Нейрохирургия

диагностика проводится с рассеянным склерозом, боковым амиотрофическим склерозом, опухолями спинного мозга и другими патологическими процессами, вызывающими компрессию спинного мозга, мозжечково-пирамидными дегенерациями.

Лечение симтоматическое - миорелаксанты лиорезал (баклофен), тизанидин (сирдалуд), толперизон (мидокалм). Целесообразно проведение курсового общеукрепляющего лечения, включающего в себя витамины группы В, метаболические препараты: пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол), церебролизин, аминокислоты. Показаны физиотерапевтические процедуры: парафиновые аппликации на мышцы нижних конечностей, массаж, рефлексотерапия, ЛФК, при необходимости ортопедические мероприятия. 16.6. Спиноцеребеллярные атаксии Аутосомно-рецессивные атаксии

Аутосомно-рецессивные атаксии включают несколько заболеваний, из которых наиболее частым является семейная атаксия Фридрейха.

Семейная атаксия Фридрейха - наследственное дегенеративное заболевание нервной системы с поражением задних и боковых канатиков спинного мозга. Тип наследования - аутосомно-рецессивный с неполной пенетрантностью патологического гена. Распространенность составляет 2-5 случаев на 100 000 населения.

Патогенез и патоморфология. Ген, ответственный за заболевание, локализован на хромосоме 9 (9q13-21.1) и кодирует синтез митохондриального белка фратаксина, участвующего в транспорте железа в митохондриях. Мутация в большинстве случаев заключается в экспансии тринуклеотидных повторов GAA (гуанин-аденин-аденин) на обоих аллелях в гене фратаксина, реже возможно сочетание экспансии триплетов с аллельной точечной мутацией. В норме на этом участке имеется 10-25 повторов, в то время как при болезни Фридрейха число триплетов увеличено в 3-10 раз и более (от 100 до 2000 и более). Экспансия повторов приводит к нарушению синтеза фратаксина, что сопровождается накоплением ионов железа в митохондриях, усилением свободнорадикальных реакций с деструкцией митохондриальных мембран и развитием нарушений аэробного дыхания в клетках и тканях. В первую очередь поражаются наиболее энергозависимые органы: ЦНС, сердце, скелетная мускулатура, эндокринные органы.

В патологический процесс вовлекаются задние и боковые канатики спинного мозга (пути Голля и Бурдаха, Флексига и Говерса, пирамидные тракты), а также чувствительные спинномозговые ганглии и чувствительные волокна периферических нервов. Изменения в мозжечке, стволе и других отделах головного мозга отмечаются в более поздней стадии болезни.

Клинические проявления. Начало заболевания относится к 6-15-лет- нему возрасту. Первым симптомом болезни является неустойчивая походка, которую Шарко назвал табетически-мозжечковой. В ранних стадиях атаксия выражена преимущественно в ногах и имеет заднестолбовое происхождение. По мере прогрессирования заболевания нарушения координации распространяются на верхние конечности и атаксия может стать сочетанной. При неврологическом обследовании выявляются крупноразмашистый нистагм, атаксия в руках и ногах, адиадохокинез, дисметрия, скандированная речь, расстройства мышечносуставного чувства и вибрационной чувствительности. Нарушается выполнение тонких движений, меняется почерк. Ранним симптомом является снижение, а затем угасание сухожильных и периостальных рефлексов; мышечный тонус снижен. В более поздних стадиях болезни присоединяются афферентный парез нижних, а затем верхних конечностей, нередки патологические пирамидные рефлексы,

дистальные мышечные атрофии. Интеллект снижен. Выявляются симптомы экстраневрального поражения: изменения сердца (кардиомиопатия), костей (сколиоз, укороченная стопа с высоким сводом - стопа Фридрейха), зрения (атрофия зрительных нервов), эндокринной системы (диабет, гипогонадизм).

Рис. 16.2. Стопа Фридрейха

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании деформаций стоп (рис. 16.2) по типу стопы Фридрейха, поражения миокарда, эндокринных расстройств и молекулярно-генетического анализа. Используется генетическая диагностика.

