полненные прозрачным содержимым. Они могут возникать и спустя несколько дней после отморожения. Ростковый слой эпидермиса не поврежден, поэтому наступает самостоятельная эпителизация (если, конечно, не присоединится нагноение раны).

Третья степень. Кожа поражается на всю толщину. Может быть поражена и подкожная клетчатка. Мертвая кожа и подкожная клетчатка непременно отторгаются через нагноение, живые ткани закрываются грануляциями. Возникшая рана эпителизируется с краев и рубцуется. Клинически третья степень после согревания проявляется отечностью кожи, багрово-фиолетовым цветом ее, отслойкой эпидермиса, эпидермальные пузыри заполнены мутной кровавой жидкостью, по снятии пузырей обнажается безжизненная серо-багрового цвета поверхность.

Четвертая степень отморожения. Омертвевают все ткани до костей. Неизбежный исходом отморожения четвертой степени являются гангрена и утрата дистальных сегментов конечностей — фаланг, пальцев, кистей, стоп. При отморожении 4 степени большое значение имеет направленность патологических изменений в магистральных артериях — длительный спазм их и присоединяющийся тромбоз с ишемией увеличивают зону необратимой ишемии.

В первые дни госпитализации больного очень трудно" судить о глубине поражения. В дореактивныи период дистальные отделы пораженной конечности мертвенно бледные, активные движения в пальцах отсутствуют, они и дистальные отделы кистей или стоп, как ледышки. После согревания (реактивный период) появляются отек пораженных участков, пузыри отторгнувшегося эпителия. При снятии эти[ пузырей может быть видна ярко-розовая («живая») поверхность подлежащих тканей. Хирург обнадеживается, что отморожение неглубокое (не 4 степени), а при следующей перевязке видит черную ткань, явно нежизнеспособную. Вот почему не надо спешить с обнадеживающими выводами для себя, больного и его родственников. Об истинной глубине поражения при отморожении можно судить лишь по прошествии нескольких дней. Постепенно наступает демаркация с отторжением мертвых тканей, которая позволяет судить об истинных размерах их разрушения. Большое значение имеет необратимость наступающих изменений в сосудах. От этого зависит, пойдет процесс по пути влажной или сухой гангрены. Влажная гангрена сопровождается отеком и венозным застоем, всегда опасна присоединяющейся инфекцией. Возникают флегмона, тендовагиниты, остеомиелит, артрит. Все это может закончиться тяжелой токсико-резорптивной лихорадкой, сепсисом, и тогда выполняется ампутация конечности в пределах явно жизнеспособных тканей.

Гораздо легче протекает процесс при сухой гангрене. В этих случаях омертвевшая часть (дистальный отдел пальца или весь палец или все пальцы и дистальный отдел стопы) подсыхает, мумифицируется и постепенно отторгается. Дойдя до кости, отторжение задерживается и продолжается затем месяцами. Процесс протекает при нормальной или субфебрильной температуре. В этих случаях удается сохранить большую часть конечности.

Судьба отмороженных участков конечностей определяется правильностью лечения в первые часы обращения пострадавшего за медицинской помощью. Вот почему

так велика роль фельдшера и хирурга районной больницы в лечении больных с отморожениями. Надо стремиться к тому, чтобы некрозы при отморожении были минимальными, протекали по сухому типу. Нельзя торопиться и с ампутациями при отморожениях. Экстренная ампутация допустима лишь при угрозе сепсиса.

Лечение отморожений

Фельдшеру ФАП и хирургу районной больницы надо четко знать, что согревание отмороженной конечности должно идти не снаружи внутрь (за счет внешнего тепла), а из-

нутри кнаружи за счет восстановления кровообращения в тканях. В этом плане правильной была бы госпитализация больного прямо с улицы (в дореактивный период) в специализированный стационар, где лечение было бы направлено сразу на устранение сосудистого спазма — отогревания изнутри.

Примером такого успешного лечения тяжелого отморожения и замерзания при доставке с улицы больного прямо в нашу клинику может быть следующее клиническое наблюдение.

8 марта 1981 года в воскресенье солдаты принесли на руках в нашу клинику мальчика 14 лет, которого нашли утром на льду реки Которосль. Он лежал в потухшем костре, измазанный золой и запутанный обгоревшей от автомобильной шины тонкой проволокой. Потом выяснилось, что вечером 7 марта он и его сверстники жгли костер на льду реки, выпивали. Опьяневшего товарища ребята оставили возле тлеющего костра. Очевидно, он, согреваясь, и попал в потухший костер.

