шие объемы раствора анестетика (3—5 мл) и медленно. Остальное количество раствора инъецировать параневрально.

3. Избегать внутрисосудистых инъекций, для чего по ходу блокады надо проводить аспирационную пробу — потягивание поршня в обратном направлении сопровождается появлением крови в шприце.

4.С целью нивелировать особенности индивидуальной топографии нерва и «гарантированно», обеспечить анестезию, кончик иглы во время блокады перемещается перпендикулярно ходу нерва. Раствор анестетика вводят веерообразно.

5.Концентрацию адреналина в растворе анестетика 1:200000 считать оптимальной. Адреналин к раствору анестетика добавлять непосредственно перед выполнением блокады.

6.Строго соблюдать концентрации, максимально допустимые дозы препаратов для анестезии.

7.Иглы для проводниковой анестезии должны быть острыми и заточенными под углом 15—60°.

8.Место введения иглы через кожу желательно анестезировать внутрикожным введением анальгина.

Техника проводниковой анестезии в области лучезапястного сустава

Больной лежит на столе, кисть и предплечье обрабатываются антисептиком, как для операции. На передней поверхности предплечья на уровне проксимальной поперечной складки лучезапястного сустава вводится анестетик к локтевому и срединному нерву. Место вкола иглы для блокады срединного нерва определяется пересечением проксимальной складки запястья с ульнарным краем сухожилия лучевого сгибателя кисти. На глубине 0,6—0,7 см под собственную фасцию вводится 5 мл раствора анестетика.

Точка вкола иглы для блокады локтевого нерва находится при пересечении проксимальной складки запястья с радиальным краем сухожилия локтевого сгибателя кисти, иглу направляют под собственную фасцию и под сухожилие, куда веерообразно вводят 4—5 мл раствора анестетика. С целью блокады тыльной ветви нерва 2 мл раствора инъецируют в подкожную клетчатку в область передней поверхности головки локтевой кости, для чего иглу приходится вводить глубже примерно на 1 см.

Лучевой нерв анестезируют в лучевой ложбинке («табакерке») на уровне проксимальной складки запястья путем подкожной (над собственной фасцией!) инфильтрации 5-7 мл раствора анестетика между сухожилиями. Протяженность инфильтрационной «браслетки» 3—3,3 см от сухожилия короткого разгибателя и длинного абдуктора большого пальца, с одной стороны, до длинного разгибателя большого пальца — с другой.

Надключичная блокада плечевого сплетения

Положение больного на спине. Под голову и лопатки подкладывается подушка, моделированная соответственно шейному лордозу. Голова чуть запрокинута и отведена в противоположную сторону. Цель такой укладки — максимальное расслабление мускулатуры шеи для прощупывания 1-го ребра и подключичной артерии. Латерально и в непосредственной близости от нее на I см выше края ключицы вводится игла в направлении 1 ребра (А. Ю. Пащук, 1977). Признаком правильного введения иглы служит ее

колебания синхронно пульсу. При проколе фасциального влагалища сплетения (ощущение провала иглы, щелчка) дальнейшее перемещение иглы должно быть весьма осторожным. При получении парастезии — непременного условия успеха проводникового обезболивания проводят инъекции 20 мл раствора анестетика.

В случае неполучения парастезии иглу подтягивают, затем вводят на 1—2 мм латерально и кзади от первоначального вкола по проекции первого ребра. Раствор анестетика инъецируют только по получении парастезии. Целесообразно введение всего количества анестетика в параневральное пространство из двух точек.

При низком АД, когда не удается прощупать пульсацию подключичной артерии, место для вкола иглы выбирается на 1,5 см латерально от бокового края грудиноключичнососковой мышцы.

Точка вкола игла на шее может быть определена еще одним приемом. Проводится биссектриса угла, образованного ключицей и наружным краем кивательной мышцы, из середины ключицы восстанавливается перпендикуляр. Его пересечение с биссектрисой угла и будет искомой точкой введения иглы для анестезии плечевого сплетения. Игла вводится снаружи кнутри под углом 45° к фронтальной (наружной — больной лежит) плоскости до упора ее в поперечный отросток шейного позвонка. Кончик отводится от него назад на 2—3 мм. Вводится 50—60 мл 1% раствора лидокаина или 50—60 мл 1% раствора новокаина. При правильном введении препарата больной должен ощущать парастезию по внутренней поверхности плеча и предплечья.