Атаксию Фридрейха необходимо дифференцировать от атаксии, обусловленной дефицитом витамина Е (синдром AVED - ataxia and vitamin E

deficiency). Заболевание передается аутосомно-рецессивно и связано с точечной мутацией на хромосоме 8 (8q13.1-13.3) в гене, кодирующем белок-переносчик α- токоферола. В результате мутации содержание α-токоферола в плазме снижается, что приводит к нарушению антиоксидантной функции α-токоферола в митохондриальных мембранах. В этих случаях постоянный прием витамина Е в больших дозах приводит к полному регрессу неврологических симптомов. Атаксию Фридрейха следует отличать также от других форм мозжечковых дегенераций, фуникулярого миелоза, рассеянного склероза.

Лечение. При атаксии Фридрейха применяют симптоматические средства, общеукрепляющие препараты, ЛФК, массаж. Положительный эффект могут давать препараты, оказывающие воздействие на метаболизм нервной ткани (церебролизин, ноотропил, карнитин).

Аутосомно-доминантные спиноцеребеллярные атаксии (наследственные спиноцеребеллярные атаксии)

К настоящему времени установлено более 13 молекулярно-генетических дефектов, приводящих к развитию этой группы заболеваний. Основная классификация формы заболевания проводится на основании генетического дефекта. В Российской Федерации наиболее частой формой является спиноцеребеллярная атаксия (СЦА) 1-го типа.

Патогенез. Аутосомно-доминантные атаксии (наследственные спиномозжечковые атаксии) - группа заболеваний, развивающихся вследствие экспансии тандемных тринуклеотидных повторов CAG (цито-

зин-аденин-гуанин). В норме число повторов составляет 15-25, а при болезни оно увеличено до 40 и более. Кодон CAG кодирует глутамин. Увеличение числа повторов приводит к удлинению полиглутаминовых цепей в составе белка, что сопровождается возникновением нерастворимых связей и, как следствие, этого накоплением белковых включений и гибелью клетки. Имеется прямая связь между числом тринуклеотидных повторов, возрастом развития заболевания и тяжестью болезни.

Клинические проявления. Все формы сопровождаются клиникой мозжечкового поражения в виде статической и динамической атаксии, нарушения походки, скандированной речи, интенционного дрожания, нистагма и других симптомов. Характер и выраженность неврологического дефицита, сроки дебюта заболевания и тяжесть его течения определяются особенностями генетического дефекта и связанными с ним изменениями экспрессируемого белка. Так, при СЦА 1-го типа, помимо мозжечковых нарушений, в клинической картине представлены пирамидные расстройства, а при СЦА 3-го типа (болезнь Мачадо-Джозефа), кроме того, выявляются наружная офтальмоплегия, амиотрофия, моторно-сенсорная полинейропатия. СЦА 1-4 типа начинаются на 3-4 десятилетиях жизни, продолжительность жизни при них составляет 10-20 лет, тогда как СЦА 5-6 типа начинаются в возрасте 45-55 лет, проявляются изолированной атаксией ходьбы и имеют благоприятное течение. СЦА 7-го типа сопровождается прогрессирующей атрофией сетчатки.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз заболевания устанавливается на основании особенностей клинической картины и результатов молекулярногенетического анализа. Дифференциальная диагностика проводится с атаксией Фридрейха, рассеянным склерозом, дегенеративными заболеваниями с преимущественным поражением мозжечка.

Лечение симптоматическое. Определенный эффект могут давать препараты, способствующие нормализации метаболизма нервной ткани, антиоксиданты. Спорадические спиноцеребеллярные атаксии

Оливопонтоцеребеллярная атаксия Дежерина-Тома является одной из форм мультисистемных дегенераций, при которых в патологический процесс вовлекаются различные структуры ЦНС. Морфологически проявляется дегенерацией коры больших полушарий, червя мозжечка, нижних олив, черной субстанции и других базальных ганглиев, таламуса, клеток передних и боковых рогов спинного мозга. Заболевание начинается на 4-5 десятилетии жизни с появления атактической походки, впоследствии атаксия становится генерализованной, присоединяются симптомы поражения других отделов нервной системы: бульбарные расстройства, тазовые нарушения. Продолжительность заболевания составляет 10-15 лет.

Поздняя корковая мозжечковая атрофия Мари-Фуа-Алажуанина. Заболевают преимущественно мужчины, начало заболевания - в возрасте после 50 лет. В клинической картине преобладает динамическая и туловищная атаксия. Менее выражены бульбарные и вестибулярные нарушения. При использовании методов нейровизуализации у части больных выявляется атрофия червя и полушарий мозжечка.

Дифференциальная диагностика проводится с аутосомно-доминантными формами спиноцеребеллярных атаксий, мультисистемными дегенерациями, рассеянным склерозом.

