Для работы «мышечной помпы» голени и стопы ранние движения в суставах и пальцах ноги нужно начинать на 2—3 сутки после операции. К ним присоединяются изометрические упражнения, интенсивность и продолжительность которых увеличиваются. Чем быстрее начинается осевая физиологическая нагрузка на ногу, чем быстрее восстанавливается стереотип походки, тем меньше выраженность сосудистых расстройств. Упражнения должны перемежаться приданием возвышенного положения прооперированной ноге. Полная нагрузка на ногу возможна к 4— 8 неделям после остеосинтеза в зависимости от вида перелома.

Полная нагрузка — это момент преходящего ухудшения региональной гемодинамики. Здесь тоже необходимы назначение сосудистых препаратов, эластичное бинтование или ношение эластичного гольфа, наложение цинк-желатиновой повязки при больших отеках. При выполнении этих мероприятий уменьшение отека и других проявлений венозной недостаточности происходит пропорционально увеличению нагрузки на ногу, вплоть до полного исчезновения отека к 10—16 неделям после операции.

Удаление фиксаторов

Вопрос о нахождении титановых стержней в костной полости решается однозначно — они должны удаляться по сращении переломов.

При удалении стержней в оптимальные сроки технических трудностей не возникало. Полированные стержни необходимо удалять в 10—18 месяцев, неполированные — раньше — в 10—12 месяцев. При истмальных переломах фиксатор должен быть удален сразу же после надежного сращения — через 6—10 месяцев, так как интрамедуллярная костная мозоль в более поздние сроки затрудняет удаление стержня. Чем массивнее полированный фиксатор, тем легче удаление. Технические сложности при удалении встречаются при длительных сроках пребывания фиксаторов в кости, отсутствии насечек на проксимальном конце стержня, погружении его в костномозговую полость. Были две безуспешные попытки удаления стержней через три года после остеосинтеза (оба перелома истмальные). Один больной был повторно взят на операцию 6 месяцев спустя, и конструкция была удалена (на первой операции стержень был подтянут на 8 см и заклинился в зоне сросшегося истмального перелома, сузившего канал большеберцовой кости за счет развития интрамедуллярной мозоли).

В основной же массе операций при соблюдении оптимальных сроков удаление титанового стержня осложнений не вызывает. После разреза по старому послеоперационному рубцу (с иссечением его или без) выделяется конец стержня. В самый глубокий надпил на передней поверхности стержня ставится острие долота и сильными ударами молотка, направленными строго по оси фиксатора, он выбивается. Стержень из нелегированного титана при заклинивании можно извлекать из кости, постепенно скручивая выстоящую его часть. Рана зашивается, накладывается давящая повязка. Ходить можно начинать в день операции, а на амбулаторное лечение выписывать на 2—4 сутки. Нетрудоспособность после операции удаления конструкции составляет в среднем две недели.

Считаем, что лечение переломов голени закрытым интрамедуллярным остеосинтезом заканчивается не сращением перелома и даже не исчезновением сосудистых расстройств, а удалением внутрикостного фиксатора. При изучении отдаленных результатов лечения (в том числе через 5—8 лет после операции) нами не получено ни одной качественно нормальной реограммы у больных с неудаленными стержнями.

Примером успешного лечения переломов костей голени остеосинтезом стержнями прямоугольного сечения могут быть следующие клинические наблюдения (рис. ] 11.39.2, 11.39.3, 11.39.4).

Рис. 11.20.1.Этапы остеосинтеза высокого перелома большеберцовой кости двумя направленными титановыми стержнями:

1 — введение направленных стержней через место перелома в длинный отломок; 2 — сопоставление отломков; 3 — проведение стержней в центральный отломок

Рис. 11.20.2. Клиническое наблюдение остеосинтеза двумя направленными стержнями при высоком переломе большеберцовой кости

Рис. 11.21. Этапы остеосинтеза при низком переломе большеберцовой кости двумя стержнями ("встречный"): 1 — (А) направленный стержень, вводимый через место перелома, (В) прямой стержень, вводимый через бугристость; 2 — встречное проведение стержней через место перелома после репозиции отломков; 3 — стержни не перекрещиваются; 4 — стержни перекрещиваются

Рис. 11.20.1.

Рис. 11.20.2.

Рис. 11.21.

рс. 11.22.

Рис. 11.23.

Рис. 11.24. Поперечные сечения большеберцовой кости, изображенные в системе координат с иетмальной осью в центре: каждое по отдельности (1, 2, 3, 4, 5) и все вместе (6). Масштаб 1:1

Рис. 11.25. Схема поперечных сечений большеберцовой кости на уровне бугристости (1) и на уровне иетмальной части канала (2), спроецированных на плоскость перпендикулярно иетмальной оси (центр системы координат):

а — расстояние между бугристостью и иетмальной осью во фронтальной плоскости

Рис. 11.26. Необходимая длина стержня (р) — это расстояние от верхнего края бугристости большеберцовой кости (а) до вершины внутренней лодыжки (б)

Рис. 11.27. Моделирование проксимального конца стержня: 00 — истмальная ось;

МК — отрезок, параллельный контуру передней стенки канала в верхней части, соединяющий истмальную ось и место введения стержня, равный длине отогнутой кпереди части стержня; МКО — угол отгиба верхнего конца стержня кпереди

Рис. 11.28. Стержень прямоугольного поперечного сечения для остеосинтеза переломов правой большеберцовой кости: а — вид со стороны широких граней; б — вид со стороны узких граней

Рис. 11.29. Дистальный конец стержня:

а — вид со стороны широких граней; б — вид со стороны узких граней

Рис. 11.30. Поперечные сечения нижнего конца стержня (рис. 11.29): а — сечение А—А; б — сечение В—В; в — сечение С—С

Рис. 11.31. Место введения стержня в канал большеберцовой кости медиальнее бугристости на 10—12 мм под плато:

а — вид спереди; б — вид сверху

Рис. 11.32. Рентгенограммы больного Г., 56 лет. Диагноз — неосложненный поперечно-оскольчатый перелом верхней трети правой большеберцовой кости, двойной перелом малоберцовой кости:

а— до операции;

б— закрытый внутрикостный остеосинтез. Функция опоры и движения восстановлена через 10 недель с момента операции;

в — через 20 недель после остеосинтеза

Рис. 11.33. Клиническое наблюдение закрытого внутрикостного остеосинтеза поперечно-оскольчатого перелома средней трети большеберцовой кости:

а— до операции;

б— после остеосинтеза;

в — после удаления штифта

Рис. 11.31.

Рис. 11.32.

Рис. 11.33.

Рис. 11.34

Рис. 11.35.

Рис. 11.36.

Рис. 11.37. Коническая эксцентрическая заточка конца стержня:

1 — боковая проекция (фиксатор из нелегированного титана); 2 — прямая проекция

Рис. 11.38. Расположение руки ассистента при введении стержня в проксимальный отломок — прицеливание. Расположение защитного зеркала (А) во время операции

Рис. 11.39.1. Прием, используемый при сложной репозиции

Рис. 11.37.

Рис. 11.38.

Рис. 11.39.1.

Рис. 11.39.2.