ральной культе поврежденного нерва и формирование невромы начинаются ранее. Поэтому правильно и при соответствующих условиях выполненный первичный шов нерва дает лучшие результаты, чем вторичный.

Принципы хирургического лечения

Принципы нейроррафии, которые мы используем, приведены ниже. Первый: подготовка ложа для нерва, профилактика или сведение к минимуму воспалительной реакции и последующего возникновения рубцовой ткани. Второй принцип: последовательное восстановление поврежденных структур. Кости, сухожилия, мышцы должны быть восстановлены в первую очередь, а нейроррафия выполняется как последний шаг перед зашиванием раны. Третий принцип: подготовка концов поврежденного нерва перед их соединением. Первый шаг в подготовке — острое поперечное иссечение зоны повреждения нерва с помощью специальных микроножниц или острого лезвия. Четвертый принцип: сопоставление отрезков нерва без натяжения. Нормальные движения суставов требуют экскурсии и эластичности нервов. Периферические нервы при физиологических движениях подвергаются некоторому удлинению, смещаются относительно окружающих тканей. Шов нерва конец-в-конец с чрезмерным натяжением приводит к потере им эластичности и снижению экскурсии. В послеоперационном периоде при прекращении иммобилизации и возобновлении движений натяжение передается нерву и зоне его шва, что веден к фиброзу в этой области и как следствие — невозможности регенерации нервных волокон. Поэтому достижение возможности шва конец в конец путем придания суставам крайних позиций должны осуждаться. Сближение отрезков поврежденного нерва при их натяжении может быть достигнуто путем их мобилизации, перемещения восстанавливаемого нерва по кратчайшему пути, в редких случаях при наличии их перелома допустимо незначительное укорочение костей. Пятый принцип, согласующийся с первым: адекватное укрытие зоны шва нерва хорошо кровоснабжаемыми тканями (мышцей, фасцией или подкожной клетчаткой). Последний принцип: обеспечение декомпрессии фасциальных структур проксимальнее и дистальнее места шва.

В связи с широким освоением микрохирургического метода возможности хирургического лечения больных с повреждениями нервов существенно расширились. Микрохирургия стала стандартной частью подготовки пластических хирургов за рубежом и широко используется в отечественных центрах, занимающихся хирургией периферических нервов.

MacKinnon и Dellon (1989) сформулировали принципы, определяющие тактику хирурга при любых случаях повреждений нервов:

1. Тщательное предоперационное и послеоперационное обследование с протоколированием количественных показателей.

2.Необходимо использовать микрохирургическую технику, включая операционную оптику, микрохирургический инструментарий и шовный материал.

3.Шов нерва должен выполняться без натяжения. Практическим критерием является возможность сближения отрезков нерва нейлоновой нитью 8—0.

4.Когда шов нерва без натяжения невозможен, должна производиться пластика

нерва.

5.Недопустимо добиваться шва нерва конец в конец путем укорочения костей или придания суставам конечностей вынужденной позиции. Шов нервов и их пластика должны выполняться при нейтральном положении конечности.

•6. Когда клинические и хирургические условия позволяют, должен выполняться первичный шов нерва.

7.В проксимальных отделах нервов, где функция пучков смешанная и нет выраженной их группировки, может выполняться эпиневральный шов. В дистальных отделах конечностей в области суставов, где пучки группируются соответственно будущим

ветвям и дифференцированы функционально, приемлем только межпучковый шов, так как шов нерва, выполненный без ясного понимания его внутриствольной топографии и анатомии периферического, приведет к моторной и сенсорной дезорганизации с последующей регенерацией нерва без функционального восстановления.

Хирургическая техника

Шов нервов

Можно выделить три главных способа шва нервов:

1)эпиневральный шов;

2)шов между группами пучков (grouped fascicular repair);

3)шов межпучковый {fascicular repair).

Эпиневральный шов (рис. 16.2) является наименее сложным способом восстановления нервов. Он должен использоваться при повреждениях монофункциональных (чисто двигательных или чувствительных) нервов или стволов, состоящих из 2—3 пучков с примерно равным соотношением двигательных и чувствительных волокон, в проксимальных отделах конечностей и на участках нерва, где он не отдает ветвей. Очень важно правильное сопоставление центрального и периферического отрезков без ротации их относительно друг друга. Важными ориентирами при этом являются сосуды, располагающиеся под эпиневрием вдоль нерва, и диаметр пучков. Шов выполняется с использованием хирургической оптики (лупы, микроскопа), атравматичного нерассасывающегося шовного материала (нейлон, полипропилен) 8—0 или 10—0 (в зависимости от диаметра нерва). При выполнении эпиневрального шва игла проходит только через наружный эпиневрий. Для более точной адаптации концов нерва целесообразно захватывать в шов не только наружный, но и внутренний эпиневрий, окружающий соответствующие пучки. Узлы затягиваются до рыхлого сопоставления эпиневрия без образования в зоне шва булавовидного утолщения. Всего накладывается от 2 до 8 узловых швов.