ГЛАВА 17. НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Наследственные нервно-мышечные заболевания - большая гетерогенная группа болезней, в основе которых лежит генетически детерминированное поражение нервно-мышечного аппарата (рис. 17.1, 17.2). Заболевание проявляется прогресирующими мышечными атрофиями, мышечной слабостью, парезами мускулатуры.

При диагностике учитывают возраст дебюта клинических проявлений, локализацию и прогрессирование миодистрофического процесса (наличие или отсутствие псевдогипертрофий, фасцикулярных подергиваний, эпизодов мышечной слабости, нарушений чувствительности), отягощенность семейного анамнеза, тип наследования заболевания.

К наследственным нервно-мышечным заболеваниям относят прогрессирующие мышечные дистрофии (первично-мышечные заболевания), наследственные мотосенсорные полинейропатии или невральные амиотрофии (заболевания с преимущественным первичным поражением двигательных волокон периферических нервов), а также спинальные амиотрофии (заболевания с первичным поражением мотонейронов спинного мозга).

17.1. Прогрессирующие мышечные дистрофии В основе большинства миодистрофий лежат дефекты генов, кодирующих

различные структурные белки мышечных волокон. Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна

Заболевание связано с патологией гена, локализующегося на коротком плече Х- хромосомы в локусе Хр21 и ответственного за выработку дистрофина. До 60% всех случаев заболевания связано с делециями, в остальных случаях причинами заболевания являются дупликации или точечные мутации. Около 50% всех мутаций приходится на экзоны 5-20 или 45-53, что предположительно связано со структурой хроматина в этих областях. Продуктом гена является белок дистрофин, синтезирующийся в скелетных мышцах, миокарде и головном мозге. Дистро-

Рис.

17.1. Мионевральный синапс. 1 - миелиновая оболочка; 2 - аксон; 3 - перехват Ранвье; 4 - пресинаптическая мембрана; 5 - синаптическая щель; 6 - постсинаптическая мембрана; 7- леммоцит (шванновская клетка); 8 - митохондрия; 9 - поперечная система трубочек и канальцев; 10 - миофибриллы; 11 - ядро; 12 - саркоплазма фин выполняет структурную функцию, а также различные модулирующие и

сигнальные функции, связываясь с белками внеклеточного матрикса, плазматической мембраны, цитоскелета и других внутриклеточных структур. Отсутствие дистрофина в миофибриллах приводит к дезинтеграции дистрофингликанопротеинового комплекса, обеспечивающего структурнофункциональную организацию цитоскелета миофибрилл, утрате их устойчивости к циклическим актам сокращения и расслабления, разрывам. Его отсутствие повышает проницаемость мембраны для ионов кальция, что приводит к активации кальциевых протеаз, нарушению функционирования клетки и в конечном итоге к некрозу мышечных волокон.

Рис.

17.2. Основные типы мышечных атрофий. 1 - спинальная прогрессирующая детская амиотрофия Верднига-Гоффманна; 2 - интерстициальная гипертрофическая невропатия Дежерина-Сотта; 3 - невральная амиотрофия (прогрессирующая невральная перонеальная мышечная атрофия Шарко-Мари-Тута); 4 - болезнь Фридрейха (семейная спинно-мозжечковая атаксия); 5 - миастения; 6 - пароксизмальная миоплегия (семейный периодический паралич); 7 - прогрессирующая мышечная дистрофия; 8 - врожденная миотония Томсена (неатрофическая); 9 - атрофическая миотония; 10 - врожденная амиотония Оппенгейма; 11 - хроническая прогрессирующая семейная спинальная амиотрофия взрослых Арана-Дюшенна; 12 - боковой амиотрофический склероз Шарко. Зеленым цветом обозначен дебют заболевания в детстве, красным - в подростковом возрасте, синим - в зрелом возрасте, фиолетовым - в пожилом Мозговая изоформа экспрессируется в коре больших полушарий, гиппокампе и клетках Пуркинье. В головном мозге дистрофин участвует в процессах

нейрональной пластичности, синаптической стабильности и интеграции сигнала на клеточном уровне. Кроме того, дистрофин принимает участие в нормальном функционировании глии. Снижение интеллекта, наблюдаемое примерно у 10-20% больных с формой Дюшенна, связано с нарушением синтеза этой изоформы дистрофина.