Мальчик был без сознания. На нем было короткое осеннее хлопчатобумажное пальто, руки были без перчаток зажаты между бедер, на ногах были ботинки и простые носки. Под брюками было трико. Налицо было общее охлаждение — без сознания, пульс на дистальных отделах конечностей не определялся, на бедренных артериях едва ощутим, артериальное давление не определялось, тоны сердца глухие, число сердечных сокращений 36 в минуту, дыхание едва заметное, температура в прямой кишке 29,4 °С.

Стопы и кисти рук были мертвенно бледные, при постукивании звенели как ледышки, пассивные движения в пальцах, лучезапястных и голеностопных суставах были невозможны.

Мальчик сразу был помещен в реанимационный зал. Выполнены интубация трахеи и катетеризация центральной вены через веносекцию. Начаты управляемое дыхание и внутривенное введение теплых кровезамешающих растворов и сосудорасширяющих препаратов. На руки и стопы двумя вентиляторами подавали струи воздуха комнатной температуры. Через два часа, после того как появился пульс на лучевых артериях и артериальное давление поднялось до 90 мм рт.ст., мальчику под наркозом выполнена двухсторонняя поясничная симпатэктомия (хирурги В. В. Ключевский и Д. А. Виноградов). Послеоперационный период без осложнений. На пальцах ног были поверхностные сухие некрозы без потери тканей, на руках — сухая гангрена концевых фаланг всех пальцев. Выполнена этапная некрэктомия концевых фаланг.

Это наблюдение иллюстрирует успех лечения тяжелого общего замерзания и отморожения рук и ног при правильном согревании больного и отмороженных конечностей.

К сожалению, так бывает не часто. Нам удалось спасти ноги лишь двум подобным больным, когда они сразу с улицы были доставлены в клинику.

Как же быть фельдшеру и районному хирургу с подобными больными? Во-первых, население всего участка обслуживания фельдшерско-акушерским пун-

ктом должно знать, как оказывать первую помощь при отморожениях. Оно должно знать, что оттирание замороженных участков снегом, шерстяной рукавицей недопустимо, поскольку мелкие ранки, возникающие при этом, способствуют микробному загрязнению отмороженных тканей. Надо создать венозный застой в отмороженных участках. Так делают охотники и оленеводы — при отморожении носа, щек, ушей они наклоняют голову к груди, пытаясь сделать выдох при закрытой голосовой щели, создают венозный застой в голове.

Из опыта Великой Отечественной войны известно, что летчиков, возвращавшихся из полета в легких самолетах с открытыми кабинами и получивших отморожения лица, товарищи ставили вниз головой на несколько минут. Лицо становилось багровым, но никаких следов отморожения не оставалось. Это не значит, что пострадавшего с отморожениями ушей и щек надо ставить на голову, но подчеркивает значимость реактивной гиперемии в предупреждении некроза при отморожении.

Реактивную гиперемию на конечности легко сделать, наложив венозный жгут на проксимальный сегмент ее на 20—25 минут. Это можно сделать манжеткой аппарата для измерения артериального давления. Давление в манжетке должно быть на 20—30 мм рт.ст. меньше максимального артериального давления. Можно просто наложить венозный жгут из любого подручного предмета (например, пояс, ремень, галстук и т. п.).

Население должно знать, что согревать отмороженные конечности недопустимо. Надо снять обувь или рукавицы (разрезать!) и обернуть отмороженные руки и ноги от кончиков пальцев выше локтевого или коленного сустава толстым слоем ваты или чем-то подобным, укрепив это бинтами. То есть надо создать вокруг отмороженных участков термоизолятор, не позволяющий отогреваться им от окружающей температуры помещения, куда доставлен пострадавший. Его следует напоить горячим чаем, дать выпить 300—400 мл водки (не 50—100 мл, а максимально переносимую дозу!). Если помощь оказы-вает фельдшер, то дополнительно к горячему чаю и водке надо дать выпить две таблетки ношпы, внутривенно ввести 1 мл 2% раствора промедола. Пострадавшего необходимо срочно доставить в хирургическое отделение больницы, как если бы это был больной с

поврежденной артерией и жгутом. При возможности связаться с санавиацией или отделе-

нием термических поражений областного центра фельдшер должен вызвать на себя санитарную авиацию и отправить больного сразу в отделение термических поражений.

В районную больницу больные госпитализируются уже в конце дореактивного периода или в начале реактивного. Пострадавшего надо раздеть, обернуть пораженные участки конечностей ватой и бинтами, положить в перевязочную или палату интенсивной терапии. Тут же начинается внутривенная инфузионная терапия теплым физиологическим раствором, раствором 5% глюкозы, реополиглюкином, вводятся препараты, улучшающие реологию крови и периферическое кровообращение. Очень полезно внутривенное вливание смеси 0,25% новокаина с полиглюкином в равных объемах. В артерию отмороженной конечности следует пункционно ввести 20 мл 1% раствора новокаина и 1 мл 1% промедола. Внутримышечно следует начать введение 5000 Ед гепарина 6 раз в сутки.