Мы рекомендуем именно этот прием анестезии плечевого сплетения, так как при его выполнении почти исключается возможность повреждения купола плевры и крупных сосудов.

Подмышечная блокада плечевого сплетения

Положение больного на спине с отведенной в плечевом суставе под прямым углом и ротированной кнаружи конечностью. На уровне прикрепления к плечевой кости большой грудной мышцы и широкой мышцы спины накладывается жгут из резиноюй трубочки. Точка вкола иглы определяется в подмышечной впадине по месту пульсации подмышечной артерии непосредственно над головкой плечевой кости. Игла вводится перпендикулярно оси плечевой кости. Признаком прокола иглой фасциального влагалища служат щелчок и проваливание иглы. Необходимо стремиться получить парастезию. Иглой манипулируют из одного кожного прокола. Анестезирующий раствор объемом не менее 40 мл следует размещать спереди от подмышечной артерии и сзади. Жгут снимается через 3—5 минут после введения анестезирующего раствора.

Проводниковое обезболивание пальцев

Это наиболее распространенный вид проводниковой анестезии, техника которой широко известна.

У основания пальца дистальнее наложенного жгута с тыльной его стороны вводят иглу, надетую на 5-миллилитровый шприц (наложение жгута необязательно, если к раствору добавлен адреналин). Введением раствора обезболиваются кожа и подкожная клетчатка. Затем, проводя иглу поочередно по латеральной стороне основной фаланги пальца, перпендикулярно его поверхности, вводят раствор в клетчатку и анестезируют проходящие в этом месте пальцевые нервы. Используют 5—8 мл 1% раствора новокаина.

В настоящее время применяют модификацию метода, когда 5 мл 1% раствора вводят в межпальцевые промежутки.

При выполнении проводниковой анестезии пальца допускается ряд ошибок, а именно, упускается из виду, что:

1) палец иннервируется 4 нервами, 2 из которых идут по волярнобоковым поверхностям и 2 — по тыльнобоковым;

2)тактильно-болевая иннервация волярных участков кожи пальцев и кисти представлена насыщеннее, чем тыльных;

3)имбибиция тканей раствором анестетика тем болезненней, чем она ближе расположена к очагу воспаления;

4)ацидоз воспаленных тканей понижает эффективность анестезирующего препарата;

5)длительный вазоконстрикторный или гидравлический турникет чреват опасностью некроза пальцев.

Блокада седалищного нерва

Больной лежит на здоровом боку. Анестезируемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах по углом 45—60°. От верхушки большого вертела проводится линия в направлении задней нижней ости подвздошной кости, из середины которой в каудальном направлении восстанавливается перпендикуляр длиной в А—5 см. Иглу вкалывают перпендикулярно фронтальной плоскости больного до получения парастезии или соприкосновения с костью. При надобности иглу подтягивают и вводят приблизительно на 0,5 см латерально или медиально от первоначального вкола. Получение парастезии обязательно. Вводят 20—25 мл раствора анестетика.

Техника блокады не изменяется, если больной лежит на животе.

Положение больного на спине. Ногу, если возможно, слегка сгибают в тазобедренном суставе, подкладывая валик под коленный сустав. Определяют задний край дистального отдела большого вертела. В этом месте длинную иглу проводят во фронтальной плоскости на глубину 7—10 см до соприкосновения с наружной поверхностью седалищного бугра. Иглу подтягивают на 0,5—1 см и вводят 20—25 мл раствора анестетика.

Блокада бедренного нерва. Больной лежит на спине. Пальпируют бедренную артерию. Латерально, в непосредственной близости от нее на расстоянии 1,5—2 см от паховой связки вводят иглу перпендикулярно фронтальной плоскости. После прокола поверхностной фасции бедра иглу продвигают внутрь до прохождения подвздошногребешковой" фасции. Раствор анестетика (10 мл) вводят веерообразно, латерально от артерии, преимущественно под подвздошногребешковую фасцию.