Частота заболевания составляет 3,3 на 100 000 населения, 14 на 100 000 родившихся. В большинстве случаев болеют мальчики. Случаи заболевания у

девочек редки и возможны при кариотипе Х0, мозаицизме Х0/ХХ, Х0/ХХХ, Х0/ХХХ/ХХХ и при структурных аномалиях хромосом.

Патоморфология. Разрушение мышечных волокон, их замещение соединительной и жировой тканью.

Клинические проявления. Признаки заболевания проявляются на 1-3 годах жизни. Уже на 1-м году жизни обращает на себя внимание отставание детей в моторном развитии. Они с задержкой начинают садиться, вставать, ходить. Движения неловкие, при ходьбе дети неустойчивы, часто спотыкаются, падают. В 2-3 года появляются мышечная слабость, изменения походки по типу «утиной», что связано с поражением ягодичных мышц. Наблюдается своеобразная «стереотипная» динамика движений детей во время вставания из горизонтального положения, из положения на корточках или со стула. Вставание происходит поэтапно, с активным использованием рук - «взбирание лесенкой» или «взбирание по самому себе». Атрофии мышц всегда симметричны. Сначала они локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей и в мышцах тазового пояса, в 1-3 года распространяются на проксимальные группы мышц верхних конечностей - плечевой пояс, мышцы спины. Вследствие атрофий появляются лордоз, «крыловидные» лопатки, «осиная» талия (рис. 17.3). Типичным симптомом заболевания является псевдогипертрофия икроножных мышц. При пальпации мышцы плотны, безболезненны. Мышечный тонус снижен преимущественно в проксимальных группах мышц. Сухожильные рефлексы изменяются с различной последовательностью: в ранних стадиях заболевания исчезают коленные рефлексы, затем рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц. Ахилловы рефлексы могут долго оставаться сохранными.

Одной из отличительных особенностей формы Дюшенна является патология костносуставной, сердечно-сосудистой и нейроэндокринной систем. Костносуставные нарушения включают в себя деформации

Рис.

17.3. Мышечная дистрофия. а - гипотрофия мышц плечевого и тазового пояса, проксимальных отделов конечностей; «крыловидные» лопатки, «осиная» талия; б - вставание с корточек «лесенкой» (прием миопата); в - псевдогипертрофия мышц икроножной группы позвоночника, стоп, грудины. У многих больных в результате избирательного и

неравномерного поражения различных групп мышц рано возникают мышечные контрактуры и ретракции сухожилий. Сердечнососудистые расстройства проявляются дилатационной кардиомиопатией, которая может быть одной из причин неблагоприятного исхода заболевания. На ЭКГ регистрируются изменения миокарда (блокада пучка Гиса и др.). Среди нейроэндокринных расстройств чаще встречаются синдромы Иценко-Кушинга, Бабинского-Фрелиха.

Снижение интеллекта разной выраженности отмечается у большинства больных и, как правило, не соотносится с тяжестью поражения скелетной мускулатуры и тяжестью самого заболевания. Наиболее часто у детей выявляются относительно неспецифические изменения в виде затруднения концентрации внимания, сложности в воспроизведении недавно полученной информации, нарушения слуховой памяти, произношения, усвоения материала.

При позитронной эмиссионной томографии и при 31Р МР-спектроскопии наиболее выраженные изменения, отражающие нарушение утилизации глюкозы (по данным ПЭТ) и изменение соотношения неорганического фосфора, АТФ, фосфомоноэстеров и фосфокреатинина (МР-спектроскопия), отмечаются в коре лобных долей больших полушарий и в мозжечке, в меньшей степени - в гиппокампе. Форма Беккера является аллельным вариантом миодистрофии Дюшенна и также связана со структурным дефектом гена дистрофина. Наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. Первые клинические проявления отмечаются позднее, чем при форме Дюшенна, чаще в возрасте 10-15 лет, а само заболевание протекает значительно мягче. Мышечная слабость, повышенная мышечная утомляемость при физической нагрузке, псевдогипертрофии икроножных мышц не достигают такой выраженности, как при форме Дюшенна. Мышечный тонус снижен незначительно. Сухожильные рефлексы долго остаются сохранными. В поздних стадиях болезни могут наблюдаться изменения походки по типу «утиной», компенсаторные миопатические приемы при вставании. Заболевание прогрессирует медленно на протяжении многих лет. Сердечно-сосудистые расстройства выражены умеренно. Иногда наблюдается блокада ножек пучка Гиса. Эндокринные нарушения проявляются гинекомастией, снижением либидо, импотенцией. Выраженных изменений интеллекта не отмечается. Больные долго сохраняют работоспособность.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений, данных биохимических исследований (повышение в крови активности КФК, ЛДГ), электромиографии (признаки первичного мышечного поражения) и молекулярно-генетического анализа. Для уточнения аллельной формы заболевания проводится биопсия мышц для определения дистрофина (при форме Дюшенна в скелетных мышцах дистрофин не выявляется; при форме Беккера дистрофин синтезируется, но в большинстве случаев его уровень снижен). При обследовании матерей - носителей патологического гена (биопсия ворсин хориона на 8-9 неделе) выявляют заболевание у мальчиков. Дифференцировать форму Дюшенна следует от спинальной амиотрофии ВерднигаГофмана, а форму Беккера - от прогрессирующих мышечных дистрофий Дюшенна, конечностно-поясных форм прогрессирующих мышечных дистрофий, спинальной амиотрофии Кугельберга-Веландера, метаболических и эндокринных миопатических синдромов.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса Наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. Первичный