После согревания больного, стабилизации гемодинамики и отогревания изнутри отмороженных тканей при отморожении первой степени кожа обрабатывается спиртом и накладывается повязка с толстым слоем ваты.

При отморожении второй степени — осторожно протереть спиртом пораженные участки и пузыри, наложить повязки с мазью Вишневского или любой другой нейтральной мазью. Обязательно необходимо ввести противостолбнячную сыворотку или .анатоксин, начать введение антибиотиков. На конечностях выполняется футлярная новокаиновая блокада, околопочечная блокада.

При третьей и четвертой степенях отморожения выполняется туалет спиртом и накладывается спиртовая повязка, выполняются новокаиновые блокады на конечностях, повторно внутриартериально вводится новокаин с промедолом (это повторяется 4—5 дней дважды в день утром и вечером).

При госпитализации пострадавшего с предполагаемым глубоким отморожением прямо с улицы (дореактивнй период) он укладывается в экстренной операционной или в реанимационном зале. После обработки спиртом на отмороженные конечности накладывается ватная термоизолирующая повязка, в артерию вводится промедол с новокаином, выполняются футлярная новокаиновая блокада и реактивная гиперемия по Виру. Одновременно проводится инфузионная терапия для снятия спазма артерий и улучшения периферического кровообращения. Сразу следует поставить в известность о госпитализации такого больного ведущего специалиста отделения термических повреждений. Если есть возможность (опытный хирург районной больницы, хирург санитарной авиации), то при предполагаемых глубоких отморожениях ног следует сделать двухстороннюю поясничную симпатэктомию.

Дальнейшее лечение отморожения

Отморожения первой и второй степеней лечатся в хирургическом отделении районной больницы — обработка при перевязках отмороженных участков спиртом, сухие асептические повязки, электросветовые ванны, облучение ультрафиолетовыми лучами. При отморожениях второй степени во время перевязок удаляется отслоившийся эпителий, накладываются повязки с антисептическими мазями, физиолечение дополняется УВЧ-терапией.

При отморожениях 3—4 степени туалет пораженной поверхности, вскрытие пузырей дополняется первичной хирургической обработкой, включающей в себя разрезы (некротомия) и иссечение омертвевших тканей (некрэктомия). Некрэктомия производится во время очередных перевязок в пределах наметившегося струпа.

После очищения ран и образования грануляционной ткани раны поэтапно закрываются расщепленными кожными трансплантатами. При ограниченных отморожениях 3 степени лечение преимущественно консервативное.

При отморожениях 4 степени необходимо произвести некрэктомию, т.е. удаление омертвевших тканей на 1 см дистальнее от границы живых тканей (обычно путем вычленения).

При влажной гангрене вначале делают глубокие продольные разрезы (некротомию), которые способствуют высушиванию тканей и образованию плотного струпа, защищающего ткани от распространения инфекции. Некротомия позволяет за 1—2 недели перевести влажную гангрену в сухую. После этого выполняют некрэктомию или ампутацию конечности.

При лечении отморожений обязательно осуществляются иммобилизация конечности гипсовой лонгетой, лечение антибиотиками, новокаиновые блокады, применяются препараты, улучшающие реологию крови. Они улучшают процессы регенерации тканей в период отторжения омертвевших участков. После ликвидации воспалительных явлений производится ампутация с наложением швов на культю.

Первичная ампутация при отморожениях противопоказана.

Экстренная ампутация производится только при наличии тяжелых инфекционных осложнений (анаэробная инфекция). Больные с ограниченными глубокими отморожениями (3-4 степень) лечатся в районной больнице. При обширных глубоких отморожениях пострадавший эвакуируется в специализированный областной центр термических поражений.

Замерзание

Длительное действие низкой температуры на весь организм человека, особенно человека старого, истощенного, голодного, утомленного или находящегося в состоянии опьянения, вызывает замерзание. Первые признаки замерзания — чувство озноба, вялость, сонливость, мышечная дрожь. Усиление движений (мышечные сокращения) является источником тепла и может помочь человеку некоторое время сопротивляться этому состоянию. Как только запас энергии у замерзающего истекает, им овладевает непреодолимое желание спать. Человек засыпает. Потом наступает полная утрата сознания.

Три стадии замерзания.

Адинамическая стадия — сознание сохранено, больной сонлив, жалуется на головокружение, головную боль, слабость, усталость. Речь медленная, тихая, но внятная. Температура тела 30—32°.

Огупорозная стадия — характеризуется резкой сонливостью, угнетением сознания, нарушением речи, бессмысленным взглядом, нарушением мимики. Дыхание редкое, но нарушений ритма нет. Температура тела 29—32°.