелудкаили ДПК.
При пищеводном кровотечении (из варикозно расширенных вен) - введение зонда Блэйкмора, а кишечном - снятие перистальтики (папаверин, атропин).
Зонд Сенгстейкена–Блейкмора используют для остановки кровотечения из варикозных вен пищевода. Это многоканальный зонд с двумя баллонами, желудочнымипищеводным.
A. Перед установкой зонда проверить баллоны на герметичность. В желудочный баллон ввести 300 мл воздуха, а пищеводный раздуть до 40 мм рт. ст., используя мембранный манометр. После этого оба баллона погрузить вводу.
Б. Приложить зонд к больному так, чтобы кончик желудочного баллонасовпал смечевидным отросткомгрудины. Навысотеносана зонде делают отметку. После местной анестезии носоглотки хорошо смазанный зонд ввестичерезноздрювжелудок. Зонднужноввести на15 смглубжеотметки.
107
B. В желудочный баллон ввести 30–40 мл воздуха и провести рентгенографию верхнего этажа брюшной полости. Убедившись, что желудочный баллон находится в желудке, ввести в него еще 250–350 мл воздуха. Раздувание желудочного баллона в просвете пищевода опасно разрывом пищевода, что почти всегда смертельно. К наружному концу главного канала зонда подвешать груз0,5 кг.
Г. Промыть желудок. Если в используемой модели зонда Сенгстейке- на–Блейкмора нет канала для отсасывания из пищевода, в верхний отдел пищевода ввести обычный назогастральный зонд, который необходимо присоединитькотсосу, работающемувпрерывистомрежиме.
Д. Если кровотечение продолжается - раздуть пищеводный баллон до 40 ммрт. ст.
Е. Регулярноизмерятьдавлениевобоихбаллонах.
При нестабильном гемостазе или повторном кровотечении показано хирургическоелечениепосрочнымпоказаниям.
СтадииэндоскопическогогемостазапоФоррест:
•ФоррестIА– кровотечениеизартерии
•ФоррестIБ– кровотечениеизвены
•ФоррестIВ– капиллярноекровотечение
•ФоррестIIА– бурыйтромб, нестойкийгемостаз
•Форрест IIБ – остановившееся кровотечение, бурый тромб, фибрин (пограничнаястадиямеждунестойкимистойкимгемостазом)
•ФоррестIII – белый тромбнаднеязвы, стойкийгемостаз
•ФоррестIV – зажившаярубцующаясяязва.
А.
Б.
Рис. 40 (АиБ). Принциппроведенияэзофагогастролдуоденоскопии
Рис. 41. Зонд Блейкмора
108