молекулярно-генетический дефект находится на локусе Хq28, который отвечает за синтез белка эмерина. Эмерин относится к белкам ядра клетки и предположительно стабилизирует ядерную мембрану при повторных актах сокращения - расслабления.

Клинические проявления. Первые признаки заболевания проявляются в 5-7 лет. Развиваются ранние контрактуры в локтевых суставах, ретракции ахилловых сухожилий. Как и при других формах прогрессирующих мышечных дистрофий, заболевание начинается с мышечной слабости, повышенной мышечной утомляемости при физической нагрузке. Атрофии возникают симметрично и сначала локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей: тазового пояса,

бедер. Проксимальные группы мышц верхних конечностей вовлекаются значительно позднее. Заболевание медленно прогрессирует. У многих больных имеются кардиальные нарушения, выраженность которых является важным признаком при определении прогноза заболевания.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании молекулярно-генетического исследования, а также особенностей клинической картины (ранние контрактуры локтевых суставов, ретракции ахилловых сухожилий, сердечно-сосудистые нарушения в виде аритмий, медленное прогрессирующее течение).

Дифференцировать болезнь следует от прогрессирующих мышечных дистрофий Беккера, Дюшенна, Эрба-Рота, спинальной амиотрофии Кугельберга-Веландер. Конечностно-поясные формы прогрессирующих мышечных дистрофий Конечностно-поясные формы (КПФ) прогрессирующих мышечных дистрофий - это генетически гетерогенная группа заболеваний, объединенная общим клиническим симптомокомплексом - нарастающей слабостью и атрофиями в проксимальных отделах конечностей. К настоящему времени выявлены варианты, наследуемые аутосомнодоминантно и аутосомно-рецессивно. Аутосомно-доминантный тип (тип I) передачи наблюдается в 5-10% случаев, аутосомно-рецессивный (тип II) - в 90-95% случаев. Аутосомно-доминантно передаются мышечные дистрофии, развивающиеся вследствие нарушения синтеза белков плазматической мембраны (кавеолин-3), белков саркомеры (миотилин) и ядерных белков (ламин А/С). Аутосомно-рецессивно наследуются варианты КПФ, при которых нарушается выработка саркогликанов α, β, γ, δ - белков, входящих в состав плазматической мембраны. Эта группа прогрессирующих мышечных дистрофий носит название саркогликанопатий. Также аутосомно-рецессивно передаются мышечные

дистрофии, связанные с нарушением синтеза дисферилина - белка плазматической мембраны, калпаина-3 и TRIM32 - белков цитозоля клетки, а также титина и телетонина - белков саркомеры. Форма прогрессирующей мышечной дистрофии, описанная Эрбом и Ротом, по современной классификации относится к типу IIА, и ген, ответственный за ее развитие, картирован на хромосоме 15 (15q15.1-21.1). Клинические проявления. Первые признаки заболевания проявляются преимущественно в 14-16 лет, редко - в 5-10-летнем возрасте. При аутосомнодоминантной передаче дебют наблюдается позднее - в 20-25 лет. Необходимо отметить, что каждая из форм прогрессирующей мышечной дистрофии имеет определенные клинические особенности. Так, наиболее тяжело обычно протекают саркогликанопатии. Это связано с тем, что саркогликаны объединены в комплекс, участвующий вместе с дистрофином в поддержании целостности мембраны мышечной клетки при повторных актах сокращения-расслабления. Вовлечение в патологический процесс одного из саркогликанов нарушает структуру всего комплекса и приводит ко вторичному нарушению функционирования других саркогликанов. При всех вариантах заболевания начальными симптомами являются мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость при физической нагрузке, изменение походки по типу «утиной». В начале болезни атрофии локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей (форма ЭрбаРота), в более поздних стадиях в процесс вовлекаются мышцы спины и живота. Иногда миодистрофический процесс одновременно поражает мышцы тазового и плечевого пояса. Вследствие атрофий возникают лордоз, «крыловидные» лопатки, «осиная» талия. При вставании больные применяют вспомогательные приемы (вставание «лесенкой»). Псевдогипертрофии мышц, контрактуры суставов, сухожильные ретракции, как правило, выражены умеренно. Характерно снижение сухожильных рефлексов (коленных, с двуглавой и трехглавой мышц плеча).