Блокада наружного нерва бедра. Место вкола иглы определяют под пупартовой связкой, отступя на 1,5 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости. 5 мл раствора анестетика инфильтруют подкожную клетчатку параллельно связке на участке 3,5—4 см, 3—5 мл раствора анестетика вводят субфасциально.

Блокада запирательного нерва. Точка вкола располагается на 1,5 см ниже пупартовой связки по линии, расположенной на 3 см кнутри от бедренной артерии и на 3 см кнаружи от лонного бугорка. Иглу вводят под углом 60° к фронтальной плоскости до контакта с костью. Затем ее несколько подтягивают и направляют вглубь под углом 90" к фронтальной плоскости. Определив кончиком иглы верхний край запирательного отверстия, ее дополнительно продвигают вглубь на 1,0—1,5 см. При получении парастезии вводят 15—20 мл раствора анестетика. Если парастезию получить не удается, то

кончик иглы после предварительного подтягивания перемещается на 0,5 см кнутри или латерально от места первоначального вкола.

Проводниковая анестезия в области подколенной ямки

Больной лежит на животе. Голень поднята строго вверх. Пальпируются ограничивающие верхний угол подколенной ямки сухожилия двуглавой и полуперепончатой мышц бедра. Место вкола иглы определяют, на 1—1,5 см отступя от этого угла. Иглу направляют строго вертикального на глубину в 1—2 см после прокола фасции. Стремятся получить парастезию (иррадиация в области пятки или подошвенной поверхности стопы). При надобности иглу подтягивают и вкол повторяют, в веерообразном направлении поперечно ходу нерва инъецируют 5—8 мл раствора. После блокады большеберцового нерва анестезируют общий малоберцовый нерв, для чего иглу после частичного извлечения направляют под углом, открытым кнутри в 30—45° от фронтальной плоскости. У края сухожилия двуглавой мышцы бедра на глубине 1 см от подколенной фасции обнаруживают нерв, о чем свидетельствует парастезия в области тыла стопы пятого пальца. На блокаду расходуется 5—8 мл раствора анестетика.

При показаниях из первоначального вкола путем подкожной инфильтрации длиной 5 см в поперечном направлении анестезируются конечные ветви заднего кожного нерва бедра.

Подкожный нерв голени (Н. Saphenus) анестезируется путем поперечной подкожной подфасциальной инфильтрации от заднего края медиального мыщелка бедра к середине надколенника. На эту блокаду расходуется 10 мл раствора. В целом на проводниковую анестезию на уровне подколенной ямки расходуется 30—40 мл раствора.

Проводниковая анестезия в нижней трети голени

Для блокады подкожно расположенных нервов на расстоянии 10—12 см выше верхушки внутренней лодыжки делается поперечная инфильтрация клетчатки (так называемый «браслет»). У места пересечения его с внутренним краем Ахиллова сухожилия иглу вкалывают на глубину 3—4 см в направлении малоберцовой кости и инъецируют 5—7 мл раствора анестетика, им блокируют большеберцовый нерв. Место вкола иглы для блокады глубокой ветви малоберцового нерва определяется в точке пересечения «браслета» с наружным краем сухожилия передней большеберцовой мышцы. Иглу проводят перпендикулярно оси голени в направлении межкостной мембраны. Инъецируют 5—7 мл раствора анестетика. Всего на блокаду в нижней трети голени расходуется 30—40 мл раствора.

Выбор обезболивания на нижней конечности

При определении блокируемых нервов для выполнения оперативного вмешательства на нижней конечности учитывают:

1. Зоны кожной иннервации (бедренный нерв несет чувствительность от передней поверхности бедра, передне-внутренней поверхности голени и тыла стопы; седалищный нерв — от тыла и боковой поверхности голени, подошвенной поверхности стопы и ее наружного края, а одновременно блокируемый с ним задний кожный нерв бедра — от задней поверхности бедра и задней поверхности верхней трети голени; запирательный