82. Гастрэктомия, резекция по Ру

Гастрэктомия — полное удаление желудка с наложением пищеводно-кишечного соустья по типу конец в бок. Все короткие сосуды пересечены и легированы. Рассекается и перевязывается желудочно-диафрагмальная связка, рассекается брюшина в пищеводно-диафрагмальном пространстве, мобилизуется правый край пищевода. Оба блуждающих пересекаются, пересекается пищевод в месте, где он не поражен опухолью. Тотальная радикальная гастрэктомия с резекцией хвоста или тела и хвоста поджелудочной железы, спленэктомией показана в случаях, когда рак желудка поражает хвост или хвост и тело поджелудочной железы. Удаляют желудок. Удаление 7 гр лимфоузлов(см 81 вопрос). Ру гастроэнтеростомия модификация резекции желудка по способу Бильрот-II, при которой производят поперечное рассечение тощей кишки, ее отводящий конец вшивают в заднюю стенку культи желудка и образуют анастомоз «конец в бок» между приводящей и отводящей петлями кишки.

83. Принципы и техника наложения киш шва

Четыре задачи решаемые кишечным швом: прочность, гемостаз, асептичность, герметичность. В классическом кишечном шве 2 ряда: 1-й ряд сквозные швы, для него используют рассасывающие материалы(викрил), 2 ряд серо-серозные швы, испол для него нерассасыв материалы(капрон). Четыре слоя кишечной стенки: слизистая, подслизистая, мышечная, серозная оболочки. Хир деление: слизисто-подслизистый, серозно-мышечный слои. Анатом деление: слизистая, мышечно-подслизистая, серозные слои. Самый крепкий слой кишки- мышечно-подслизисный. Классический серо-серозный шов- шов Ломбера(отступ от края 1мм, стежок 5мм). Двухрядный шов- шов Черни. Через все слои- шов Жобера, без захвата слизистой- шов Пирогова. Обвивной или скорняжный шов- шов Микулича, узелками во внутрь –шов Тупе.

85. Резекция тонкой кишки. Анастомоз по типу конец в конец и бок в бок.

Резекция тонкой кишки включает мобилизацию кишки(пересечение брыжейки тонкой кишки с перевязкой сосудов), пересечение кишки и наложение анастомоза.При ранее тонкой кишки мобилизуют вдоль кишки. После наложения кишечных жомов тонкую кишку пересекают в расходящемся направлении отбрыжеечного края. При злокач опухоли тонкой кишки выполняют клиновидную мобилизацию, включ лимфодиссекцию. Межкишечный анастомоз накладывают по типу конец в конец или конец в бок. Наиболее надежным явл –бок в бок отдельными швами. Межкишечный анастомоз у детей-бок в бок. Наиболее надежный способ наложения межкишечного анастомоза с помощью сшивающих аппаратов, танталовые скрепки окисляются и выводятся из организма. При ранении можно выполнить резекцию тонкой кишки в три четверти- резекция с оставлением брыжеечного края кишки. Мезентериальный тромбоз заключается в нарушении кровоснабжения части тонкой кишки из-за прекращения кровотока в бассейне верхн брыжеечной арт. Клиника лейкоцитоз более 15000 при отсутствии лихорадки. Тактика: диагностическая лапароскопия, лапаротомия, резекция тонкой кишки. На след день после резекции выполняют релапаротомию.

86. Тонкая кишка

Тонкая кишка, начинается у пилорического отдела желудка и заканчивается при переходе в толстую кишку.В тонкой кишке различают три отдела: подвздошную кишку..двенадцатиперс тную кишку,тощую кишку, Первый отдел большей частью располагается забрюшинно, второй и третий — полностью покрыты брюшиной и посредством брыжейки прикреплены к задней брюшной стенке. Поэтому второй и третий отделы объединяют названием — брыжеечный отдел кишки. Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжеечной артерией ,отходящей от аорты. От левой, выпуклой стороны артерии отходят 12—16—20 тонкокишечных артерий широко анастомозирую щих между собой и образующих аркады, расположенные в 4—5 рядов. От последнего ряда аркад к стенке кишки отходят прямые сосуды . Лимфоотток от тонкой кишки осуществляется через лимфатические сосуды, проходящие в радиальном направлении в брыжейке к ее корню, прерываясь по пути многочисленными лимфатическими брыжеечными узлами .Различают периферические лимфатические узлы и средние брыжеечные . Два брыжеечных синуса образуются по обеим сторонам брыжейки тонкой кишки. Правый брыжеечный синус, ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа — восходящей ободочной кишкой, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Спереди правый брыжеечный синус нередко прикрыт большим сальником Синус обычно заполнен петлями тонкой кишки. правый брыжеечный синус изолирован от малого таза. Правый брыжеечный синус связан только с левым брыжеечным синусом.Образующиеся в правом синусе скопления патологических жидкостей сначала ограничиваются пределами этого синуса. При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким оказывается правый верхний угол синуса. Здесь может скапливаться экссудат при воспалительных процессах в брюшной полости. Левый брыжеечный синус располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева — нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа — брыжейка тонкой кишки. Задней стенкой, как и справа, является париетальная брюшина. Левый брыжеечный синус больше правого. Левый брыжеечный синус также заполнен петлями тонкой кишки и прикрыт поперечной ободочной кишкой и большим сальником. Левый брыжеечный синус в отличие от правого широко сообщается с полостью малого таза.