Диагностика и дифференциальная диагностика. Вследствие генетической гетерогенности этой группы прогрессирующих мышечных дистрофий основным при установлении диагноза является ДНК-анализ, что позволяет установить форму заболевания и определить прогноз. При необходимости проводят электромиографию и биопсию мышц. Дифференцировать эту группу заболеваний следует от прогрессирующей мышечной дистрофии Беккера, спинальной амиотрофии Кугельберга-

Веландера, миопатических синдромов.

Лицелопаточно-плечевая мышечная дистрофия Ландузи-Дежерина Частота составляет 4-5 на 100 000 населения. Наследуется по аутосомно-

доминантному типу с очень высокой пенетрантностью (до 95% к 20-25 годам жизни). До 20-30% заболевших не имеют положительного генеалогического анамнеза, и эти случаи рассматриваются как новые мутации. Заболевание развивается вследствие делеции на длинном плече хромосомы 4 (4q35), реже его развитие связано с локусом 10q26. Делеция локализуется в области, непосредственно прилегающей к теломере, и не захватывает смысловых последовательностей гена. Предполагается, что мутация в этой области приводит к изменению структуры хроматина, а это, в свою очередь, изменяет активность близлежащих генов (так называемый эффект положения), в частности генов, кодирующих транскрипционные факторы миогенеза.

Клинические проявления. Первые признаки появляются преимущественно в возрасте 10-20 лет. Мышечная слабость, атрофии затрагивают мимическую мускулатуру лица, лопаток, плеч. Вследствие атрофии лицо становится гипомимичным, типичны «полированный» лоб, лагофтальм, «поперечная» улыбка, толстые, иногда вывороченные губы («губы тапира»). Атрофии двуглавой и трехглавой мышц плеча, большой грудной, передней зубчатой, трапециевидной мышц обусловливают возникновение симптомов «свободных надплечий», «крыловидных» лопаток, появление широкого межлопаточного промежутка, уплощения грудной клетки, сколиоза. В ряде случаев атрофии распространяются на мышцы тазового пояса и ног. Псевдогипертрофии отмечаются в икроножных и дельтовидных мышцах. Мышечный тонус в ранних стадиях заболевания снижен в проксимальных группах мышц, затем - диффузно. Сухожильные рефлексы снижены преимущественно с двуглавой и трехглавой мышц плеча. Заболевание медленно прогрессирует, больные долго сохраняют работоспособность.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании клинической картины (преимущественно лицелопаточно-плечевая локализация миодистрофического процесса) и результатов молекулярногенетического анализа. Дифференцировать заболевание следует от других прогрессирующих мышечных дистрофий.

17.2. Спинальные амиотрофии Спинальные амиотрофии - одни из наиболее частых и тяжело протекающих

заболеваний детского и подросткового возраста. Выделяют форму ВерднигаГофмана (тип I), промежуточную форму (тип II) и форму Ку- гельберга-Веландера (тип III), а также спинальные амиотрофии взрослых (IV тип). Все формы наследуются по аутосомно-рецессивному типу с локализацией дефекта на длинном плече хромосомы 5 (5q11.2-13.3). В 95-98% случаев обнаруживается делеция в 7-м экзоне гена, кодирующего синтез белка, поддерживающего жизнеспособность мотонейрона (motorneuron survival protein), предположительно участвующего в синтезе РНК.

Патоморфология. Обнаруживают дегенерацию клеток передних рогов спинного мозга, демиелинизацию передних корешков. Часто аналогичные изменения имеются в двигательных ядрах и корешках V, VI, VII, IX, X, XI и XII черепных нервов.