Шов между группами пучков (рис. 16.3, а) выполняется в дистальных отделах конечностей или близ отхождения от нерва ветвей, где особенно необходимо правильное сопоставление функционально дифференцированных пучков. Обязательно использование микроскопа и атравматичного шовного материала 9—0 или 10—0. Наружный эпиневрий продольно рассекается с сохранением внутреннего эпиневрия, окружающего группы пучков, которые после идентификации соединяются двумя или трумя узловыми швами. Вмешательство на нерве заканчивается восстановлением наружного эпиневрия.

Шов отдельных пучков (рис. 16,3, б) целесообразно использовать при полных (на весь диаметр) повреждениях нервов состоящих не более чем из пяти пучков или при незначительных краевых повреждениях крупных нервных стволов. Во время операции наружный и внутренний эпиневрий продольно рассекаются, идентифицированные пучки сшиваются за их периневральную оболочку двумя швами атравматичными иглами с нерассасываюшимися мононитями 10—0 или 11—0. Попытки сшить данным способом нервы, состоящие из 30—40 пучков, например срединный или локтевой, связаны с вытаскиванием центрально расположенных пучков, нарушением кровоснабжения нерва в зоне шва с последующим образованием рубца.

По мнению Wilgis (1988), есть мало случаев, когда два последних способа можно использовать при вторичном шве нерва. Причиной этого является необходимость иссекать концы центрального и периферического отрезков нервов на 1,5—5 см, а на этом протяжении количество и расположение пучков внутри нерва существенно изменяют.

"Эти же причины являются поводом для ограниченного использования шва групп пучков и отдельных пучков при первичных дефектах нервов (Белоусов А. Е., 1988).

Вто же время очевидно, что чем точнее сопоставлены отрезки поврежденного не-

и периферического отрезков достигает нескольких сантиметров. Величина диастаза б\- дет определяться временем, прошедшим после травмы, и локализацией повреждения. Так, при пересечении чувствительной ветви лучевого нерва в нижней трети предплечья ретракция ее отрезков будет совершенно незначительна. Но при повреждении этого же нерва на уровне локтевого сгиба диастаз между отрезками нерва может составить несколько сантиметров.

Чаще всего для пластики нервов используют некровоснабжаемые аутотрансплантаты нервов. В качестве донорских нашли применение: икроножный, достигающий длины 3040 см и диаметра 5 мм, который используют для пластики крупных стволов; передняя ветвь медиального кожного нерва предплечья и латеральный кожный нерв предплечья, дистальная часть заднего межкостного нерва предплечья — короткие малого диаметра нервы, пригодные для пластики пальцевых нервов или небольших краевых дефектов крупных нервои. Аллотрансплантаты нервов, вероятно, найдут широкое применение и будущем, когти решиться проблема тканевой совместимости. Для пластики короких дефектов пальцевых нервов могут быть использованы трубки из рассасывающихся синтетических материалов, таких, как Dexon или Vicryl (S, Mackinnon, A. Dellon, 1990). Возможно удлинение отрезков поврежденного нерва, о чем свидетельствуют не только экспериментальные исследования, но и практические наблюдения. Так, нервы без ущерба для их функции удлиняются при оттеснении их медленно растущими опухолями. При выраженном рубцовом изменении тканей в области повреждения или протяженных диастазах между отрезками нерва ревакуляризация трансплантата, особенно центральной его части, будет крайне низкой. Это приведет к замещению шванновских клеток фибробластами, образованию рубца и невозможности регенерации нервных волокон через трансплантат. В таких случаях необходимо или помещать в область реконструкции хорошо кроснабжаемую ткань {чаше мышечный лоскут), или использовать кровоснабжаемые трансплантаты нервов. При этом трансплантаты берутся на сосудах, которые сшиваются с сосудами реципиентной области с использованием микрохирургической техники. В некоторых случаях, если поврежденный нерв расположен в той же анатомической области, что и донорский нерв, возможно перемещение последнего на сосудистой ножке. Отмечается, что скорость регенерации нерва через кровоснабжаемые трансплантаты выше, чем через некровоснабжаемые, поэтому для сокращения времени денервации дистально расположенных мышц целесообразно использовать для пластики дефектов нервов на уровне сплетений или в проксимальных отделах конечностей кровоснабжаемые трансплантаты (J. Terzis, 1987).

Способы и техника пластики нервов сходны с таковыми при шве нервов (рис. 16.4).

Невролиз

Как отмечалось выше, грубый рубцовый процесс снаружи или внутри нервного ствола даже при I—III степенях повреждения может существенно препятствовать восстановлению функции нерва. В этих случаях возникает необходимость в иссечении рубцов. Существуют два вида невролиза — наружный и внутренний. При выполнении наружного невролиза иссекаются рубцы, располагающиеся и сдавливающие нервный ствол извне, а при внутреннем невролизе от фиброзных тканей освобождаются пучки внутри нерва (К. А. Г- ригорович, 1981). При обоих видах невролиза необходимо использование операционной оптики и специального инструментария. При наружном невролизе можно пользоваться лупой с увличением в 3,5—4,0 крат. При выполнении внутреннего невролиза требуется рассечение эпиневрия и разделение нерва на группы пучков (А. Е. Белоусов, 1988). Здесь необходимо большое увеличение в стабильном операционном поле, что возможно только при использовании операционного микроскопа. Во время операции часто от наружного невролиза приходится переходить к внутреннему, а от него к краевой пластике нерва.